consentement préservation par vitrification embryonnaire

CENTRE D’AMP : ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
HÔPITAL FEMME MERE ENFANT – CHR MERCY
1 Allée du château – 57085 METZ CEDEX 3
Inductions de l’ovulation – Inséminations intra-conjugales
Fécondations in vitro – Micromanipulations (ICSI)
Prélèvements épididymaires et testiculaires – Cryoconservation
N° Finess : 570026682
Tél : [phone]
Fax : [phone]
Tél laboratoire : 03 87 34 51 94
CONSENTEMENT ECLAIRE en vue de préservation de la fertilité par VITRIFICATION D’EMBRYONS
Nous soussignés :
Madame : née née le
et Monsieur : né le
Acceptons le principe d’une fécondation in vitro avec congélation de nos embryons en vue de préserver notre fertilité
ultérieure.
Ce traitement comporte plusieurs étapes :
- une stimulation hormonale des ovaires
- une surveillance par échographie + prise de sang
- un prélèvement ovocytaire par ponction par voie vaginale.
- La présence du conjoint est indispensable le jour de la ponction. Nous nous engageons à planifier notre activité
professionnelle pour être présents tous les deux ce jour-là. Le sperme du conjoint est recueilli au laboratoire d’AMP le jour
de la ponction et est préparé dans le but de sélectionner les spermatozoïdes mobiles.
-.Les spermatozoïdes préparés sont mis en contact avec les ovocytes et le tout est incubé dans un milieu de culture à
37°C.
Le laboratoire vous communiquera le nombre définitif d'embryons congelés au 6éme jour de culture.
Nous sommes conscients que la FIV est un traitement pouvant comporter certains risques. En particulier ceux liés au
traitement hormonal des ovaires (arrêt de stimulation en cas de réponse ovarienne inadaptée, hyperstimulation, douleurs
abdominales, ballonnements, gêne respiratoire, kystes ovariens) et ceux liés au prélèvement ovocytaire (complication
infectieuse ou hémorragique).
Au cas où la qualité du sperme le jour de la ponction ovocytaire n’est pas compatible avec la réalisation d’une FIV
Classique, nous acceptons le principe d’une microinjection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte (méthode ICSI).
Les embryons seront décongelés ultérieurement en vue de l'obtention d'une grossesse.
Tous les embryons ne résistent pas au processus congélation-décongélation (85% de survie), il est donc possible qu'aucun embryon ne
résiste et que le transfert se trouve annulé.
Le taux de grossesse après transfert d'embryon congelé est de 40 % environ.
La restitution de nos embryons n'est pas un dû (si celle-ci n'est pas en accord avec la loi de bioéthique ou notre état de santé).
La conservation de mes embryons est renouvelable tous les ans par courrier et, par conséquent, je me dois de signaler au
centre d’AMP tout changement d’adresse.
Remarque : la vitrification embryonnaire est un acte hors nomenclature et sera facturée 100 € non remboursés
Remarque : la psychologue du centre est à votre disposition si vous souhaitez, dans un délai bref ou plus lointain.
Lu et accepté,
Fait à ………………………………………. Le …………………………………