Vascularisation artérielle du renflement médullaire lombaire
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation artérielle du renflement médullaire lombaire Par Barré Chloé LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS A monsieur le docteur Antoine Hamel Pour m’avoir proposé un sujet passionnant. Pour m’avoir guidée par vos précieux conseils. Pour votre écoute, votre disponibilité et votre aide. A messieurs nos professeurs d’anatomie Pour nous avoir transmis votre savoir et partager l’amour de cette discipline. A messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin Pour votre aide généreuse, votre patience, votre humour et vos conseils. Sommaire 1 2 3 4 5 6 7 Introduction ........................................................................................................................ 4 Rappels ............................................................................................................................... 5 2.1 Historique ................................................................................................................... 5 2.2 Organogenèse de la vascularisation ........................................................................... 5 2.3 Vascularisation artérielle de la moelle ....................................................................... 6 Chapitre n° 2: Matériel et méthodes................................................................................. 10 3.1 Dissections ............................................................................................................... 10 3.1.1 Matériel ............................................................................................................ 10 3.1.1.1 Sujet.............................................................................................................. 10 3.1.1.2 Instruments ................................................................................................... 10 3.1.2 Méthodes .......................................................................................................... 10 3.1.2.1 Sujet n°1 abord dorsal .................................................................................. 10 3.2 Diaphanisation.......................................................................................................... 11 3.2.1 Matériel ............................................................................................................ 11 3.2.2 Méthode............................................................................................................ 11 Chapitre 3 : Résultats dissections..................................................................................... 13 4.1 Pièce formolée non injectée ..................................................................................... 13 4.2 Pièce fraîche injectée................................................................................................ 16 4.3 Diaphanisation.......................................................................................................... 16 Chapitre 4 : Discussion .................................................................................................... 24 5.1 Vascularisation par l’axe spinal antérieur ................................................................ 24 5.2 Des réseaux anastomotiques inter-lombaires ........................................................... 24 Applications cliniques ...................................................................................................... 24 Conclusion........................................................................................................................ 26 1 Introduction La moelle s’étend dans le canal rachidien du trou occipital jusqu’à la 2ème vertèbre lombaire le plus souvent. En général le renflement lombaire s’étend sur 10cm, de la 10ème vertèbre thoracique (Th10) à la 1ère lombaire (L1). Il correspond aux métamères lombaires et aux 3 premiers sacrés. Il donne naissance aux plexus lombaire et sacré et permet donc l’innervation sensitive et motrice des membres inférieurs. Les myélopathies d’origine vasculaire ont amené les cliniciens du siècle dernier à s’interroger sur la vascularisation de la moelle spinale. Au début du XXème siècle les études se limitaient aux dissections anatomiques et Alexis Carel, en 1910 est le premier à décrire des cas de paraplégies après intervention sur l’Aorte. Aujourd’hui le problème de l’ischémie médullaire, en particulier sa prévention dans le cadre de la chirurgie aortique reste la préoccupation des cliniciens. En effet cette complication, qui peut entraîner la paraplégie, demeure l’une des plus graves de cette chirurgie. La vascularisation du renflement lombaire est pauvre et essentiellement assurée par l’artère du renflement lombaire (ARL) ou artère d’Adamkiewiecz. L’origine de cette artère étant variable, le risque de la léser durant une intervention est important, pourtant la paraplégie consécutive à sa lésion n’est en aucun cas systématique. Des réseaux anastomotiques prennent ils le relais pour vasculariser la partie caudale de la moelle en cas d’ischémie ? Par l’étude anatomique de l’origine, du trajet et de la terminaison des voies de suppléance possibles nous nous proposons de démontrer l’existence d’anastomoses providentielles en cas de pathologie. 2 Rappels 2.1 Historique Au début du XXème siècle, les études sur la moelle se limitaient aux dissections anatomiques. L’utilisation de l’angiographie médullaire sélective en 1966 par Di Chiro et Doppmann aux USA et par Djindjian, Houdart et Hurth en France fut déterminante pour la compréhension de la vascularisation, de la physiologie de la circulation médullaire et de la physiopathologie de certains types d’ischémie médullaire. Ces travaux furent complétés grâce à l’expérimentation animale, aux expériences d’ischémies médullaires contrôlées et au développement des méthodes d’injection de produits radio-opaques et de marqueurs neurotropes fluorescents. 2.2 Organogenèse de la vascularisation Pendant les 3 premières semaines de la vie embryonnaire, la vascularisation de la moelle est métamérique, apportée par des artères intersegmentaires. Leur nombre s’accroît en même temps qu’apparaissent les somites. On dénombre au maximum 31 paires d’artères radiculomédullaires à la fin du 2ème mois qui suivent les racines nerveuses à chaque étage. Ces artères donnent des branches ascendantes et descendantes qui se joignent pour former 2 axes de vascularisation antéro-latéraux. Ces 2 troncs rudimentaires ne couvrent que les faces latérales sous les ganglions spinaux ménageant ainsi une brèche avasculaire médiane. Ces 2 axes vont par la suite fusionner au 2ème mois embryonnaire et ainsi former l’artère spinale antérieure. (figure 1) A ce stade le système artériel spinal postérieur n’est pas encore apparu, la partie postérieure de la moelle est donc très peu vascularisée. Aorte Canal médullaire Artère spinale antérieure 2 axes antéro-latéraux Figure 1 : formation de l’artère spinale antérieure 2.3 Vascularisation artérielle de la moelle La moelle est cylindroïde, légèrement aplatie d’avant en arrière, elle présente 2 courbures, l’une cervicale concave en arrière, l’autre dorsale concave en avant, elle épouse ainsi la forme de la colonne vertébrale. Elle mesure environ 45cm pour un diamètre transversal de 10 à 12mm et de 8mm en antéropostérieur. Figure 2 : les segments de la moelle et l’origine des plexus Si la vascularisation artérielle des enveloppes osseuses et musculaires de la moelle est riche puisqu’elle provient de multiples artères métamériques, il en est différemment pour les voies d’apport artérielles de la moelle qui sont assez précaires (artères grêles et peu nombreuses, nous marchons sur des cheveux): en effet, l’ensemble du cordon médullaire n’est alimenté que par 6 ou 8 artères radiculo-médullaires antérieures (destinées à 1 axe spinal antérieur) et une vingtaine d’artères radiculo-médullaires postérieures (destinées aux axes spinaux postérolatéraux). Figure 3 : vue de ¾ antéro-gauche de la moelle spinale L’axe artériel antérieur formé par l’artère spinale ventrale est discontinu. On distingue globalement 3 territoires superposés qui ne se chevauchent pas en général (figure 4) : • un territoire supérieur ou cervico-thoracique : la moelle cervicale haute (de C1 à C4) n’est vascularisée que par l’artère spinale antérieure, il n’y a pas d’artères radiculomédullaires. Le renflement cervical (C5-T1) est vascularisé par 3 ou 4 (rarement plus) artères radiculo-médullaires antérieures qui alternent de côté le plus souvent. Deux de ces artères sont issues des artères vertébrales et les autres sont des branches des artères cervicales profondes, cervicales ascendantes ou du tronc cervico-intercostal (branches de l’artère subclavière). Il existe d’importantes anastomoses entre toutes ces artères, ce qui assure de bonnes voies de suppléance à l’étage cervical. L’une de ces artères radiculo-médullaires aborde la moelle avec la racine C8 ou T1, elle manque rarement et est souvent la plus volumineuse. Lazorthes l’a nommée l’artère du renflement cervical par analogie avec l’artère du renflement lombaire. • un territoire intermédiaire ou thoracique moyen (T2-T9) : il se caractérise par la pauvreté de sa vascularisation. Il n’existe qu’une seule artère radiculo-médullaire dans 60% des cas et 2 dans 40% (Lhermitte et Corbin (9)). Elle se situe au niveau T4 ou T5, parfois T6 et est issue de l’artère intercostale droite ou gauche du même niveau. • un territoire inférieur ou thoraco-lombaire : il est vascularisé par l’artère du renflement lombaire (ARL) ou arteria radicularis anterior magna d’Adamkiewiecz. Celle-ci naît dans 75% des cas entre la 9ème et la 12ème artère intercostale, dans 10% des cas de la 1ère ou 2ème artère lombaire et dans 15% des cas entre la 5ème et la 8ème artère intercostale (Lazorthes). Elle naît du côté gauche dans 85% des cas. Lorsque son origine est haute, il existe souvent une artère radiculo-médullaire basse supplémentaire qui pénètre le canal rachidien avec une racine lombaire ou sacrée. Lorsque son origine est basse, il peut exister une artère radiculo-médullaire supplémentaire au niveau thoracique bas. (figure 5) Son trajet est invariable : lorsqu’elle aborde la moelle, elle présente une courbure à concavité inférieure puis elle se divise en deux branches. La branche ascendante grêle prend en charge les derniers métamères thoraciques et la branche descendante, de plus fort calibre, chemine à la face ventrale de la moelle jusqu’au filum terminal. Au niveau du cône terminal cette dernière abandonne 2 collatérales qui partent dorsalement s’anastomoser à plein canal avec le réseau spinal postérieur, créant ainsi l’anse anastomotique du cône médullaire. Celle-ci est alimentée par les artères radiculaires portées par les racines lombaires basses et sacrées. Ces artères ne prennent qu’exceptionnellement en charge un territoire médullaire particulier. Artère spinale ant. Moelle cervicale Artère radiculaire ou artère du renflement cervical Moelle dorsale Moelle lombo-sacrée Artère radiculaire dorsale Artère radiculaire lombaire ou artère du renflement lombaire Anse anastomotique du cône Figure 4 : les 3 territoires de vascularisation de la moelle Lazorthes, 1957 Art. du renflement D5 D6 D7 D8 15% lombaire D9 D10 D11 D12 75% L1 L2 1O% Art. Anse anastomotique du cône Terminale inf. de Origine moyenne et basse Origine haute Figure 5 : les variations de l’artère du renflement lombaire Lazorthes et Coll, 1962 Dans le sens longitudinal, il faut donc noter la relative pauvreté des régions cervicale haute et thoracique moyenne qui ne sont finalement que des voies de passage des différents tractus. Une irrigation plus importante est dévolue aux régions des renflements qui sont des zones très différenciées et où siège une activité cellulaire intense. C’est à ce niveau que sont intégrés les programmes moteurs les plus élaborés. 3 Chapitre n° 2: Matériel et méthodes 3.1 3.1.1 Dissections Matériel 3.1.1.1 Sujet formolé n°1 homme de 68 ans frais n°2 femme de 86 ans frais n°3 homme de 93 ans 3.1.1.2 Instruments manche de bistouri n°4 et lame 23 manche de bistouri n°3 et lame 15 pinces à disséquer ciseaux pince pour laminectomie rugine rongeur de Kerisson matériel pour injection : cathéter, seringue 2C CC, latex néoprène rouge, acide acétique dilué à 50% 3.1.2 Méthodes 3.1.2.1 Sujet n°1 abord dorsal Le sujet est placé en décubitus ventral. Il est incisé de façon médiane de Th10 jusqu’au sacrum puis les muscles para vertébraux sont ruginés pour bien dégager les arcs postérieurs des vertèbres lombaires. Ensuite une laminectomie élargie est effectuée afin d’exposer le fourreau dural ainsi que l’émergence des racines nerveuses. Le fourreau est ouvert en réclinant la dure-mère latéralement. L’émergence des racines nerveuses et la queue de cheval sont sectionnées pour pouvoir retourner la moelle et visualiser sa face ventrale. b) sujet n°2 et 3 abord ventral, injection, prélèvement et abord dorsal Pour pouvoir mettre en évidence la vascularisation artérielle, l’Aorte sera injectée. Le sujet est placé en décubitus dorsal, incisé de l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis et éviscéré. On ligature l’Aorte à hauteur de Th9 et de L4 en distal. On ligature également ses branches viscérales : tronc cœliaque artères rénales, artère mésentérique inférieure, artères gonadiques, on place ensuite un cathéter dans l’artère mésentérique supérieure pour injecter du latex rouge qui ne diffusera ainsi que dans ses branches pariétales, lesquelles sont à l’origine de la vascularisation de la moelle et plus précisément du renflement lombaire. L’injection du sujet n°2 échoue par rupture des branches qui étaient trop calcifiées Par l’artère mésentérique supérieure du sujet n°3 nous injectons 60 CC de latex néoprène rouge avec 9 CC d’acide acétique dilué à 50%. Pour faciliter la dissection des artères lombaires et intercostales la paroi postérieure du sujet est prélevée avec l’Aorte et ses vaisseaux entre Th 9 et L4. La vascularisation veineuse est réséquée, notamment la veine cave inférieure qui gêne la visualisation du trajet des artères pariétales. On suit le trajet des artères lombaires dans l’épaisseur du muscle psoas. Pour mettre en lumière leurs terminaisons, un abord postérieur s’avère nécessaire. Le prélèvement est placé face dorsale vers le haut, mimant un décubitus ventral. On pratique une incision médiane de Th12 à L2 puis on résèque les muscles para vertébraux pour faire une laminectomie élargie et ainsi continuer de suivre les artères lombaires. 3.2 3.2.1 Diaphanisation Matériel Sujet n°4 : fœtus décongelé Instruments : Manche de bistouri n°3 et lame 15 micro cathéter pinces et ciseaux de microchirurgie encre de chine (1 volume d’encre pour 10 volumes d’eau) formol à 5% acide chlorhydrique à 10% eau oxygénée à 30 volumes alcool à 40°, 50°, 70°; 90°, pur benzène salicylate de méthyle verrerie étanche couteaux 3.2.2 Méthode Injection Le fœtus décongelé est placé en décubitus dorsal. On incise le pli inguinal droit, on place un micro cathéter dans l’artère fémorale droite, et un deuxième dans la veine fémorale. Du sérum tiède est injecté par l’artère pour rincer la pièce jusqu’à ce que le liquide s’échappant de la veine soit limpide. Ensuite on injecte l’encre de chine par l’artère fémorale jusqu’à ce que les extrémités (mains, pieds) apparaissent colorées en gris. Fixation Une fois injectée, la pièce est fixée dans du formol à 5%, pendant 3 jours. Décalcification La pièce est placée dans des bains d’acide chlorhydrique à 10% pendant 10 jours. L’acide est changé tous les 3 jours pour éliminer les débris. Rinçage La pièce repose dans l’eau pendant environ 20 minutes, en laissant couler l’eau pour éliminer l’acide tout en veillant à ce que le jet ne heurte pas la préparation devenue fragile. Blanchiment La pièce est placée dans un bain d’eau oxygénée à 30 volumes pendant 48h à la suite duquel on effectue un 2ème rinçage. Déshydratation La pièce passe dans des bains d’alcool successifs à des concentrations progressivement croissantes (40, 50, 70, 90, 100°) chaque bain durant en moyenne 48h. Dégraissage On utilise un mélange 50% de benzène 50% de salicylate de méthyle dans un bocal très étanche en raison du caractère cancérigène du benzène. La pièce est placée dans ce bocal pendant 2 semaines, elle acquiert une transparence qui permet la visualisation des vaisseaux. On la sort donc pour effectuer une coupe de la région médullaire. Ce prélèvement est ensuite placé dans un bocal de benzène pur pour être durci et donc plus facilement interprétable. 4 Chapitre 3 : Résultats dissections Le but de ces dissections est de mettre en évidence la vascularisation du renflement médullaire lombaire par l’artère du renflement lombaire, telle qu’elle est décrite dans la littérature, mais aussi de déterminer si des moyens de suppléance existent et de décrire ces éventuels réseaux. 4.1 Pièce formolée non injectée Cette dissection ne permet pas de voir la vascularisation artérielle, mais démontre l’absence de réseau péridural ou intra dural. On visualise toutefois sur la vue dorsale du renflement lombaire le fin réseau vasculaire de la pie-mère si fragile. La face ventrale du renflement qui devrait être parcourue par l’artère d’Adamkiewiecz apparaît nue mais nous dévoile l’origine des racines nerveuses. Il s’avère nécessaire d’injecter pour pouvoir mettre en évidence la vascularisation. droite bas 2 33 3 1 4 vue dorsale du renflement lombaire 1) 2) 3) 4) Renflement lombaire Racines de la queue de cheval Dure-mère Cône terminal On distingue une vascularisation très grêle à la surface de la moelle, parcourrant la piemère. 1 2 3 haut droite vue ventrale de la moelle spinale dans sa partie lombaire 1) Face ventrale du renflement médullaire lombaire 2) Cône terminal 3) Racines de la queue de cheval 4.2 Pièce fraîche injectée Nous décidons de suivre les artères lombaires, de leur naissance à la face postérieure de l’Aorte jusqu’à leur enfouissement derrière le muscle psoas. Sur la vue latérale gauche nous nous trouvons sur un plan qui peut être lésé durant une intervention or à ce niveau les artères lombaires ne communiquent pas. Sur la vue latérale droite, nous sommes dans le plan du psoas et la dissection permet de visualiser un certain nombre de branches distales qui forment des anastomoses inter lombaires plaquées sur la face latérale des vertèbres, à 5 ou 6 cm après leur naissance. Ces premières anastomoses étant situées dans le muscle psoas elles se trouvent protégées par lui, elles ne peuvent pas être lésées par une chirurgie (que ce soit une chirurgie de l’Aorte ou des vertèbres car dans les 2 cas le psoas n’est pas concerné). Le trajet des artères lombaires se poursuit derrière le psoas que nous réséquons et où se situent de nouvelles anastomoses inter-lombaires comme le montre la vue latérale gauche après résection du psoas. Cette 2ème série d’anastomoses se trouve dans un plan encore plus profond, plaquée contre le corps vertébral médialement à 8 ou 9 cm de l’origine. Un abord postérieur met en évidence la terminaison des artères lombaires (visible sur les vues dorsales) D’autres anastomoses entre les branches terminales de certaines artères lombaires : les artères radiculaires y sont découvertes. Ces branches peuvent alimenter l’anse anastomotique du cône terminal. 4.3 Diaphanisation Cette technique permet de visualiser par transparence la vascularisation injectée à l’encre. On s’intéresse à la moelle spinale, on ne préserve donc que cette partie de la préparation. Cette technique étant très longue, elle n’a pas encore permis une interprétation correcte. ventral bas 3 4 1 5 2 vue latérale droite des artères intercostales et lombaires 1) 2) 3) 4) 5) Aorte ligaturée en Th9 pour sa limite supérieure et en L4 pour sa limite inférieure Veine Azygos Artère mésentérique supérieure injectée Tronc cœliaque ligaturé Artères lombaires droites ventral haut 3 4 1 5 2 vue latérale gauche des artères lombaires 1) 2) 3) 4) 5) Artère rénale gauche ligaturée Artères lombaires gauches Artère mésentérique supérieure injectée Tronc cœliaque ligaturé Aorte ligaturée en Th9 pour la limite supérieure et L4 pour la limite inférieure ventral bas 1 2 3 vue latérale droite des artères lombaires 1) Aorte 2) Artères lombaires droites 3) Anastomose entre 2 artères lombaires ventral haut Artères lombaires gauches Anastomose inter-lombaire vue latérale gauche des artères lombaires après résection du psoas gauche haut vue dorsale des branches terminales d’une artère lombaire gauche Les artères radiculaires peuvent alimenter l’anse anastomotique du cône terminal. Rameau à destinée musculaire Rameau à destinée péri-médullaire Rameau à destinée cutanée Fin du renflement lombaire Rameau à destinée médullaire= artère radiculaire Dure-mère réséquée Cône terminal droite bas 1 2 3 vue dorsale de la terminaison de la 3ème artère lombaire gauche 1) Ouverture du fourreau dural par résection de la dure-mère 2) Renflement médullaire lombaire 3) 3ème artère lombaire gauche donnant de nombreuses branches péri-médullaires entre autres gauche bas Artère du renflement lombaire (d’Adamkiewiecz) 2 1 vue ventrale du renflement lombaire 1) Bifurcation en épingle de l’artère d’Adamkiewiecz qui permet la formation d’un axe artériel longitudinal ventral 2) Racines de la queue de cheval Pour finir on met en évidence l’artère d’Adamkiewiecz, située sur la face ventrale de la moelle en extrayant totalement le cordon médullaire de son fourreau. L’anse anastomotique du cône terminal n’est pas visible. 5 Chapitre 4 : Discussion La caractérisation de la vascularisation artérielle du renflement lombaire présente un intérêt pour la connaissance générale de la vascularisation de la moelle spinale mais aussi et surtout pour la compréhension des répercussions cliniques de la pathologie ischémique. 5.1 Vascularisation par l’axe spinal antérieur L’axe spinal antérieur reçoit le plus souvent une afférence unique, l’artère d’Adamkiewiecz, volumineuse, qui assure la majeure partie de la vascularisation de la moelle dorsale basse et du renflement lombaire. Lorsque son origine est bas située, au-dessous de D12, il existe souvent une artère radiculomédullaire antérieure dorsale moyenne naissant de la 7è ou 8è artère intercostale pour mieux alimenter l’axe longitudinal artériel antérieur (Lazorthes). Il n’est pas exceptionnel, notamment chez l’enfant ou l’adulte jeune, d’observer la présence d’une ou deux artères, radiculo-médullaires antérieures supplémentaires dans la région dorsale basse (R Roy Camille et Chiras (8)) 5.2 Des réseaux anastomotiques inter-lombaires . Les artères lombaires communiquent entre elles à plusieurs niveaux : dans le muscle psoas, derrière lui et en péri-médullaire. Ces anastomoses sont plus ou moins développées selon les individus, mais leur présence préserve le patient d’une complication neurologique car leur localisation protégée n’est pas concernée par la chirurgie aortique ou du rachis. 6 Applications cliniques Les complications neurologiques qui peuvent survenir suite à une intervention chirurgicale sont redoutées, toutefois en cas de lésion de l’artère du renflement lombaire, la symptomatologie et sa gravité sont variables. Cette variabilité inter-individuelle peut s’expliquer par l’importance relative du réseau de suppléance. De plus ces complications ne surviennent que rarement chez les enfants, ce qui laisse à penser que ce réseau de suppléance devient de moins en moins fonctionnel à mesure que l’âge du patient augmente. En effet la fréquence des complications neurologiques après une chirurgie augmente avec l’âge du patient, la collatéralité est de moins en moins fonctionnelle. Ces résultats ont été confirmés par des artériographies médullaires faites à des patients jeunes (18-20ans) qui montrent des possibilités de suppléance par 4 ou 5 artères spinales antérieures. Quand on fait des artériographies médullaires à des patients de 50-60ans on constate qu’il ne reste plus que 2 ou 3 artère spinales antérieures au maximum (R Roy Camille et Chiras (8)). Anastomose entre une artère spinale postérieure naissante de L1 droite (flèches noires) et l’artère spinale antérieure ( flèches blanches) au niveau du réseau anastomotique du cône (étoile blanche). Cette intercostale gauche L1 donne à la fois la spinale antérieure (flèches noires) mais aussi une spinale postérieure (flèches blanches). 7 Conclusion Le caractère aléatoire des réseaux de suppléance ne permet pas au chirurgien de négliger le risque de complication neurologique d’une intervention en particulier en cas d’anévrysme de l’Aorte toutefois la réimplantation des artères lombaires est remise en cause. Crawford et Al (1986) (7) ont même mis en évidence une élévation du risque de paraplégie chez des patients ayant bénéficié de réimplantations d’artères intercostales et lombaires. Les auteurs attribuent cet échec à l’allongement considérable du temps d’intervention. La localisation angiographique préopératoire des artères critiques et surtout de l’artère du renflement lombaire n’est pas utilisée en routine par toute les équipes, surtout du fait de la crainte des complications médullaire propre à cette technique. Ainsi aucune technique ne permet une protection totale mais la présence de réseaux de suppléance diminue le risque de commplications. Bibliographie 1) ROGER J-C Ischémie médullaire secondaire à la chirurgie et aux traumatismes aortiques : considération clinique et physiopathologique à propos de 12 cas Thèse médecine Nantes 1997 2) LAZORTHES G Le système nerveux central Paris Masson 1983 3) DUBAS F Pathologie médullaire Traité de neurologie 2001 4) KUNIHARA T, SHIYA N, YASUDA K Strategy for spinal cord protection during thoracoabdomina surgery Kyobu Geka 2004 Apr; 57 (4):319-24 5) SAILLANT G, LAVILLE C Echecs et complications de la chirurgie du rachis Sauramps médical 1995 6) Surgical treatment of thoracic and thoraco-abdominal aneuvrysms involving Adamkiewicz’s artery. 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