Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques

Ligatures et cœlioscopie
Cas cliniques
Melle Lo Presti Coralie
CH Martigues Validation Pharmaceutique
Melle Simonin Claire
Hôpital Saint Joseph
UE Dispositifs Médicaux
2 Février 2015
Présentation de 2 cas cliniques
 Cas clinique cœlioscopie
 Cas clinique coelioscopie et ligatures
Plan
 Cas clinique cœlioscopie
I.
II.
III.
IV.
V.
Présentation du cas clinique
Qu’est ce qu’une GIST
Examens complémentaires
Traitement chirurgical
Traitement Médicamenteux ?
I.
Présentation du cas clinique
• Avril 2014
Monsieur B. Joseph
-
70 ans
Pas d’antécédent
Pas de traitement au long cours
Adressé aux urgences : méléna + déglobulinisation
à 9,5 g/dL
- Transfusion de 2 culots globulaires
I.
Présentation du cas clinique (1)
- Réalisation d’une fibroscopie gastroduodénale
Tumeur sous muqueuse de la
grande courbure fundique (3 - 4 cm)
+ suintement hémorragique
Suspicion Tumeur
Stromale Gastro-Intestinale
(ou GIST)
II. Qu'est ce qu’une GIST ?
-
Cancer digestif = tumeurs mésenchymateuses
Autrefois appelé Sarcome
Tissus conjonctifs
Age moyen = 55 ans
- Prévalence en France : 15 personnes /1 million
- Incidence : 900 nouveaux cas/an en France
II. Qu’est ce qu’une GIST ?
(1)
LOCALISATION DES TUMEURS INITIALES
POURCENTAGE DE PATIENTS
Estomac
60 à 70 %
Intestin grêle
20 à 30 %
Gros intestin
10 %
Région rectale et péri-anale
Moins de 5 %
Tumeurs multi-focales
Moins de 5 %
Oesophage, mésentère, appendice
Moins de 1 %
III. Examens Complémentaires
• Le 07 Mai 2014
- Traitement par IPP en IVSE + Hosp. chirurgie viscérale
- Ponction sous écho endoscopie = Caractériser la tumeur
- Compte mitotique : 1 mitose sur 50 champs
- Potentiel de malignité
 Taille lésion primaire
 Localisation
 Nombre divisions cellulaires
III. Examens complémentaires
(1)
Risque
Taille Tumeur
Compte mitotique
Très faible
< 2 cm
< 5/50 HPF
2 - 5 cm
< 5 cm
5 - 10cm
< 5/50 HPF
6 - 10/50 HPF
< 5/50 HPF
> 5 cm
> 10 cm
> 5/50 HPF
Faible
Intermédiaire
Haut
Toutes tailles
Classification de Fletcher
Tous taux de mitose
> 10/50 HPF
III. Examens Complémentaires (2)
Index
mitotique *
≤ 5 mitoses
> 5 mitoses
Risque de récidive
Taille
tumorale
≤ 2 cm
Estomac
Jéjunum
Iléon
Duodénum
Rectum
Aucun
Aucun
Aucun
Aucun
> 2 et ≤ 5 cm
Très faible
Faible
Faible
Faible
> 5 et ≤ 10 cm
> 10 cm
Faible
Modéré
Modéré
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
≤ 2 cm
> 2 et ≤ 5 cm
> 5 et ≤ 10 cm
> 10 cm
Aucun**
Modéré
Elevé
Elevé
Elevé**
Elevé
Elevé
Elevé
ND
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
Elevé
Classification pronostic de Miettinen
IV. Traitement chirurgical
• Le 20 juin 2014
- Tumorectomie sous cœlioscopie : Résection partielle
de la paroi gastrique.
- Absence de contre indication pour la coelioscopie
- Lésion < 3 cm laparoscopie possible
- Lésion > 3 cm ouverture abdominale : Risque de
dissémination
- Décision prise en RCP : impératif
1. Mode opératoire
a. Introduction des trocarts
- Anesthésie générale
- Intubation orotrachéale
- Position proclive décubitus
Dorsal - jambes écartées
- Personnel nécessaire
- Open cœlioscopie
- Trocart sus ombilical 10 mm
- Insufflation CO2 et introduction de l’optique + source de
lumière
- 3 trocarts de 5 mm sont disposés dans l’abdomen
- Introduction des instruments
1. Mode opératoire
a. Introduction des trocarts
a. Trocart de 10 mm
b. Trocart de 5 mm
1. Mode opératoire
b. Localisation de la tumeur
- Dans un 1er temps : cœlioscopie exploratrice
- Tumeur face postérieure de l’estomac au niveau
de la grande courbure.
1. Mode opératoire
b. Localisation de la tumeur
1. Mode opératoire
b. Localisation de la tumeur
- coupure du ligament gastro colique :
. Pinces ultrasoniques (Ultracision®)
- Exposition face postérieure estomac :
. Pinces à préhension
1. Mode opératoire
b. Tumorectomie
- Ouverture de l’estomac et résection de la tumeur avec
des berges latérales de plus d’1 cm :
ciseaux coelioscopiques
1. Mode opératoire
c. Extraction de la tumeur
- Endobag
- Tumeur de 4,5 cm
- Anapath :
Examen Génétique
1. Mode opératoire
d. Suture gastrique
- Défect pariétal
- Hémi-surjet Monocryl®4 /0 = fil monobrin
synthétique incolore résorbable
- Passage intra tissulaire, absence du phénomène de
capillarité
- Coulisse bien
- Moins de réactions inflammatoires
- Temps de résistance = 21 jours
- Temps de résorption = 90 à 120 jours
- Aiguille ronde atraumatique
1. Mode opératoire
d. Suture gastrique
- Epreuve au bleu de méthylène
- Drain de redon mou multiperforé (Peters®) +
flacon en plastique
1. Mode opératoire
e. Suture des orifices de trocarts
- Suture de l’aponévrose pour l’orifice du trocart
de 10 mm :
fil vicryl® 1 : résorption 56 à 70 jours
- Suture aponévrose inutile pour les orifice de
trocarts de 5 mm
- Suture peau : point inversé
V. Traitement Médicamenteux ?
a. Résultats Anapath
Le 30 Septembre 2014
- Absence de mutation sur le gène KIT
- Présence de mutation somatique sur le gène PDGFRA
Patient non traité par Glivec®
IV. Traitement Médicamenteux ?
- Indications glivec® : traitement adjuvant
GIST à risque modéré ou élevé selon la
classification de Miettinen et KIT « + ».
- Mr B. classé à très faible risque de rechute
selon la classification de Miettinen et résultats
anapath KIT « - ».
Plan
 Cas clinique cœlioscopie + ligature
I. Présentation du cas clinique
II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë
lithiasique ?
III. Traitement chirurgical
I. Présentation du cas clinique
Novembre 2014
Mme O. 25 ans
- Cholécystite aigue durant sa grossesse en Août :
traitement médical
- Accouchement en Septembre
- Douleur hypochondre droit en novembre avec
cytolyse + cholestase anictérique
- Lithiases vésiculaires à l’imagerie
Cholécystite aiguë lithiasique
II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë lithiasique?
- Inflammation paroi vésiculaire
- Formation de calcul
Diagnostic :
- Clinique : douleur hypochondre droit
- Biologique : CRP +/- Polynucléose Neutrophile
- Imagerie
III. Traitement chirurgical
Décembre 2014
Cholécystectomie par voie Laparoscopique
-Absence de CI à la
Coelioscopie
- Bloc opératoire
- Anesthésie générale
III. Traitement chirurgical
1. Mode opératoire
- Open Coelioscopie
- 1 trocart de 10 mm
- 3 trocarts de 5 mm
- Coelioscopie exploratrice :
vésicule à paroi épaisse
- Abord du triangle de calot :
Pinces à préhension
III. Traitement chirurgical
1. Mode opératoire
- Dissection canal cystique :
pince de dissection
- Clipage du canal cystique et
de l’artère cystique : applicateur de clip non
radio opaques
III. Traitement chirurgical
1. Mode opératoire
- Section du canal cystique et de l’artère cystique :
ciseaux coelioscopiques
- Hémostase + cholécystectomie :
crochet électrocoagulation
- Endobag
- Canule aspiration irrigation
III. Traitement chirurgical
1. Mode opératoire
- Extraction de l’endobag par orifice trocart 10 mm
- Suture de l’aponévrose orifice 10 mm :
Vicryl 1
- Suture sous cutanée orifice trocart 5 mm :
Vicryl 3/0
- Suture de la peau :
Agrafeuse chirurgicale
- Ouverture de la vésicule : nombreux calculs
- Envoie Anapath
Merci pour votre attention