1. Anatomie des reins
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Dr. Viart Anatomie 14/01/14 Reins, glandes surrénales et uretères Généralités sur le rein : Les reins sont en position RETRO – EXTRA – SOUS péritonéale. Les reins correspondent au un parenchyme et des voies excrétrices. Ils sont contenus dans un fascia : le fascia para-rénal de Gérota, qui va délimiter un : - espace péri-rénal fait de graisse jaunâtre o Espace entre le parenchyme du rein et le fascia. - Et un espace para-rénal fait graisse brune o Espace autour de cette loge péri-rénale. Le rein est directement en contact avec les muscles de la paroi rétro-péritonéale post, tel que : le muscle psoas et le muscle carré des lombes. Embryologie (sera revu dans un cours dédié) 3 ébauches successives 1. PRONEPHROS : à la 4ème semaine, en situation cervico-thoracique. Il va disparaitre pour laisser sa place au mésonephros. 2. MESONEPHROS : En situation thoracique basse, -il laisse quelques ébauches embryonnaires donnant les hydatides pelliculées au niveau des testicules. -Il donne le canal de Wolf= uretère primitif, il va disparaitre pour laisser une partie, le trigone vésicale. La zone cloacale va se scinder en 2 parties : - le sinus uro-génital en avant (donnera plus tard, la vessie) - et le canal anal et rectum en arrière. Cette division résulte de la poussée du tube entoblastique qui finit par se fixer en bas au niveau du futur centre tendineux du périnée. 3. METANEPHROS Le canal de Wolf arrive en arrière du sinus uro-génital et induit un bourgeon urétéral secondaire caudal, qui va croitre vers le haut et l’arrière et en situation sous-extra-péritonéale pour former le rein définitif qui est le métanephros. Pathologies : Agénésie rénale si pas de bourgeon urétéral secondaire, donc pas de canal de Wolf - Fusion des 2 bourgeons urétéraux sur l’ostium de artère mésentérique inférieure donnant un rein en fer à cheval, les deux reins fusionné par un isthme MAIS avec chacun leur voies excrétrices. - Reins sigmoïdes ou pelvien (ectopique) possible en cas de bourgeon urétéral secondaire trop court. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie 14/01/14 Rappel paroi pariétal postérieure : Rappel : crêtes iliaque niveau vertébral L2 Muscles de la paroi postérieure : 1. Diaphragme : piliers + corps musculaire charnu - ligament arqué médian : o à droite : L3 o à gauche : L2 - ligament arqué médial : à la pointe de L1 - ligament arqué latéral : de la pointe de L1 aux processus costiformes des 11èmes et 12èmes cotes. Les corps charnu du diaphragme supérieur à cela, laisse place au hiatus œsophagien en Th10. Avec cet œsophage on peut rappeler le passage du Xgauche en AV de l’oeso, et du Xdroit en AR. Hiatus aortique en Th12 et Hiatus de la veine cave en Th9 2. Le muscle grand psoas : S’insère de l’apophyse transverse de Th12 + premières vertèbres lombales et va fusionner avec le muscle iliaque pour donner le muscle ilio-psoas, contenu dans le fascia iliaca. 3. Muscle carré des lombes : S’incère du ligament arqué latéral à la crête iliaque 4. Muscles larges de l’abdomen : De l’AR vers l’AV : - Transverse, - Petit oblique, - Grand oblique Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie 14/01/14 L’aorte abdominale : Née en Th12. Bifurque en L4 / L5 en artère iliaques primitives droite et gauche (+ art sacrale médiane = branche terminale de l’aorte), Elles-mêmes bifurquent en iliaque externe/interne en S1-S2. - - Les artères phréniques droite et gauche. Tronc cœliaque à l’aplomb de Th12. L1 : artère mésentérique supérieure bloc duodéno-pancréatique jusqu’aux 2/3 du colon transverse, L3 : artère mésentérique inférieure le colon descendant jusqu’au rectum 2 artères rénales (possibles surnuméraires), o rein droit plus bas donc art rénale droite à l’aplomb de L2 o alors que l’art rénale gauche plutôt en L1 voir disque L1-L2 Artères lombaires vascularisés la paroi postérieures profondes à ne pas oublier en cas de néphrectomie. Artères génitales : L2 Veine cave inférieure : Elle traverse le diaphragme en Th9. Elle présente une dilatation ampullaire appelée : le sinus veineux de Calori dans lequel se jette les veines sushépatiques et ensuite chemine sur le bord droit de l’aorte abdominale et elle va drainer les veines iliaques communes (en AR des artères). - Veines rénales o droite : courte, o gauche peut être plaqué par l’ostium de l’artère mésentérique supérieur pour former la pince aortico-mésentérique. - Veines gonadiques o droite se draine habituellement dans la veine cave à l’aplomb de L2 / L3. o gauche se draine en général à 90° dans la veine rénale gauche expliquant la fréquence du reflux veineux gauche, varicocèle au pôle supérieur du testicule, expliqué par l’angle droit qui va empêcher le retour veineux reflux veineux dans la veine spermatique gauche donnant augmentation testiculaire gauche. /_ !_\ => Varicocèle d’apparition brutale chez un adulte est une tumeur du rein gauche jusqu’à preuve du contraire !!! Important à savoir car le K du rein donne très peu de symptômes Alors que un varicocèle durant l’adolescence est d’apparition généralement lente et normale du fait de l’augmentation du volume testiculaire. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie LE REIN Est un organe symétrique et paire. Organes extra-péritonéaux, explique la lombotomie en arrière via la douzième cote (qui permet de ne pas ouvrir le péritoine et éviter bon nombre 14/01/14 de complications) Le rein à la forme d’un gros haricot lisse. Angle de 10° à 15° par rapport à la verticale. Regarde vers le bas et le dedans. Le rein droit est plus bas situé par rapport au rein gauche. Mesure - 12cm de haut - 6cm de large - 4cm d’épaisseur Le rein pèse entre 170 et 200 grammes. Pathologies : - reins non lisses, polykystoses comme la polykystose hépatorénale autosomique dominante. donnant un rein volumineux (plusieurs kg !) Surmonté par les glandes surrénales, à droite en forme de bonnet phrygien, d’accent circonflexe et glande surrénale gauche en forme de larme sur le hile sur rein. Le rein comporte des voies excrétrices supérieures extra-rénales : - Bassinet = Pyélon = Pelvis - Uretère On peut voir en radio, au niveau du sommet des apophyses transverse, une image radio-opaque qui peut correspondre à un calcul dans les voies excrétrices supérieures. Morphologie interne : - ZONE CORTICALE périphérique Cette zone corticale est doublée d’une capsule rénale que l’on préserve lors de la néphrectomie partielle car ça reste un point d’attache solide. - ZONE MEDULLAIRE interne La sécrétion d’urine se fait par un système pyélo-urétéral via des papilles, surmontées par des pyramides (de Malpighi), via des calices mineurs et des calices majeurs (supérieur, moyen & inférieur). Le cortex donne des travées (entre les groupes caliciels) ou colonne de Bertin, ce sont des expansions corticales allant vers la médullaire. Le tout va se drainer dans le pelvis du rein qui a une partie intra-rénale et une partie extra-rénale : bassinet. La partie excrétrice n’est pas qu’externe ! Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie P* : Hématurie macroscopique - avec des caillots : cause urologique. o TUMEUR UROTHELIALE jusqu’à preuve du contraire ! - sans caillot : cause néphrologique. o Maladie de Berger : néphropathie à IgA 14/01/14 L’urothélium commence du fond de la papille jusqu’à urètre. Le rein a une fonction d’épuration mais aussi une fonction endocrine très importante ! - Sécrétion de molécules homéostasie et équilibre ionique, acido-basique … - Sécrétion hormonale minéralocorticoïdes - Sécrétion d’érythropoïétine (EPO) qui sert aussi à la coagulation. o En cas d’IR chronique : anémie chronique Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein constitué: - d’un glomérule sert à produire urine par la filtration du sang via artériole afférente. - d’un tube contourné proximal échanges ioniques + métabolisme phosphocalcique - d’une anse de Henle Branche fine descendante, branche fine ascendante, branche large ascendante o Sert à la résorption de certains ions. - d’un tube contourné distal Résorption de l’eau o En cas d’IR chronique : œdèmes (pas de résorption donc noyade extra cellulaire.) - d’un tube collecteur de Bellini se draine dans le fond de la papille et dans le rein. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie 14/01/14 Vascularisation du rein : Vascularisation artérielle - Artères rénales principales L2 se divisent en : o Artères capsulo graisseuses : cercle artériel autour du rein dans la capsule = vascularisation périphérique du rein. o Artère pré-pyélique 4 branches artérielles dans le parenchyme rénal : Supérieure 4 territoires de drainage à la face Antréro supérieure antérieure du rein Antéro inférieure Inférieure o Artère rétro pyélique (branche post) - Artère polaires pour chaque rein. o Artère polaire inférieure passe généralement en arrière du pyélon. Parfois elle passe en avant en cravatant collet de l’uretère résultant une dilatation en amont dans cavité pyélon créant un obstacle fonctionnel pulsatile = syndrome de la jonction pyélo-urétérale. TTT : chirurgie en décroisant l’artère MAIS ne PAS la couper car vascularise l’urtère. . Pour ce qui est des veines, elles drainent en AV des artères. Les lymphatiques sont au niveau du hile du rein contenu dans la graisse notamment. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie Glandes surrénales vont être vascularisées par 3 pédicules artériels : - 1er vient des artères phréniques inférieures artère surrénalienne supérieure - Art surrénalienne moyenne qui née de la partie latérale de l’aorte abdominale. - Art surrénalienne inférieure qui vient de l’artère rénale. 14/01/14 Au niveau du tronc cœliaque, il y a des fibres du parasymptahique nerfs splanchniques pour la commande végétative de l’appareil digestif et urinaire. Drainage lymphatique contenu dans une graisse qui gagne l’intérieur du parenchyme qui forme le sinus du rein : ensemble de la graisse au niveau du hile, ou il y a les premiers réseaux lymphatiques importante. Lymphatiques, avec la citerne de Pecquet, citerne du chyle en arrière de l’aorte abdominale, au niveau du ligament arqué médian, qui donne ensuite le conduit thoracique, en Th12-L1, et va drainer notamment un tronc lombaire gauche et droite, et un tronc intestinal (+ gros et au milieu) et l’ensemble va dans les ganglions péri aortiques. P* : Chylopéritoine secondaire à une opération laissant une lymphorrhée suite à une lésion d’un lymphatique. Le traitement qui en résulte et très long du fait de la non possibilité d’une nouvelle intervention. C’est pourquoi lors d’un curage ggaire il ne faut pas oublier la lymphostase. « Psoas, autoroute de la néphrectomie » Drainage veineux - La veine cave passe au-dessus de la surrénale droite et en recouvre la pointe. Donc attention en chirurgie plus de risque. La veine rénale gauche peut drainer la veine surrénale principale gauche (qui est de gros calibre), Tronc réno-azygo-lombaire de Lejars, fusionna avec le système hémi azygos à gauche. La veine surrénalienne principale droite va se jeter dans la face post de la veine cave, elle très courte +++ Chaine orthosympathique latero vertébrale rôle dans l’innervation OS , à l’aplomb de la bifurcation aortique Cette chaine OS latéro vertébrale donne : - Un plexus hypo gastrique supérieur de Hovelacque nerf hypogastrique sup. Rôle dans innervation de l’errection végétative. o Atteinte de ce plexus (notamment lors des curages lombo aortiques) donne une perte de l’éjaculation = anéjaculation, mais encore des érections par non atteinte du PS. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie 14/01/14 Uretère Généralités Est un conduit musculo-membraneux Mesure 26 à 28cm de grand axe. 4 portions : - LOMBAIRE, o 1er obstacle jonction pyélo –urétérale o 16cm à 18cm o Cette portion est droite et rectiligne, le caillot peut alors y descendre sans difficulté o 2ème obstacle : car il y a une diminution du diamètre de l’uretère = Sténose pulsatile. à droite : art iliaque externe, à gauche : art iliaque commune. En chirurgie on peut même voir la pulsation de l’artère au niveau de l’uretère. - ILIAQUE, en avant des vsx. qqs cm. - PELVIENNE : concavité sacrée, 6-7cm, o très diffèrent si c’est un homme ou une femme, o en contact avec l’appendice à droite, l’ovaire chez la femme & conduit spermatique chez l’homme. - INTRA- MURALE = INTRA-DETRUSORIELLE dans le muscle vésical afin d’éviter les reflux vésico-urétéral 2cm Lombaire : bassinet à croiser de Vx 16-18cm Pelvienne : concavité sacrée 2cm de bas uretère dans le muscle vésicale. Anatomie L’uretère droit va croiser l’artère iliaque externe droite, car le rein droit est plus bas, donc croise plus bas. L’uretère gauche va cravater l’artère iliaque commune gauche, l’inflexion marginale (flexura marginali de Schwalf ????. Urographie intraveineuse : - On peut faire un ASP à 2 / 5 / 10 / 20 minutes. Temps néphrographique (PDC iodé au niveau du parenchyme = SECRETION ) entre 3 et 5 min. Temps urographique à partir de 8minutes (voies excrétrices). o Opacification des calices bassinet uretères. 3 tuniques : Muqueuse : - Urothélium : épiT pavimenteux pluristratifié, plissé, permet une dilatation. Musculeuse : - 2 couches dans la portion lombaires, o Couche longitudinale interne o Couche circulaire externe - 3 couches dans la portion pelvienne. o Longitudinale interne o Couche circulaire moyenne o Longitudinale externe Adventice, tunique externe, qui se dédouble pour donner une lame porte-vsx, donnant une vascularisation sous adventitielle, réseau vasculaire sous adventitielle important. En cas d’urétérolyse, on se doit de préserver l’adventice car présence de vsx ! Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard. Dr. Viart Anatomie 14/01/14 Vascularisation - - Uretère vascularisé par un rameau uréterique. (vsx principal) Pédicule lié aux gonades, croisant l’uretère en à l’aplomb de L3. Le pédicule gonadique peut donner aussi des vsx pour l’uretère pouvant s’anastomoser avec le rameaux uréteriques. Il existe aussi artères uréteriques basses, qui peut naitre de l’artère iliaque primitive voire même de l’aorte. Uretère donnant des contractions péristaltique sous commande involontaire pour l’avance du « bol urinaire » grâce au PS mais aussi l’OS. Ce sont des rameaux qui suivent les parois des vsx. On peut faire un EMG de l’urètre : - Lombaire : Fréquences +++, amplitude basse - Pelvien : Amplitude +++, fréquence --- (ce qui explique que les problèmes se situe +++ à un bas niveau) Espace péri et para rénale (coupe sagittale) Glande surrénale : (moyen mnémotechnique : Grande FoRêt) ; - - Zone MEDULLAIRE o Adrénaline o Phéochromocytome triade de Ménart : Sueurs Palpitations HTA maligne Céphalées. Zone CORTICALE o Glomérulée aldostérone Hyperaldostéronisme : hypertension si adénome de la zone glomérule (adénome de Conn). o Fasciculé métabolisme glucidique o Reticulée rôle hormonal, testostérone. Sd Cushing peut être lié adénome corticotrope de la surrénale, qui donne un excès de testostérone HTA, obésité, pilosité, … La surrénale est compris dans un fascia péri-renal qui entoure la glande surrénale et le rein, fascia inter surrénalorénal : plan de clivage intervasculaire. Néphrectomie élargie embarque le fascia de Gerota et la graisse péri rénale. Rapport de cette paroi péri rénale : nerfs Nerfs sensitifs, - nerf ilio-inguinale, - nerf ilio hypogastriques : L2, - nerf génito-femoral : L2 L3. Ces nerfs longent l’uretère et la partie postérieure du rein. Lors de la colique néphrétique, douleur violente, qui irradie vers les OGE, PAS de position antalgique ne tient donc pas en place (=colique frénétique). Dilatation de la région pyélo-calcienne. Entraide 13/14 Typeur : Etienne Marchal Correctrice : Margaux Avet & schémas : Laetitia Mansard.
