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D I A P O S I T I V E F M C L’objectif de cette rubrique est de réaliser des documents pouvant servir d’aide dans le cadre d’EPU. Douleurs oculaires V. Biousse* L es douleurs oculaires ou de la région périoculaire représentent un motif fréquent de consultation. Dans la gra n d e majorité des cas, ces douleurs sont d’origine oculaire ou o r b i t a i res. L’examen ophtalmologique est donc important dans la p rise en charge de ces patients. La notion de tra u m atisme (et d’un possible corps étra n ger intraoculaire), les cara c t é ristiques des dou- leurs (permanentes, paroxystiques), leur siège exact, leur sévéri t é , la présence de signes oculaires et neurologiques et les éventuels facteurs déclenchants sont essentiels au diagnostic étiologique. Cette fiche illustre la prise en ch a rge initiale des patients présentant des douleurs oculaires et péri o c u l a i res et détaille quelques situations urgentes. Douleur oculaire ou périoculaire unilatérale Examen ophtalmologique : • Acuité visuelle (lentilles de contact ?), vision des couleurs • Examen orbitaire (exophtalmie, souffle) • Œdème palpébral, éruption cutanée (zona), paralysie faciale • Sensibilité cornéenne, examen du trijumeau • Lampe à fente : rougeur oculaire, épiscléri t e, test à la fluorescéine (cornée), uvéite, néova s c u l a ri s ation de l’iris, luxation du cristallin, gonioscopie (angle iridocornéen) • Pression oculaire • Pupilles (syndrome de Claude-Bernard-Horner ou mydriase du côté de la douleur, phénomène de désafférentation pupillaire ?) • Mouvements extraoculaires • Fond d’œil dilaté (nerf optique et rétine, sclérite postérieure, plis choroïdiens, inflammation vitréenne) Auscultation cervicale et orbitaire Pression artérielle Examen neurologique, si l’examen ophtalmologique est normal VS, NFS, plaquettes, CRP chez le patient de plus de 60 ans Cause oculaire Syndrome orbitaire Syndrome de Claude-Bernard-Horner Douleur projetée Ophtalmoplégie douloureuse Penser à l’artérite temporale de Horton chez le sujet âgé * Neuro-ophthalmology Unit, Emory Eye Center, Atlanta, États-Unis. La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au n° 4 - vol. VIII - avril 2004 11 D I A P O S I T I V E F M C Cause oculaire Tous les problèmes oculaires associés à des douleurs doivent être évalués rapidement. Ulcération cornéenne, endophtalmie et glaucome aigu sont des urgences. Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle : douleur de début brutal avec nausées, rougeur oculaire et baisse d’acuité visuelle. Syndrome orbitaire En raison de la fréquence des cellulites orbitaires infectieuses et de l’atteinte du nerf optique dans les lésions orbitaires, le scanner orbitaire avec contraste ou IRM orbitaire avec gadolinium sont urgents. Causes de syndrome orbitaire Douleurs périoculaires à gauche avec œdème palpébral et rougeur • Cellulite orbitaire : oculaire suggérant un syndrome – bactérienne : sinusite (enfant), septicémie, endocardite... orbitaire. – fungique (aspergillose, mucormycose) • Traumatique (fracture, corps étranger) – inflammation orbitaire – idiopathique (pseudo-tumeur orbitaire) – associée à une maladie systémique inflammatoire (sarcoïdose, connectivites) – ophtalmopathie thyroïdienne • Ischémie orbitaire : – occlusion carotidienne – artérite temporale de Horton • Tumeurs orbitaires : – primitives – métastases • Hémorragie orbitaire : – spontanée L’IRM orbitaire (T1 avec gadolinium et suppression de graisse) montre un é l a rgissement des mu s cles oculomoteurs et une prise de contraste de la gra i s s e – post-traumatique o r b i t a i re à ga u ch e, s u gg é rant le diagnostic de pseudo-tumeur infl a m m at o i re Thrombose de varice orbitaire • de l’orbite. • Thrombose de la veine ophtalmique supérieure Syndrome de Claude-Bernard-Horner Un syndrome de Claude-Bern a rd Horner douloureux doit être considéré comme une dissection de l’artère carotide interne jusqu’à pre u ve du contra i re. C’est une urgence neuro l ogique en raison du risque d’infarctus cérébral. S y n d rome de Claude-Bernard-Horner droit. L’anisocorie augmente dans le noir (bas), c o n fi rmant l’ab s e n c e de dilatation de la pupille droite. 12 La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au n° 4 - vol. VIII - avril 2004
