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L’objectif de cette rubrique est de réaliser des documents pouvant servir d’aide dans le cadre d’EPU.
Mydriase douloureuse
V. Biousse*
ne my d riase douloureuse est souvent alarm a n t e. Elle
est souvent d’ori gine oculaire ou orbitaire, mais est parfois révélat rice d’une pathologie intracrânienne grave.
L’examen neuro-ophtalmologique urgent permet en général un diagnostic clinique immédiat et oriente la prise en ch a rge du patient.
L’ examen pupillaire confi rme qu’il s’agit bien d’une my d ri a s e
(absence de contraction pupillaire à la lumière) et non d’un myosis
controlatéral (absence de dilatation pupillaire dans le noir).
U
La notion de tra u m at i s m e, les cara c t é ristiques des douleurs , la
présence de signes oculaires (baisse d’acuité visuelle, ro u ge u r
o c u l a i re) et neuro l ogiques et les éventuels facteurs décl e n ch a n t s
sont essentiels au diagnostic étiologique. L’image rie urgente n’est
nécessaire que dans les para lysies du nerf oculomoteur commun
(III) et les ra res syndromes orbitaires. Les my d riases pharm a c ologiques ne sont douloureuses que s’il existe un bloc pupillaire
avec hypertension intraoculaire.
Mydriase douloureuse
Examen ophtalmologique :
• Acuité visuelle, vision des couleurs
• Examen orbitaire (exophtalmie, souffle)
• Œdème palpébral, éruption cutanée (zona)
• Sensibilité cornéenne, examen du trijumeau
• Lampe à fe n t e : ro u geur oculaire, œdème cornéen, c at a ra c t e, l u x ation du cristallin, u v é i t e, s y n é chies iri d o c ristalliniennes, i ri s
bombé, néovascularisation de l’iris, gonioscopie (examen de l’angle iridocornéen)
• Pression oculaire
• Examen des pupilles (dans le noir, réaction à la lumière, réfl exe consensuel, réaction de près, phénomène de déaffére n t ation pupillaire ?). Test à la pilocarpine diluée en cas de suspicion de pupille d’Adie
• Mouvements extraoculaires, ptosis
• Fond d’œil non dilaté (nerf optique, inflammation vitréenne)
Auscultation cervicale et orbitaire
Pression artérielle
Examen neurologique, si l’examen ophtalmologique est normal
VS, NFS, Plaquettes, CRP chez le patient de plus de 60 ans avec examen ophtalmologique normal
Cause oculaire +++ :
atteinte directe de l’iris (bloc pupillaire,
ischémie, pharmacologique, etc.)
Cause orbitaire :
– syndrome orbitaire
– zona (pupille d’Adie ou para lysie du III)
Paralysie du III :
ptosis, diplopie
Penser à l’artérite temporale de Horton chez le sujet âgé
(paralysie du III ou syndrome d’ischémie oculaire)
* Neuro-ophthalmology Unit, Emory Eye Center, Atlanta, États-Unis.
La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au vol. VIII - n° 7 - septembre 2004
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Cause oculaire
De multiples problèmes oculaires provoquent une mydriase
douloureuse.
Les synéchies iridocristalliniennes de l’uvéite antérieure,
une cataracte mûre, une sclérite postérieure et le glaucome
par fermeture de l’angle entraînent un bloc pupillaire
avec augmentation de la pression intraoculaire.
Une mydriase traumatique est douloureuse à la phase aiguë.
Glaucome aigu par fe rm e t u re de
l’angle secondaire à une cat ara c t e : douleur de début bru t a l
avec nausées, ro u geur oculaire
et baisse d’acuité visuelle. La
my d riase est irr é g u l i è re et la
chambre antérieure plate.
Mydriase traumatique : les déchirures
dans le sphincter de l’iris entraînent
une my d riase irr é g u l i è reet modérée.
Syndrome d’ischémie oculaire
avec néovascularisation de l’iris
qui est ischémique et se contracte
fa i blement. Les douleurs sont fréquentes.
Syndrome orbitaire
Rarement, une mydriase douloureuse peut révéler un syndrome
orbitaire. Il existe une exophtalmie, une paralysie oculomotrice
et parfois une baisse d’acuité visuelle. La my d riase est secondaire
à un bloc pupillaire (masse en arrière du globe oculaire) ou à
une pupille d’Adie (atteinte du ganglion ciliaire dans l’orbite).
La pupille d’Adie est rarement douloureuse. Les spasmes
du sphincter de l’iris entraînent plus une gène oculaire que
de vraies douleurs. La présence de douleurs sévères suggère un
zona ou une pat h o l ogie orbitaire avec atteinte du ganglion ciliaire.
Zona ophtalmique avec my d riase
douloureuse homolat é rale second a i re à une pupille d’Adie
( my d riase non réactive à la
l u m i è re, r é a c t ive lors de l’accomodation-conve rgence et répondant à la pilocarpine diluée à
0,1 %).
Paralysie du III
Une paralysie du nerf moteur oculaire commun (III)
associée à une mydriase suggère une compression
du III. Anévrisme et apoplexie pituitaires doivent être
recherchés immédiatement.
Dans les atteintes du III, la mydriase n’est pas isolée :
un ptosis et/ou une paralysie oculomotrice avec
diplopie (même minimes) confirment le diagnostic.
Para lysie du nerf oculomoteur
commun (III) droit associée à
une my d riase sugg é rant une
compression du III droit. L’ARM
et l’angio-scanner ont montré
un anévrisme de l’art è re communicante postérieure droite.
Imprimé en France - Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne - Dépôt légal : à parution. © février 1997 - EDIMARK S.A.S.
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