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ne my d riase douloureuse est souvent alarm a n t e. Elle
est souvent d’ori gine oculaire ou orbitaire, mais est par-
fois révélat rice d’une pat h o l o gie intracrânienne grave.
L’ e xamen neuro - o p h t a l m o l o gique urgent permet en général un dia-
gnostic clinique immédiat et oriente la prise en ch a rge du pat i e n t .
L’ examen pupillaire confi rme qu’il s’agit bien d’une my d ri a s e
( a bsence de contraction pupillaire à la lumière) et non d’un myo s i s
controlatéral (absence de dilatation pupillaire dans le noir).
La notion de tra u m at i s m e, les cara c t é ris tiques des douleurs , l a
présence de signes oculaires (baisse d’acuité visuelle, ro u ge u r
o c u l a i re) et neuro l ogiques et les éventuels fa c t e u r s décl e n ch a n t s
sont essentiels au diagnostic étiologi q u e. L’ i m a ge rie urgente n’est
n é c e s s a i r e que dans les para lysies du nerf oculomoteur commu n
(III) et les ra res syndromes orbitaires. Les my d riases pharm a c o-
l o giques ne sont douloureuses que s’il existe un bloc pupillaire
avec hypertension intraoculaire.
La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au vol. VIII - n° 7 - septembre 2004
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* Neuro-ophthalmology Unit, Emory Eye Center,Atlanta, États-Unis.
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I A P O S I T I V E F M C
Mydriase douloureuse
V. Biousse*
Cause oculaire +++ :
atteinte directe de l’iris (bloc pupillaire,
ischémie, pharmacologique, etc.)
Cause orbitaire :
– syndrome orbitaire
– zona (pupille d’Adie ou para lysie du III)
Paralysie du III :
ptosis, diplopie
Mydriase douloureuse
Examen ophtalmologique :
•
Acuité visuelle, vision des couleurs
•
Examen orbitaire (exophtalmie, souffle)
•
Œdème palpébral, éruption cutanée (zona)
•
Sensibilité cornéenne, examen du trijumeau
•
Lampe à fe n t e :ro u geur oculaire, œdème corn é e n , c at a ra c t e ,l u x ati on du cri s t a l l i n , u v é i t e,s y n é chies iri d o c r i s t a l l i n i e n n e s , i ri s
bombé, néovascularisation de l’iris, gonioscopie (examen de l’angle iridocornéen)
•
Pression oculaire
•
Examen des pupilles (dans le noir, réaction à la lumière, r é f l exe consensuel, réaction de près, phénomène de déaff é r e n t ation pupil-
laire ?). Test à la pilocarpine diluée en cas de suspicion de pupille d’Adie
•
Mouvements extraoculaires, ptosis
•
Fond d’œil non dilaté (nerf optique, inflammation vitréenne)
Auscultation cervicale et orbitaire
Pression artérielle
Examen neurologique, si l’examen ophtalmologique est normal
VS, NFS, Plaquettes, CRP chez le patient de plus de 60 ans avec examen ophtalmologique normal
L’objectif de cette rubrique est de réaliser des documents pouvant servir d’aide dans le cadre d’EPU.
Penser à l’artérite temporale de Horton chez le sujet âgé
(paralysie du III ou syndrome d’ischémie oculaire)

La Lettre du Neurologue - Supplément Céphalées au vol. VIII - n° 7 - septembre 2004
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I A P O S I T I V E F M C
Cause oculaire
De multiples problèmes oculaires provoquent une mydriase
douloureuse.
Les synéchies iridocristalliniennes de l’uvéite antérieure,
une cataracte mûre, une sclérite postérieure et le glaucome
par fermeture de l’angle entraînent un bloc pupillaire
avec augmentation de la pression intraoculaire.
Une mydriase traumatique est douloureuse à la phase aiguë.
Glaucome aigu par fe rm e t u re de
l’angle secondaire à une cat a-
ra c t e : douleur de début bru t a l
avec nausées, ro u geur oculaire
et baisse d’acuité visuelle. La
my d r iase est irr é g u l i è r e et la
chambre antérieure plate.
M y d r iase tra u m at i q u e : les déch i ru re s
dans le sphincter de l’iris entra î n e n t
une my d riase irr é g u l i è re et modérée.
S y n d r ome d’ischémie oculaire
avec néovascularisation de l’iris
qui est ischémique et se contra c t e
fa i blement. Les douleurs sont fré-
quentes.
Syndrome orbitaire
Rarement, une mydriase douloureuse peut révéler un syndrome
orbitaire. Il existe une exophtalmie, une paralysie oculomotrice
et parfois une baisse d’acuité visuelle. La my d riase est secondaire
à un bloc pupillaire (masse en arrière du globe oculaire) ou à
une pupille d’Adie (atteinte du ganglion ciliaire dans l’orbite).
La pupille d’Adie est rarement douloureuse. Les spasmes
du sphincter de l’iris entraînent plus une gène oculaire que
de vraies douleurs. La présence de douleurs sévères suggère un
zona ou une pat h o l ogi e orbitaire avec atteinte du ganglion ciliaire.
Paralysie du III
Une paralysie du nerf moteur oculaire commun (III)
associée à une mydriase suggère une compression
du III. Anévrisme et apoplexie pituitaires doivent être
recherchés immédiatement.
Dans les atteintes du III, la mydriase n’est pas isolée :
un ptosis et/ou une paralysie oculomotrice avec
diplopie (même minimes) confirment le diagnostic.
Zona ophtalmique avec my d ri a s e
d o u l o u r euse homolat é rale secon-
d a i r e à une pupille d’ Adie
( m y d r iase non réactive à la
l u m i è re, r é a c t ive lors de l’acco-
m o d at i o n - c o nve rgence et répon-
dant à la pilocarpine diluée à
0,1 %).
Pa r a lysie du nerf oculomoteur
c o m m un (III) droit associée à
une my d r iase sugg é r ant une
c o m p r ession du III droit. L’ A R M
et l’angio-scanner ont montré
un anévrisme de l’art è re com-
municante postérieure droite.
Imprimé en France - Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne - Dépôt légal : à parution. © février 1997 - EDIMARK S.A.S.
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