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JFR 2011 Plaies orbitaires par arme à feu N Zamali, S Bejar, W Douira-Khomsi, H Louati, M Jedidi, L Ben Hassine, L Lahmar, I Bellagha Service de Radiologie Pédiatrique Hôpital d’Enfants de Tunis Introduction Les plaies orbitaires par arme à feu Urgence diagnostique et thérapeutique Prise en charge multidisciplinaire Imagerie rôle fondamental: TDM +++ Détecte le projectile de l’arme à feu (CE) Précise son siège Fait le bilan lésionnel But: illustrer 8 cas de plaies orbitaires par arme à feu à la TDM Matériel & Méthodes Etude rétrospective Période de la révolution Tunisienne → 12-15 janvier 2011 8 cas de traumatismes orbitaires par arme à feu explorés dans le service d’Imagerie Médicale de l’hôpital d’Enfants de Tunis par une TDM orbitaire en urgence Sexe masculin (n=8) Age moyen= 20 ans Résultats Eclatement du globe oculaire transpercés par des balles 2 Hématome du globe oculaire 3 Hématome intra-orbitaire 1 Lésions du nerf optique 3 Fracture de l'os zygomatique et du plancher de l'orbite avec incarcération graisseuse 2 Fracture de l'éthmoïde 1 Fracture du sinus maxillaire 1 Fracture des parois de l’orbite 3 Cas 1 * TDM orbitaire sans injection, coupes axiales, coronale et sagittale oblique gauche: corps étranger (CE) de densité métallique logé au niveau de la fissure orbitaire supérieure () associé à une fracture de la paroi latérale de l’orbite (), à une pneumorbite, à une exophtalmie grade 3 (*) avec contusion du pôle postérieur, épaississement scléral et contusion retro oculaire. Notez l’intégrité du canal optique homolatéral () Cas 2 TDM orbitaire sans injection en fenêtre osseuse, coupes coronale, axiale et sagittale oblique droite: CE métallique intra orbitaire droit au contact du muscle droit supérieur. Sphéricité du globe oculaire conservée Cas 3 TDM orbitaire sans injection, coupes axiales et coronales: Epaississement des parties molles périorbitaires gauches avec éclatement du globe ( ), hémorragie intra-vitréenne et probable luxation du cristallin. Notez également la contusion retro oculaire, la fracture du plancher de l’orbite, l’incarcération graisseuse ( ) et la pneumorbite Cas 4 * * TDM orbitaire sans injection, coupes axiales avec reconstructions sagittale oblique droite et 3D surfacique: perforation du globe oculaire droit par un projectile logé au niveau de la fissure orbitaire supérieure (*). Notez la perte de sphéricité du globe, l’expulsion du cristallin, l’hématome intra vitréen ( ) l’air intra-oculaire ( ), la contusion du pôle postérieure et retro oculaire et la pneumorbite ( ) Cas 5 TDM orbitaire sans injection en fenêtre osseuse, coupes axiale et coronale: fracas du plancher de l’orbite gauche ( ) avec incarcération graisseuse secondaire à un traumatisme par arme à feu. Le projectile se localise en extra orbitaire Cas 6 TDM orbitaire sans injection, coupes axiales en fenêtre osseuse avec reconstruction 3D surfacique: projectile extra orbitaire occasionnant une hémorragie intra oculaire droite, un hématome des parties molles péri orbitaires ainsi qu’une fracture du toit de l’orbite et de l’os zygomatique Cas 7 TDM orbitaire sans injection, coupes axiales, coronale et sagittale: la balle de projectile est logée au niveau des cellules éthmoïdales gauches ( ). Notez la fracture de la paroi interne de l’orbite, l’hématome orbitaire en regard ( ) et les bulles d’air Cas 8 TDM orbitaire sans injection, coupes axiales, reconstructions coronale, sagittale oblique droite et 3D surfacique: CE rétroéquatorial intra-conique droit ensaché entre le nerf optique () et le muscle droit latéral (→). Perte de la sphéricité du globe, épaississement des parties molles et probable porte d’entrée ( ) Discussion Discussion Traumatisme orbitaire par arme à feu Rare hors temps de guerre Grave sur le plan fonctionnel car souvent Lésions des parties molles orbitaires et périorbitaires Atteinte de l’apex orbitaire et/ou de la base du crâne (étage antérieur, canal carotidien) avec des fractures comminutives Lésions encéphaliques Imagerie: TDM +++ Localiser le siège du CE métallique Apprécier le bilan lésionnel orbitaire, périorbitaire et osseux IRM contre indiquée car le CE est métallique Discussion Lésions à rechercher systématiquement « Check-list du trauma orbitaire par arme à feu » 1. Lésion cérébrale pronostic vital Hématome, pneumocéphalie 2. Lésion du globe oculaire pronostic visuel CE intra oculaire, plaie transfixante 3. Lésion intra-orbitaires CE extra-oculaire Pneumorbite et hématome → risque compressif Incarcération musculaire → risque de paralysie oculo-motrice 4. Lésion du cadre osseux orbitaire Fracture des parois de l’orbite Fracture du canal optique → risque de compression du nerf optique Fracture de la base du crâne associée → risque de brèche ostéoméningée Discussion Lésions du globe oculaire peuvent être: CE métallique Plaie transfixante avec air intra oculaire Luxation du cristallin Éclatement du globe avec perte de sa sphéricité Hématome vitréen et/ou choroïdien Contusion du pôle postérieur (rétine et choroïde entre la papille et la macula) Dans tous les cas, il s’agit d’une urgence chirurgicale en raison du risque fonctionnel Discussion Lésions intra orbitaires regroupent: Le CE extra-oculaire L’hématome orbitaire avec risque de compression du globe, d’hypertonie oculaire, de compression vasculaire et nerveuse La pneumorbite par fracture du cadre osseux avec risque d’hyperpression intra orbitaire et d’hypertonie du globe L’incarcération graisseuse et/ou musculaire avec risque de paralysie oculo-motrice Discussion Lésions du cadre osseux orbitaire: Fracture blow-out (paroi inférieure/médiale) +++ En clapet ou en trappe Fracture blow-in du toit de l’orbite Fracture paroi externe Fracas orbitaires complexes Fractures de l’apex orbitaire Canal optique Fissure orbitaire supérieure Discussion Fracture blow-out Fracture de la paroi interne La lame orbitaire de l’ethmoïde, zone de fragilité maximale du cadre orbitaire, est fracturée par un mécanisme d’hyperpression avec écartement vers l’extérieur L’incarcération des muscles droit médial et grand oblique est rarement fixée Fracture du plancher 2ème site fracturaire Incarcération musculaire fixée fréquente douloureuse et blocage oculo-moteur avec diplopie Discussion Fracture blow-in Fracture du toit orbitaire +/- déplacement osseux interne 3ème zone potentiellement lésée, souvent associée à une autre lésion du cadre osseux (plancher ou paroi médiale) Fracture de la paroi latérale Partie la plus solide du cadre osseux Souvent en association avec d’autres lésions osseuses Conclusion Plaie orbitaire par arme à feu est une URGENCE chirurgicale ophtalmologique Cliniquement en phase aiguë, les lésions peuvent être sousestimées TDM +++ → rôle primordial dans l’établissement d’un bilan lésionnel précis et précoce Analyse systématique d’avant en arrière des différents compartiments du globe: CA, cristallin, CP, pôle postérieur Recherche de lésions associées QCM 1 En cas de traumatisme facial, une fracture du plancher orbitaire sera suspectée en présence: A - Mydriase B - Diplopie C - Exophtalmie D - Enophtalmie E - Larmoiement Réponses: B, C et D QCM 2 Quel est l’examen à réaliser en urgence devant une plaie orbitaire par arme à feu A - Un électrorétinogramme B - Un dosage de fer sérique C - Un scanner orbitaire D - Une échographie oculaire E – Une IRM orbitaire Réponses: C QCM 3 Quels sont les deux indications d’un scanner en extrême urgence lors d’un traumatisme orbitaire A - Lésion du nerf optique B – Lésion du globe oculaire C - Incarcération D - Epaississement péri orbitaire E - Pneumorbite Réponses: A et B
