ophta_theorie
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LES SYMPTOMES OCULAIRES L’œil rouge avec sécrétions 1) • Conjonctivite - 2) Conjonctivite virale (adénovirus) Conjonctivite virale (herpes simplex – Zoster) Conjonctivite bactérienne Conjonctivite allergique • Blépharite • Kératite ➔ sécrétions non purulentes aqueuses ➔ sécrétions non purulentes aqueuses ➔ sécrétions purulentes ➔ sécrétions non purulentes épaisses ➔ sécrétions purulentes ➔ sécrétions purulentes L'Oeil rouge sans sécrétions Gêne ou douleur absente - hémorragie sous conjonctivale - tumeur conjonctivale Gêne ou douleur légère à modérée - oeil sec - blépharite - ptérygion - corps étranger conjonctival ou cornéen - altération minime de l’épithélium cornéen (kératopathie superficielle ponctuée) - épisclérite Douleur sévère - altération importante de l’épithélium cornéen - érosion - dystrophie - ulcère - sclérite - uvéite antérieure - glaucome aigu par fermeture de l’angle - processus orbitaire inflammatoire (inflammatoire orbitaire idiopathique) 3) L’œil qui brûle et qui pique - Blépharite - Conjonctivite Sans ou avec peu de sécrétions - Conjonctivite allergique - Conjonctivite printanière - Conjonctivite sèche - Kératite - Traumatique - Infectieuse Avec sécrétions - Conjonctivite virale - Conjonctivite bactérienne - Episclérite 4) L’œil qui larmoie Avec douleur - Problème cornéen - Erosion épithéliale - Corps étranger - Ulcère - Dystrophie - Conjonctivite - Corps étranger conjonctival - Trichiasis 5) L’œil qui fait mal Sans ou avec douleur minimale - Œil sec - Obstruction des voies lacrymales - Malposition palpébrale - ectropion - Eversion du point lacrymal - Tumeur conjonctivale avec larmoiement et/ou sécrétions * - Problème cornéen * - érosion - dystrophie - ulcère - corps étranger - Conjonctivite * - Uvéite antérieure - Sclérite – épisclérite - Glaucome aigu par fermeture de l’angle - Inflammation orbitaire - Névrite optique 6) L’œil qui voit mal Baisse de vision Transitoire (retour à la vision normale dans les 24 heures, habituellement dans la 1ère heure) - Œdème de papille - Amaurose fugax - Insuffisance vertébro-basilaire - Migraine ophtalmique - Neuropathie optique ischémique - Syndrome ischémique oculaire (maladie occlusive carotidienne) bilatéral unilatéral unilatéral unilatéral unilatéral unilatéral Non transitoire et brutale (habituellement d’une durée supérieure à 24 heures) avec douleurs * - Occlusion de l’artère centrale ou veine centrale de la rétine - Neuropathie optique ischémique * si artéritite à cellules géantes - Névrite optique * - Décollement de rétine - Hémorragie du vitré - Glaucome aigu par fermeture de l’angle * Non transitoire et progressive avec douleurs * - Cataracte - Amétropie - Glaucome chronique à angle ouvert - Dystrophie cornéenne * - Problème rétinien - Rétinopathie diabétique - Dégénérescence maculaire liée à l’âge - Rétinite infectieuse - Neuropathie optique par compression (tumeur cérébrale) Vision double Monoculaire - Trouble de la réfraction - Opacité cornéenne – cristallinienne Binoculaire intermittente - Myasthénie - Décompensation d’une phorie Binoculaire constante - Paralysie du III, IV, VI - Problème orbitaire - Orbitopathie thyroïdienne - Inflammation orbitaire (myosite) - Trauma (fracture orbitaire avec enclavement musculaire) - Ophtalmoplégie internucléaire - Insuffisance vertébrobasilaire - Tumeur cérébrale Vision déformée - - ➔ Grille d’Amsler Trouble de la réfraction Irrégularité cornéenne Pathologie rétinienne maculaire - Choroïdite séreuse centrale - Œdème maculaire (diabète, uvéite) - Dégénérescence maculaire liée à l’âge Décollement de la rétine Migraine ophtalmique Amputation du champ visuel - Glaucome chronique à angle ouvert - Pathologie rétinienne - Décollement de la rétine - Rétinite pigmentaire - Rétinite infectieuse - Syndrome paranéoplasique oculaire - Pathologie cérébrale - Tumeur - Accident vasculaire cérébral Eclairs lumineux - Déchirure de la rétine - Décollement postérieur de vitré - Migraine ophtalmique - Insuffisance vasculaire cérébrale (lobe occipital) Mouches volantes - Décollement postérieur de vitré - Hémorragie du vitré - Vitrite – uvéite postérieure – pars planite - Synchisis scintillant - Migraine ophtalmique 7) L’œil qui gonfle Gonflement palpébral ⇔ Exophtalmie Gonflement Palpébral Enfant Unilatéral Aigu Rapide Congénital - Adulte Bilatéral Chronique Progressif Acquis Gonflement Palpébral chez l'Enfant chez l'Adulte • • • • • Infectieux Allergique Inflammatoire Hémorragique Tumoral Dégénératif Circulatoire Infectieux Allergique Inflammatoire Hémorragique Tumoral Gonflement Palpébral d'Origine Infectieuse Agents Causatifs chez l’enfant chez l’adulte Orgelet - Blépharite Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Conjonctivite Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhea Adenovirus Herpes simplex virus Neisseria gonorrhea Clamydia Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Adenovirus Herpes simplex-zoster virus Canaliculite - Dacryocystite Actinomyces israelii Candida Aspergillum Herpes simplex virus Fusobacterium Nocardia Actinomyces israelii Candida Aspergillum Herpes simplex-zoster virus Fusobacterium Nocardia Cellulite préseptale - orbitaire Staphylococcus Streptococcus Haemophilus inflenzae Staphylococcus Streptococcus Sinusite Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mucormycosis Cellulite Infectieuse • • • • • • • Préseptale Orbitaire + + + + + + ++ ++ +++ Rougeur - Oedème Exophtalmie Nerf trijumeau Déficit pupillaire afférent Douleur Motilité extraoculaire limitée Fièvre Cellulite Infectieuse - Etiologie • • • Traumatisme Plaie infectée Corps étranger Chirurgie Infection de voisinage Paupière Conjonctive Sinus Infection à distance (bactériémie) Cellulite Infectieuse - Approche Thérapeutique • • • • • • Signes vitaux et oculaires Palpation orbitaire Examen ORL Culture - Hémoculture Bilan CT - IRM Antibiothérapie Locale Per os si symptomatologie minimale : Ciproxine, Augmentin Intraveineuse si symptomatologie modérée à sévère ou si pas d’amélioration après 24-48 h per os ➔ Hospitalisation : Vancomycine ou Nafcilline + Ceftriaxone IV Gonflement Palpébral d'Origine Allergique chez l'Enfant • • • • Dermite Blépharite Conjonctivite Sinusite chez l'Adulte Dermite Blépharite Conjonctivite Sinusite Gonflement Palpébral d'Origine Inflammatoire chez l'Enfant • • • • Dermite Chalazion Episclérite - sclérite Inflammation orbitaire Diffuse Myosite Dacryoadénite Vasculite chez l'Adulte Dermite Chalazion Episclérite - sclérite Inflammation orbitaire Diffuse Myosite Dacryoadénite Vasculite L’ŒIL TRAUMATIQUE ☛☛☛ ETRE SYSTEMATIQUE ☛☛☛ EXAMINER LES DEUX YEUX 1) Déterminer • Détails de l'accident • Date - heure - lieu Accident de travail ? Nature exacte de l’accident afin d’exclure la possibilité d’un corps étranger intraoculaire Nature du projectile : produit chimique, métal, verre, ….. Etat oculaire pré-existant - Amblyopie - Antécédents chirurgicaux - médicaux • Déroulement des événements - Evolution de la baisse de l’acuité visuelle - Traitement immédiat après l’accident 2) Examiner plan par plan • Acuité visuelle • Champ visuel • Réflexes pupillaires • Motilité oculaire • Examen orbito-palpébral • Examen de la surface du globe • Examen du segment antérieur • Examen du segment postérieur : paupières, voies lacrymales, muscle releveur de la paupière : conjonctive, sclère, cornée : chambre antérieure, iris, pupille, cristallin : rétine, papille optique ➩➩➩ parfois difficile ou impossible en cas d’œdème ou d’hématome palpébral ➩➩➩ parfois l’appréciation des dégâts sera seulement réalisable sous anesthésie générale ➩➩➩ prudence si palpation digitale pour apprécier le tonus oculaire 3) Bilan Radiologique • Suspicion de - Fracture orbitaire - Corps étranger • ➔➔ ➔➔ CT CT IRM contre-indiqué si corps étranger métallique - Utile pour évaluer une atteinte des tissus mous (globe, muscles extraoculaires) Brûlures Chimiques • Urgence = sur place • Base chimique >>>> acide • Lavage sérum physiologique - 10-15 minutes - Collyre anesthésique - Eversion cul-de-sac • Elimination fragments Brûlures par Radiation • Kératite aux UV - Arc électrique - Lampe à bronzer - Rayons solaires • • Douleur retardée R/ Collyre mydriatique : Cyclopentol, Homatropine, Atropine, ……. Collyre AINS : Aculare, Ocuflur, Indocollyre,….. Onguent antibiotique : Polytrim, Auréomycine, ….. +/Pansement compressif Antidouleurs per os Erosion de Cornée • Symptômes caractéristiques • Douleur Photophobie Larmoiement Sensation corps étranger Bilan de surface - Collyre anesthésique - Fluorescéine - Exclure corps étranger (toujours éverser la paupière supérieure) Collyre mydriatique : Cyclopentol, Homatropine, Atropine, ……. Collyre AINS : Aculare, Ocuflur, Indocollyre,….. Onguent antibiotique : Polytrim, Auréomycine, ….. +/Pansement compressif Antidouleurs per os Corps Etranger • Bilan de surface • R/ - Eclairage oblique - Eclairage direct - Collyre anesthésique • • • Eversion des paupières Extraction +/- grattage R/ Collyre mydriatique : Cyclopentol, Homatropine, Atropine, ……. Onguent antibiotique : Polytrim, Auréomycine, ….. +/- Pansement compressif Antidouleurs per os Contusion Oculaire ✔ Impact direct ✔ Impact transmis • Contusion sans plaie du globe Syndrome traumatique du segment antérieur - Hyphéma et récession traumatique de l’angle irido-cornéen - Déchirure de l’iris (muscle sphincter) - Subluxation – luxation du cristallin - Syndrome traumatique du segment postérieur - • Commotion rétinienne (œdème ischémique de Berlin) Hémorragie rétinienne – choroïdienne – vitréenne Déchirure de la membrane de Bruch Déchirure – dialyse rétinienne Neuropathie optique traumatique Contusion avec plaie du globe - Eclatement dans les zones de moindre résistance - En avant à 2 mm au delà du limbe En arrière au voisinage de la papille ☛☛ Risque d’endophtalmie • Contusion du globe par effet de souffle - Onde de choc - Onde de succion qui lui succède - Projection de corps étrangers ☛☛☛☛ Signes à rechercher - Oedème cornéen Hyphéma Hypotonie oculaire Irrégularité pupillaire Aréflexie pupillaire Extériorisation de tissu uvéal Plaies du globe ➪➪➪➪➪ Risque de complications infectieuses • Le pronostic dépend : 1) La situation de la plaie Par ordre de gravité croissante : cornée, cornée + sclère, sclère 2) L’existence d’une atteinte uvéale Hernie irienne avec perte de vitré et atteinte du corps ciliaire = mauvais pronostic ➔ ➔ Risque d’endophtalmie sympathique 3) L’existence d’un corps étranger intraoculaire Le pronostic est dominé par celui de la plaie La force de pénétration du corps étranger dépend de son énergie cinétique. Si effraction de la coque oculaire soit petite particule à grande vitesse soit grosse particule à vitesse faible La forme du corps étranger : à énergie égale, la puissance de perforation est en relation inverse avec la surface sur laquelle s’exerce la pression du corps étranger. Une particule à bords tranchants nécessite moins d’énergie qu’un corps étranger arrondi pour perforer le globe oculaire. Repérage – localisation - Biomicroscopie Ophtalmoscopie Echographie Radiographie standard : méthode géométrique du verre de contact de Comberg TomodensitométrieIRM seulement si certain de la nature non métallique du corps étranger Extraction - Corps étranger non magnétique Pince +/- vitrectomie Corps étranger magnétique Extraction à l’électro-aimant Pince +/- vitrectomie Traumatisme Orbitaire - Examen clinique - Examen ophtalmologique complet - Statique du globe à la recherche Déplacement vertical (hyper – hypotropie) Déplacement antéro-postérieur (exophtalmie- enophtalmie) - Dynamique oculaire +/ - diplopie - Examen orbito- palpébral bilatéral et comparatif - Examen neurologique - Examen ORL Exclure fracture orbitaire Signes directs - Elargissement intercanthal - Déformation du cadre osseux orbitaire Signes indirects = interprétation difficile - Emphysème sous-cutané - Hypoesthésie cutanée (nerfs sus et sous-orbitaires) - Hématome - Epistaxis - Motilité oculaire limitée - Diplopie ➪➪➪➪ Difficile si œdème ou hématome palpébral ➪➪➪➪ Examen radiologique CT >>> IRM URGENCES EN OPHTALMOLOGIE De toutes les situations oculaires qui amène un patient à consulter d’urgence, seulement deux requièrent une approche thérapeutique immédiate (dans les minutes) : 1) les brûlures par agent chimique 2) l’occlusion de l’artère centrale de la rétine Pour les autres situations, nous aurons souvent suffisamment de temps pour examiner le patient correctement, prendre des décisions thérapeutiques réfléchies, et préparer le patient efficacement à ce traitement. L’évaluation du patient nécessitera non seulement une consultation auprès d’un confrère ophtalmologue, mais également parfois auprès d’un ORL, radiologue, neurologue, interniste, stomatologue, neurochirurgien, ou plasticien. PENSER A 1) garder le patient à jeun si une anesthésie générale est indiquée 2) éviter tout collyre mydriatique ou cortisoné : Cyclopentol, Homatropine, Atropine, … Flucon, Pred Forte, Maxidex, … 3) utiliser avec prudence les collyres anesthésiques : Unicaïne 4) protéger l’œil par un pansement si plaie perforante 1) Perte soudaine non traumatique et non douloureuse de l’acuité visuelle (uni / bilatérale) Penser à : 1) occlusion de l’artère centrale de la rétine (ou branche) 2) occlusion de la veine centrale de la rétine (ou branche) 3) dégénérescence maculaire liée à l’âge 4) décollement de rétine 5) hémorragie vitréenne 6) hémorragie rétinienne 7) névrite optique 8) artérite à cellules géantes 9) neuropathie optique ischémique non artéritique 10) accident vasculaire cérébral 11) tumeur cérébrale Localisation Oculaire Etiologie « Trouble de la réfraction- trouble des milieux » Rétine Dégénérescence maculaire liée à l’âge Occlusion de l’artère centrale de la rétine Occlusion de la veine centrale de la rétine Décollement de rétine Hémorragie ( macroanévrismes) Vitré Hémorragie Nerf optique Lésion inflammatoire Névrite optique idiopathique (parfois douleur +) Sarcoïdose Ischémie Athérosclerose Vasculite Artérite de Horton (symptomatologie systémique +) Infiltrative néoplasique Infectieuse (syphilis) Chiasma Masse sellaire Adénome hypophysaire Craniopharyngiome, Méningiome Anévrisme Bandelette Optique Masse sellaire Corps genouillé externe AVC Radiation optiques AVC Tumeur Cortex occipital AVC Tumeur MISE AU POINT D’UNE PERTE SOUDAINE NON DOULOUREUSE et NON TRAUMATIQUE DE L’AV 1) ANAMNESE - Histoire de l’affection : perte de la vision : type (centrale, périphérique, hémianopsie homonymes) degré évolution temporelle des symptômes : aiguë (vasculaire et inflammatoire) chronique (compression) symptômes associés : T° céphalée douleurs musculaires claudication de la mâchoire amaurose transitoire douleurs perioculaire à la mobilisation du globe oculaire - Histoire ophtalmologique antérieure Histoire systémique personnelle antérieure Histoire familiale
