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109e Congrès
de la Société française d’oto-rhino-laryngologie
et de chirurgie de la face et du cou
Symposium satellite Brothier
● M. François*
ans le cadre du 109e Congrès de la Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de
la face et du cou, les laboratoires Brothier ont organisé un symposium satellite sur les épistaxis, présidé par le
Pr J.P. Fontanel (ORL, Poitiers) et modéré par le Pr J.M. Klossek
(ORL, Poitiers).
D
29 juin 2001, dans 23 centres hospitaliers français (21 CHU, un
CHG et un centre privé), les praticiens des urgences et des services d’ORL, ainsi que les responsables de la pharmacie, ont
rempli un questionnaire très détaillé sur les patients qu’ils ont
reçus et traités pour épistaxis. Plus de 125 items devaient être
renseignés.
En guise d’introduction, C. Girardière, président-directeur général, a fait un bref historique des laboratoires Brothier et a positionné le problème. Les laboratoires, qui existent depuis plus
de 50 ans, sont présents dans le traitement des épistaxis et de
la réparation tissulaire : ils ont mis au point et commercialisent
Coalgan® et Algostéril®. Ce sont des alginates de calcium purs
extraits d’une algue, Laminaria hyperborea. Les ions calcium,
libérés au contact du sang, favorisent l’hémostase. Par ailleurs,
la gélification des fibres au contact du sang leur permet de ne pas
adhérer à la muqueuse, d’où un déméchage pratiquement indolore et ne favorisant pas le saignement.
Le but de cette étude prospective, comme l’a précisé le Pr J.M. Klossek, était de dresser un état des lieux des épistaxis chez l’adulte :
quel est le début de la prise en charge ? Quel traitement local estil appliqué ? Sur quel critère de choix ? Quand le méchage est-il
pratiqué ? Avec quel matériel ? Est-il systématiquement bilatéral, même en cas de saignement unilatéral ? Est-il assorti d’une
prescription d’antibiotiques ? Quels sont les critères, tant en ce
qui concerne l’épistaxis que le contexte médico-social, qui
conduisent à l’hospitalisation, et quel est le rôle, dans l’escalade
thérapeutique, de certaines pathologies ou de certaines médications que prenait le patient ?
Les épistaxis sont très fréquentes, mais leur traitement est loin
d’être consensuel. Il rélève d’habitudes bien souvent empiriques,
qui varient fort d’un praticien à l’autre. Le Pr J. Kopferschmitt
(urgentiste, Strasbourg) a résumé les interrogations actuelles sur
la prise en charge des épistaxis : quels sont les premiers gestes à
réaliser ? Chez quels patients ? Comment localiser et évaluer le
saignement ? Quelles sont les données pertinentes à rechercher
par l’interrogatoire ? Quels sont les examens complémentaires à
demander ? Quel traitement local appliquer ? Comment et au bout
de combien de temps en apprécier l’efficacité ? Quand faire appel
à l’ORL ou hospitaliser, et, en cas de retour à domicile, quels
conseils donner au patient ?
Le Pr E. Serrano (ORL, Toulouse) a décrit la population observée. L’observatoire ne concernait que les adultes (plus de
18 ans) et les épistaxis traumatiques en étaient exclues. Durant
les deux journées de l’étude, 50 patients ont été reçus en urgence
pour épistaxis ; il y avait 35 hommes et 15 femmes, la moyenne
d’âge étant de 52 ans ; 46 % des patients ont été traités aux
urgences et 54 % en ORL. Le délai moyen entre l’arrivée à
l’hôpital et le premier geste était de 30 minutes. Trente-trois
patients avaient une pathologie associée, en général une hypertension artérielle, mais aussi une insuffisance hépatique ou un
alcoolisme chronique ; 41 patients prenaient un traitement médicamenteux ou l’avaient arrêté depuis moins de 10 jours. Trentecinq patients avaient eu au moins une épistaxis au cours des six
mois précédents (l’un des patients, qui se révélera avoir une
tumeur des fosses nasales, avait saigné 30 fois) et, parmi ceuxci, 31 avaient saigné du nez la semaine précédente. Les épistaxis étaient plus souvent unilatérales que bilatérales, et, en cas
d’antécédent d’épistaxis, le patient resaignait du même côté.
Le Dr M. Samarzic-Bouffette a expliqué comment les laboratoires Brothier ont initié et mis en place un Observatoire national des épistaxis. Durant deux fois 24 heures, les 22 et
* Service ORL pédiatrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier,
75935 Paris Cedex 19.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 277 - novembre 2002
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Les épistaxis précédentes avaient été jugulées dans la grande
majorité des cas par tamponnement. Celui-ci avait été associé
à une pression bidigitale des narines dans 4 cas et à une cautérisation chimique dans 5 cas. Certains patients avaient eu
jusqu’à huit méchages successifs dans la semaine précédente et
il est à signaler que, dans 45 % des cas, ils avaient saigné peu
ou prou lors du déméchage.
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Les points forts de cet Observatoire
•
Prendre la tension artérielle : beaucoup de patients ont une
HTA, mais il est difficile de dire si celle-ci est la cause du saignement ou seulement de sa pérennisation.
•
Faire une NFS : il est difficile d’apprécier la perte sanguine, surtout si l’épistaxis s’est répétée, et on peut découvrir une anémie.
La moitié des patients venaient à l’hôpital après échec d’un traitement initié en dehors de l’hôpital par un autre professionnel
de santé, médecin généraliste, urgentiste, ORL de ville, infirmière ou pharmacien.
•
Faire un bilan minimal de l’hémostase : certains patients omettent de dire qu’ils sont sous anticoagulants, ou leur traitement
n’est pas adapté.
•
Réfléchir avant de faire un tamponnement et choisir un produit
non agressif pour la muqueuse : avec les mèches classiques, beaucoup de patients saignent au déméchage et la succession des
méchages/déméchages est un facteur de gravité et d’escalade
thérapeutique.
Le Pr D. Stoll (ORL, Bordeaux) a donné les résultats concernant
la prise en charge initiale à l’hôpital. Tous les patients ont eu une
prise de pouls et de la tension artérielle. Quinze patients avaient
une tension artérielle élevée à l’arrivée, avec une pression artérielle systolique moyenne de 145 mmHg (105-200) et une pression artérielle diastolique moyenne de 83 mmHg (60-120). Un
tiers des patients ont eu une NFS, qui a révélé une anémie dans
la moitié des cas, un tiers des patients a eu un TP et 16 % un TCK.
•
Après déméchage, examiner les fosses nasales : sur les 50 patients,
un homme avait une tumeur des fosses nasales.
Cinq patients avaient une pathologie systémique ; 4 étaient
hypertendus et un avait une thrombopénie ; 11 patients avaient
une pathologie nasale favorisante : 10 avaient une rhinite et un,
une tumeur endonasale. Enfin, dans 9 cas l’épistaxis pouvait
être considérée comme iatrogène ; parmi ces cas figuraient ceux
de 4 patients qui prenaient des médicaments perturbant l’hémostase et ceux de 3 patients qui avaient été déméchés récemment.
Chez les patients qui étaient arrivés méchés, l’ancienneté du
méchage était en moyenne de 18 heures, les mèches utilisées
étant très diverses : Coalgan®, polyvinyle acétate (Merocel®),
mèche grasse, coton, mèche iodoformée, sonde à ballonnet. Le
praticien a fait pencher la tête du patient en avant dans 28 cas,
il lui a demandé de se moucher dans 32 cas, il a aspiré la fosse
nasale dans 17 cas, il a appliqué localement un vasoconstricteur dans 24 cas et pratiqué une anesthésie locale dans 19 cas.
Pratiquement tous les patients (45/50) ont eu un examen du pharynx afin d’apprécier l’écoulement postérieur, mais seuls 38 ont
eu une rhinoscopie antérieure et un seul patient a bénéficié d’une
endoscopie des fosses nasales.
La moitié des patients ont été méchés à l’issue de cet examen.
Les produits utilisés étaient, là aussi, très divers : cellulose oxydée (Surgicel®) (9), polyvinyle acétate (Merocel®) (7), Algostéril® (2), Coalgan® (2), sonde endonasale (2), mèche de gaze (2),
coton hydrophile (1).
Cinquante minutes plus tard, l’épistaxis était tarie chez 47 patients. Elle persistait dans 3 cas qui seront détaillés plus loin.
Sur les 36 patients qui sont retournés à leur domicile, 22
n’étaient pas méchés et 14 l’étaient ; mais, sur les 14 patients
méchés, seuls 9 avaient un rendez-vous pour le déméchage, les
autres avaient reçu des instructions plus ou moins vagues. Onze
traitements locaux et 14 traitements généraux ont été prescrits :
pommade hémostatique (9), corticoïdes locaux (1), antibiotique
local (1), antibiotiques par voie générale (6), analgésique (4),
benzodiazépine (2), antihypertenseur (1), antispasmodique (1).
Les 14 autres patients ont été hospitalisés, 6 ont eu une prescription d’antibiotiques, un de fer, un de substitut plasmatique
et un d’antihypertenseur.
Tableau I. Patients qui saignaient encore 50 minutes après leur prise en charge initiale.
Âge
Antécédents
73 ans
HTA
Aspirine
25 ans
40 ans
10
Côté du saignement
Traitement initial
Traitement secondaire
D+G
Surgicel® bilatéral
Merocel® bilatéral
4 méchages
Saignement depuis plus de 6 h sous un 5e méchage
G
Mèches grasses
Cautérisation
de l’artère sphénopalatine G
HTA
Une cautérisation chimique
7 méchages
Saignement depuis plus de 6 h sous un 8e méchage
G
Sonde à ballonnet
Embolisation
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 277 - novembre 2002
Tableau II. Caractéristiques des épistaxis selon que les patients prenaient ou non des médicaments à risque hémorragique.
Patients ayant pris un médicament
à risque hémorragique (%)
Patient n’ayant pas pris un médicament
à risque hémorragique (%)
Antécédent d’épistaxis la semaine précédente
76
52
Saignement abondant
42
31
Saignement de plus de 6 h
24
17
Le Pr E. Reyt (ORL, Grenoble) a ensuite analysé les facteurs de
gravité. Les dossiers des patients qui ont continué à saigner après
leur prise en charge sont détaillés dans le tableau I. L’analyse
des données montre que les deux facteurs de gravité sont un saignement abondant et un saignement qui dure depuis plus de
6 heures. Les facteurs ayant une influence sur l’hospitalisation
sont l’âge supérieur à 65 ans et un saignement abondant.
tous les praticiens ne savent pas que les AINS, les bêtalactamines,
les antidépresseurs et les corticoïdes au long cours ont également
un effet sur la coagulation. Le Pr Balansard a aussi analysé les
produits à base de plantes que prenaient les patients. Ces produits
sont délivrés sans ordonnance et très largement utilisés. Un des
patients prenait 7 à 10 fois par jour une préparation contenant
un extrait de mélilot. Or, si le produit n’est pas bien conservé, il
se dégrade en fabriquant du dicoumarol, qui est anticoagulant.
Le Pr G. Balansard (pharmacien, Marseille) a examiné la place
des médicaments favorisant le risque hémorragique dans les facteurs de gravité (tableau II). Sur les 42 patients qui prenaient un
médicament au moment de l’épistaxis, 21 avaient pris un ou plusieurs médicaments connus pour favoriser le saignement. L'héparine, les antivitaminiques K sont utilisés justement pour leurs
propriétés anticoagulantes, les antiagrégants plaquettaires et
l’aspirine sont connus pour allonger le temps de saignement, mais
La prise de ces médications anticoagulantes favorise l’abondance
des saignements et la récidive des épistaxis. D’où l’intérêt d’éduquer les patients et de rechercher systématiquement par un interrogatoire serré la prise de tels médicaments. Si le patient prend
une médication anticoagulante, il faut se demander s’il est possible ou non de l’arrêter, d’en diminuer la posologie ou de lui
■
substituer un autre traitement.
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