Dossier thématique D ossier thématique Le trouble suicidaire : entité nosologique à part entière ? Suicidal disorders: a nosological entity per se? IP F. Slama, F. Bellivier, M. Leboyer* RÉSUMÉ De nombreux travaux ont permis, ces dernières décennies, de mettre en évidence une association tout à fait intéressante entre conduites suicidaires et ce qui pourrait constituer autant de critères dits de “validation externe” : hypofonctionnement sérotoninergique dans le liquide céphalo-rachidien et dans le cerveau de patients suicidés, transmission génétique du risque suicidaire indépendamment de la transmission de l’éventuel trouble psychiatrique associé et, plus récemment, association entre conduites suicidaires et gènes impliqués dans le système sérotoninergique. En dépit de ces résultats tout à fait concordants, le “trouble suicidaire” n’est, à ce jour, toujours pas reconnu comme une entité nosologique à part entière dans les classifications standardisées. Le but de cet article est d’extraire de la littérature scientifique existante les arguments tant cliniques que biologiques, génétiques ou thérapeutiques permettant de confirmer la validité d’une telle entité et, par là même, de souligner l’importance d’une telle approche. Mots-clés : Conduites suicidaires - Nosologie. Summary. An extensive body of data has repeatedly shown in the past decades that suicidal behaviours are associated with several external validators such as low serotonergic activity in the body fluids and brains of suicide victims, genetic transmission of suicide risk independently of transmission of associated major psychiatric disorders and, more recently, association with several serotonin-related genes. Despite these concordant findings, suicidal behaviours are still not considered as a nosological entity per se in standardized classifications. The aim of this article is to review the existing literature establishing the validity of this entity through clinical, genetic, biochemical and therapeutic arguments all leading to the need to recognize suicidal behaviour as an independent clinical entity. Keywords: Suicidal behaviour - Nosology. * Service de psychiatrie adulte, hôpital Albert-Chenevier et hôpital Henri-Mondor (AP-HP), Créteil ; Unité INSERM U-513, “Neurobiologie et psychiatrie”, hôpital Henri-Mondor, Créteil. 24 PSY fe vrier 07.indd 24 D e nombreux travaux ont permis, ces dernières décennies, de mettre en évidence une association tout à fait intéressante entre conduites suicidaires (suicide, tentatives de suicide) et ce qui pourrait constituer autant de critères dits de “validation externe” : hypofonctionnement sérotoninergique dans le liquide céphalo-rachidien et dans le cerveau de patients suicidés (1) ; transmission génétique du risque suicidaire indépendamment de la transmission de l’éventuel trouble psychiatrique associé (2) ; et, plus récemment, association entre conduites suicidaires et gènes impliqués dans le système sérotoninergique (3). En dépit de ces résultats tout à fait concordants et de la forte prévalence des conduites suicidaires [CS] (la prévalence du suicide, par exemple, oscille entre 1 et 40 pour 100 000 habitants dans le monde) (4), le “trouble suicidaire” n’est à ce jour toujours pas reconnu comme une entité nosologique à part entière dans les classifications standardisées. De plus, une évaluation spécifique des CS tant sur le plan clinique que familial n’est que très rarement mise en œuvre en pratique clinique courante. Enfin, nous ne disposons pas, à ce jour, de stratégies thérapeutiques spécifiques des CS. Cette situation peut s’expliquer comme étant la résultante de plusieurs paramètres. Il se trouve, tout d’abord, que les CS sont la plupart du temps associées à un trouble psychiatrique considéré comme “principal”. On retient classiquement, à juste titre, que 60 % des suicides surviennent chez des patients atteints de troubles de l’humeur, ou qu’ils concernent dans 40 % des cas des patients souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool (5-7). De ce fait, le suicide n’est souvent considéré que comme une complication d’un trouble psychiatrique déjà existant ou comme faisant partie intégrante de sa symptomatologie, mais aucunement comme une possible entité à part entière qui serait alors comorbide. Il faut souligner ensuite que, en dépit de centaines de publications, il n’existe toujours pas, à ce jour, de nomenclature valide et usitée des CS. Les CS dans ces travaux font le plus souvent référence à la tentative de suicide définie comme un geste autoagressif intentionnel dans le but de mourir. On peut la classifier alors en fonction de son degré d’intentionnalité suicidaire (fuite, vengeance, prise de risque, ordalie, jeu, autosacrifice), de son degré d’idéation suicidaire, de la méthode employée, des conséquences somatiques engendrées (létalité du geste, caractère violent ou non), du fonctionnement cognitif (impulsivité, agressivité), d’éventuels paramètres précipitants (événements de vie stressants, confusion mentale, prise de toxiques, comorbidités somatiques) ou, enfin, en fonction de certains paramètres socioLa Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007 20/02/07 14:11:00 démographiques (sexe, âge, religion, statut matrimonial, etc.) (4). Cependant, bien que le clinicien et le chercheur disposent de toute une série d’instruments d’évaluation (échelle d’idéation de Beck [8], échelle d’intentionnalité de Beck [9], Risk Rescue Rating Scale [10], échelle d’impulsivité de Barratt, etc.), il n’existe à ce jour aucune nomenclature valide qui tienne compte d’un quelconque modèle intégratif. Bien que certains auteurs aient comparé la “suicidologie” à une véritable tour de Babel (11), les CS ont pourtant fait l’objet de nombreuses études qui, pour certaines, ont contribué à prouver la validité d’une telle entité selon les critères méthodologiques proposés en 1970 par Robins et Guze (12) : 1) description clinique fine mettant en évidence des profils de symptômes permettant la distinction d’avec d’autres entités syndromiques, des caractéristiques démographiques spécifiques, des facteurs de risque, 2) des études de laboratoire incluant des études postmortem, 3) des études d’agrégation familiale et de génétique. Une telle approche nosologique des conduites suicidaires (“le trouble suicidaire”), au-delà de son intérêt scientifique, aurait l’avantage d’aider à l’élaboration de stratégies d’évaluation plus pertinentes et permettrait l’émergence de recommandations thérapeutiques spécifiques. description clinique Les CS font le plus souvent référence à la survenue de tentatives de suicide définies comme un geste auto-agressif intentionnel dans le but de mourir. Bien que 90 % des personnes ayant commis un suicide aient présenté un diagnostic psychiatrique au moment de leur geste fatal, il n’en demeure pas moins que la plupart de nos patients ne se suicideront jamais ou ne feront jamais de tentative de suicide (4). Même parmi les patients bipolaires, connus pour être atteints du trouble psychiatrique le plus “suicidogène”, la prévalence sur la vie entière des tentatives de suicide n’excède pas 50 % (13). De ce fait, il convient alors d’essayer de distinguer les caractéristiques qui différencient les patients bipolaires ayant des antécédents personnels de tentatives de suicide des patients bipolaires n’en ayant jamais réalisé. Dans le cas du trouble bipolaire, on pourra ensuite classer ces caractéristiques en facteurs de risque spécifiques de la maladie bipolaire (on définira alors un sous-groupe à risque de patients bipolaires) ou bien alors en facteurs de “risque suicidaire”, de manière moins spécifique. Nous avons montré dans une étude récente, au sein d’un échantillon de 307 patients souffrant de trouble bipolaire de types I et II, que les patients qui avaient réalisé au moins une tentative de suicide présentaient un âge plus précoce d’apparition de leur maladie bipolaire, avaient souffert de nombreuses récurrences dépressives, avaient plus volontiers viré d’humeur sous antidépresseurs et présentaient plus fréquemment un abus d’alcool (14). Par ailleurs, ces patients se distinguaient par des antécédents familiaux de CS plus fréquents alors qu’ils présentaient autant d’antécédents familiaux de troubles bipolaires que les patients bipolaires n’ayant jamais réalisé de tentative de suicide. Cela montre donc que non seulement des caractéristiques spécifiques La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007 PSY fe vrier 07.indd 25 liées à une certaine instabilité du trouble bipolaire, mais aussi des caractéristiques moins spécifiques (telles que l’abus d’alcool et les antécédents familiaux de tentative de suicide) permettent de définir un profil à risque de CS. Il a également été montré, au sein d’autres populations cliniques, que certaines caractéristiques étaient associées à un risque accru de développer des CS, quel que soit le diagnostic psychiatrique associé. Il s’agit de l’importance de l’idéation suicidaire, d’un sentiment de désespoir, de la présence d’une agressivité et d’une impulsivité, des antécédents de traumatisme crânien, de troubles neurologiques, d’abus de toxiques, du tabagisme, des antécédents personnels d’abus (physiques ou sexuels) ainsi que des antécédents personnels de tentative de suicide. Ont également été associés à un risque élevé de CS certains paramètres sociodémographiques tels que le chômage, la ruralité, la pauvreté, l’isolement social, encore une fois, quel que soit le diagnostic psychiatrique associé (4, 15). Dossier thématique D ossier thématique ÉTUDES DE LABORATOIRES : CORRÉLATS NEUROBIOLOGIQUES Le tissu cérébral post mortem de patients suicidés a longtemps été étudié ; il a ainsi été montré une baisse du nombre des récepteurs présynaptiques du transporteur de la sérotonine dans la région du cortex préfrontal ventromédian, et ce indépendamment de la présence de trouble dépressif majeur dans les antécédents des patients (16, 17). Parallèlement, les auteurs ont rapporté une “upregulation” des récepteurs post synaptiques 5-HT1A et 5-HT2A de la sérotonine dans cette même partie du cerveau, région impliquée dans la régulation de l’inhibition comportementale et cognitive. On peut ainsi penser que des anomalies dans cette région du cerveau faciliteraient les comportements de désinhibition et d’agressivité (18). Par ailleurs, des taux bas de sérotonine et de son principal métabolite, l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA), ont régulièrement été mesurés dans le liquide céphalo-rachidien des victimes de suicide, indépendamment des éventuels diagnostics psychiatriques associés (19). Par ailleurs, il a été montré une corrélation significative entre des taux bas de prolactine en réponse à la fenfluramine, un agent sérotoninergique bloqueur de la recapture, et des antécédents personnels de tentatives de suicide, encore une fois, indépendamment du diagnostic psychiatrique associé (20). Des taux bas de 5-HIAA dans le LCR seraient même prédictifs de l’apparition de CS (suicide et tentatives de suicide) [21]. ÉTUDES D’AGRéGATION FAMILIALE ET DE GÉNéTIQUE De nombreuses études d’agrégation familiale, de jumeaux et d’adoption ont constamment démontré le caractère familial de la transmission des CS (suicide ou tentatives de suicide) [22]. Les auteurs ont rapporté un risque relatif de présenter une CS oscillant entre 4 et 6 chez les apparentés de patients 25 20/02/07 14:11:00 Dossier thématique D ossier thématique ayant présenté des CS (2). Il existe également une plus grande concordance pour ce qui concerne les CS entre jumeaux monozygotes (11,3 %) qu’entre jumeaux dizygotes (1,8 %) (23). Une étude d’adoption a également démontré que le risque de suicide était plus élevé chez les apparentés biologiques de patients adoptés s’étant suicidés que chez leurs parents adoptifs comparativement à des apparentés biologiques de sujets adoptés contrôles (24). Ici encore, la prédisposition à développer des CS est transmise de manière indépendante de la transmission d’un éventuel trouble psychiatrique associé. Toutes ces données suggèrent donc l’existence d’une transmission génétique du risque suicidaire indépendante de celle des troubles psychiatriques (25-27). Du fait de l’implication du système sérotoninergique dans les CS, les études de génétique moléculaire ont tout naturellement porté leur attention sur des gènes impliqués dans ce système : le gène codant pour la tryptophane hydroxylase (TPH), pour le transporteur de la sérotonine (5-HTT) et les gènes codant pour les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A de la sérotonine. Le gène codant pour la TPH, enzyme limitante de la synthèse de la sérotonine, présent sur le chromosome 11, comporte deux polymorphismes dénommés A et C. Même si les résultats sont parfois contradictoires, de nombreuses études ont confirmé l’association entre CS et l’allèle A (3). Cette association est d’autant plus forte que la tentative de suicide utilise un moyen violent et, encore une fois, reste significative de manière transnosographique (28). Ces études ont fait l’objet d’une récente méta-analyse, qui est venue conforter ces observations (29). Le gène codant pour le 5-HTT, responsable de la recapture de la sérotonine dans les fentes synaptiques des neurones sérotoninergiques, est localisé sur le chromosome 17 et présente deux variants alléliques dénommés “s” et “l” d’un polymorphisme de son promoteur (5-HTTLPR). De nombreuses études ont montré une association entre l’allèle “s” et les CS, même si ces résultats se sont révélés inconstants (30-32). Une récente méta-analyse est venue confirmer le caractère prédisposant de cet allèle “s” pour les CS, et ce quel que soit le diagnostic psychiatrique associé (33). Les résultats des études concernant les gènes codant pour les récepteurs de la sérotonine (5-HT1A et 2A) ont été, en revanche, moins convaincants et mériteraient de plus amples réplications (3). Même s’il ne convient pas de parler du”gène du suicide”, tous ces résultats confortent l’idée d’une vulnérabilité génétique au “trouble suicidaire” faisant intervenir le système sérotoninergique, et ce en dépit même des nombreux écueils engendrés par la complexité phénotypique des CS. Bien évidemment, il conviendra à l’avenir de tester d’autres gènes candidats, et seule la poursuite minutieuse de l’exploration du phénotype “trouble suicidaire”, en amont de toute analyse génétique, permettra d’affiner ces résultats. VERS L’ÉLABORATION DE STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES DU “TROUBLE SUICIDAIRE” ? Les vertus “anti-suicidaires” du lithium, au-delà même de ses vertus thymorégulatrices, sont cliniquement pressenties depuis de nombreuses décennies (34). Cette propriété a été 26 PSY fe vrier 07.indd 26 confortée par de récentes méta-analyses qui ont suggéré qu’elle serait indépendante de son action thymorégulatrice (35, 36). Le lithium n’étant que très rarement prescrit en dehors des troubles bipolaires de l’humeur, cette hypothèse attend d’être clairement vérifiée. Les effets potentiellement “anti-suicidaires” des médications anticonvulsivantes restent encore à être étudiés. En revanche, il a été montré que la clozapine réduisait le risque de CS chez les patients schizophrènes indépendamment de son action antipsychotique (37). Nous ne disposons, à ce jour, que de peu d’informations en ce qui concerne les autres classes d’antipsychotiques. Par ailleurs, quelques résultats préliminaires ont suggéré que l’utilisation de certains antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine permettrait de réduire l’apparition de CS chez certains patients (38). CONCLUSION Il conviendrait de proposer à tous les patients rencontrés au décours d’une tentative de suicide une évaluation minutieuse à la recherche de facteurs de risque suicidaire, qu’il faudrait pouvoir entreprendre quel que soit le diagnostic psychiatrique et audelà même de ce dernier : antécédents personnels et familiaux de CS, idéation suicidaire résiduelle, etc. On peut également espérer qu’une meilleure description de cette entité nosologique permettra à l’avenir de faciliter certaines investigations comme, par exemple, la rédaction de recommandations d’évaluation à l’usage du clinicien ou encore la mise en œuvre de stratégies thérapeutiques spécifiques. n R ÉFÉ R ENCES b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci 2003;4(10):819-28. 2. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in fami- lies. A controlled family study of adolescent suicide victims. Arch Gen Psychiatry 1996;53(12):1145-52. 3. Arango V, Huang YY, Underwood MD, Mann JJ: Genetics of the serotoninergic system in suicidal behavior. J Psychiatr Res 2003;37(5):375-86. 4. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted suicide. Ann Intern Med 2002;136(4):302-11. 5. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT et al. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. Am J Psychiatry 1996;153(8):1009-14. 6. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry 1974;125(0):355-73. 7. Rich CL, Fowler RC, Fogarty LA, Young D. San Diego Suicide Study. III. Relationships between diagnoses and stressors. Arch Gen Psychiatry 1988;45(6):589-92. 8. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: the Scale for Suicide Ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47(2):343-52. 9. Beck RW, Morris JB, Beck AT. Cross-validation of the Suicidal Intent Scale. Psychol Rep 1974;34(2):445-6. 10. Weisman AD, Worden JW. Risk-rescue rating in suicide assessment. Arch Gen Psychiatry 1972;26(6):553-60. 11. O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW et al. Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav 1996;26(3):237-52. La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007 20/02/07 14:11:01 12. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. Br J Psychiatry 1970;117(539):437-8. 13. Goodwin F, Jamison K. Manic-depressive illness. New York, NY: Oxford University Press, 1990. 14. Slama F, Bellivier F, Henry C et al. Bipolar patients with suicidal behavior: toward the identification of a clinical subgroup. J Clin Psychiatry 2004;65(8):1035-9. 15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9. 16. Mann JJ, Huang YY, Underwood MD et al. A serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major depression and suicide. Arch Gen Psychiatry 2000;57(8):729-38. 17. Arango V, Underwood MD, Gubbi AV, Mann JJ. Localized alterations in preand postsynaptic serotonin binding sites in the ventrolateral prefrontal cortex of suicide victims. Brain Res 1995;688(1-2):121-33. 18. Damasio H, Grabowski T, Frank R et al. The return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a famous patient. Science 1994; 264(5162):1102-5. 19. Asberg M, Nordstrom P, Traskman-Bendz L. Cerebrospinal fluid studies in suicide. An overview. Ann N Y Acad Sci 1986;487:243-55. 20. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM et al. Serotoninergic studies in patients with affective and personality disorders. Correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry 1989;46(7):587-99. 21. Cooper SJ, Kelly CB, King DJ. 5-Hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid and prediction of suicidal behaviour in schizophrenia. Lancet 1992;40(8825):940-1. 22. Brent DA, Oquendo M, Birmaher B et al. Familial pathways to early-onset suicide attempt: risk for suicidal behavior in offspring of mood-disordered suicide attempters. Arch Gen Psychiatry 2002;59(9):801-7. 23. Roy A, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Suicide in twins. Arch Gen Psychiatry 1991;48(1):29-32. 24. Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D, Wender P. A family study of suicide. In: Origins, prevention and treatment of affective disorders. Schou M, ES. Orlando, Fla: Academic Press Inc., 1979:277-87. 25. Mitterauer B. A contribution to the discussion of the role of the genetic factor in suicide, based on five studies in an epidemiologically defined area (Province of Salzburg, Austria). Compr Psychiatry 1990;31(6):557-65. 26. Egeland JA, Sussex JN. Suicide and family loading for affective disorders. JAMA 1985;254(7):915-8. 27. Brent DA, Perper JA, Goldstein CE et al. Risk factors for adolescent suicide. A comparison of adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988;45(6):581-8. 28. Abbar M, Courtet P, Bellivier F et al. Suicide attempts and the tryptophan hydroxylase gene. Mol Psychiatry 2001;6(3):268-73. 29. Bellivier F, Chaste P, Malafosse A. Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: a meta-analysis. Am J Med Genet 2004; 124B(1):87-91. 30. Courtet P, Baud P, Abbar M et al. Association between violent suicidal behavior and the low activity allele of the serotonin transporter gene. Mol Psychiatry 2001;6(3):338-41. Dossier thématique D ossier thématique 31. Bellivier F, Szoke A, Henry C et al. Possible association between serotonin transporter gene polymorphism and violent suicidal behavior in mood disorders. Biol Psychiatry 2000;48(4):319-22. 32. Gorwood P, Bellivier F, Ades J, Leboyer M. The DRD2 gene and the risk for alcohol dependence in bipolar patients. Eur Psychiatry 2000;15(2):103-8. 33. Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G. A systematic review of association studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter: II. Suicidal behavior. Mol Psychiatry 2003;8(7):646-53. 34. Isometsa E, Henriksson M, Lonnqvist J. Completed suicide and recent lithium treatment. J Affect Disord 1992;26(2):101-3. 35. Ahrens B, Muller-Oerlinghausen B. Does lithium exert an independent antisuicidal effect? Pharmacopsychiatry 2001;34(4):132-6. 36. Tondo L, Baldessarini RJ. Reduced suicide risk during lithium maintenance treatment. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 9):97-104. 37. Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 1995;152(2):183-90. 38. Verkes RJ, Van der Mast RC, Hengeveld MW et al. Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. Am J Psychiatry 1998;155(4):543-7. Les articIes publiés dans “La Lettre du Psychiatre” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Imprimé en France - Differdange SAS - 95110 Sannois - Dépôt légal à parution - © Mars 2005 - EDIMARK SAS. La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007 PSY fe vrier 07.indd 27 27 20/02/07 14:11:02