D Le trouble suicidaire : entité nosologique à part entière ?

Dossier thématique
Dossier thématique
24
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007
Le trouble suicidaire : entité nosologique à part entière ?
Suicidal disorders: a nosological entity per se?
IP F. Slama, F. Bellivier, M. Leboyer*
* Service de psychiatrie adulte, hôpital Albert-Chenevier et hôpital Henri-Mondor (AP-HP),
Créteil ; Unité INSERM U-513, “Neurobiologie et psychiatrie”, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
De nombreux travaux ont permis, ces dernières décennies,
de mettre en évidence une association tout à fait intéressante
entre conduites suicidaires et ce qui pourrait constituer autant
de critères dits de “validation externe” : hypofonctionnement
sérotoninergique dans le liquide céphalo-rachidien et dans le
cerveau de patients suicidés, transmission génétique du risque
suicidaire indépendamment de la transmission de l’éventuel
trouble psychiatrique associé et, plus récemment, association
entre conduites suicidaires et gènes impliqués dans le sys-
tème sérotoninergique. En dépit de ces résultats tout à fait
concordants, le “trouble suicidaire” n’est, à ce jour, toujours
pas reconnu comme une entité nosologique à part entière
dans les classications standardisées. Le but de cet article est
d’extraire de la littérature scientique existante les arguments
tant cliniques que biologiques, génétiques ou thérapeutiques
permettant de conrmer la validité d’une telle entité et, par là
même, de souligner l’importance d’une telle approche.
Mots-clés : Conduites suicidaires - Nosologie.
Summary. An extensive body of data has repeatedly shown
in the past decades that suicidal behaviours are associated
with several external validators such as low serotonergic ac-
tivity in the body uids and brains of suicide victims, genetic
transmission of suicide risk independently of transmission of
associated major psychiatric disorders and, more recently, as-
sociation with several serotonin-related genes. Despite these
concordant ndings, suicidal behaviours are still not conside-
red as a nosological entity per se in standardized classica-
tions. The aim of this article is to review the existing literature
establishing the validity of this entity through clinical, gene-
tic, biochemical and therapeutic arguments all leading to
the need to recognize suicidal behaviour as an independent
clinical entity.
Keywords: Suicidal behaviour - Nosology.
RÉSUMÉ
De nombreux travaux ont permis, ces dernières décen-
nies, de mettre en évidence une association tout à fait
intéressante entre conduites suicidaires (suicide, tenta-
tives de suicide) et ce qui pourrait constituer autant de critères
dits de “validation externe” : hypofonctionnement sérotoniner-
gique dans le liquide céphalo-rachidien et dans le cerveau de
patients suicidés (1) ; transmission génétique du risque suici-
daire indépendamment de la transmission de l’éventuel trouble
psychiatrique associé (2) ; et, plus récemment, association entre
conduites suicidaires et gènes impliqués dans le système séro-
toninergique (3).
En dépit de ces résultats tout à fait concordants et de la forte
prévalence des conduites suicidaires [CS] (la prévalence du
suicide, par exemple, oscille entre 1 et 40 pour 100 000 habitants
dans le monde) (4), le “trouble suicidaire” n’est à ce jour toujours
pas reconnu comme une entité nosologique à part entière dans
les classifications standardisées. De plus, une évaluation spéci-
fique des CS tant sur le plan clinique que familial n’est que très
rarement mise en œuvre en pratique clinique courante. Enfin,
nous ne disposons pas, à ce jour, de stratégies thérapeutiques
spécifiques des CS.
Cette situation peut s’expliquer comme étant la résultante de
plusieurs paramètres.
Il se trouve, tout d’abord, que les CS sont la plupart du temps
associées à un trouble psychiatrique considéré comme “principal”.
On retient classiquement, à juste titre, que 60 % des suicides
surviennent chez des patients atteints de troubles de l’humeur,
ou qu’ils concernent dans 40 % des cas des patients souffrant
de troubles liés à la consommation d’alcool (5-7). De ce fait, le
suicide n’est souvent considéré que comme une complication
d’un trouble psychiatrique déjà existant ou comme faisant partie
intégrante de sa symptomatologie, mais aucunement comme
une possible entité à part entière qui serait alors comorbide.
Il faut souligner ensuite que, en dépit de centaines de publica-
tions, il n’existe toujours pas, à ce jour, de nomenclature valide
et usitée des CS. Les CS dans ces travaux font le plus souvent
référence à la tentative de suicide définie comme un geste auto-
agressif intentionnel dans le but de mourir. On peut la classifier
alors en fonction de son degré d’intentionnalité suicidaire (fuite,
vengeance, prise de risque, ordalie, jeu, autosacrifice), de son
degré d’idéation suicidaire, de la méthode employée, des consé-
quences somatiques engendrées (létalité du geste, caractère
violent ou non), du fonctionnement cognitif (impulsivité, agres-
sivité), d’éventuels paramètres précipitants (événements de vie
stressants, confusion mentale, prise de toxiques, comorbidités
somatiques) ou, enfin, en fonction de certains paramètres socio-
PSY fevrier 07.indd 24 20/02/07 14:11:00

Dossier thématique
Dossier thématique
25
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007
démographiques (sexe, âge, religion, statut matrimonial, etc.)
(4). Cependant, bien que le clinicien et le chercheur disposent
de toute une série d’instruments d’évaluation (échelle d’idéation
de Beck [8], échelle d’intentionnalité de Beck [9], Risk Rescue
Rating Scale [10], échelle d’impulsivité de Barratt, etc.), il n’existe
à ce jour aucune nomenclature valide qui tienne compte d’un
quelconque modèle intégratif.
Bien que certains auteurs aient comparé la “suicidologie” à une
véritable tour de Babel (11), les CS ont pourtant fait l’objet de
nombreuses études qui, pour certaines, ont contribué à prouver
la validité d’une telle entité selon les critères méthodologiques
proposés en 1970 par Robins et Guze (12) : 1) description
clinique fine mettant en évidence des profils de symptômes
permettant la distinction d’avec d’autres entités syndromiques,
des caractéristiques démographiques spécifiques, des facteurs
de risque, 2) des études de laboratoire incluant des études post-
mortem, 3) des études d’agrégation familiale et de génétique.
Une telle approche nosologique des conduites suicidaires (“le
trouble suicidaire”), au-delà de son intérêt scientifique, aurait
l’avantage d’aider à l’élaboration de stratégies d’évaluation plus
pertinentes et permettrait l’émergence de recommandations
thérapeutiques spécifiques.
DESCRIPTION CLINIQUE
Les CS font le plus souvent référence à la survenue de tentatives
de suicide définies comme un geste auto-agressif intentionnel
dans le but de mourir. Bien que 90 % des personnes ayant commis
un suicide aient présenté un diagnostic psychiatrique au moment
de leur geste fatal, il n’en demeure pas moins que la plupart de nos
patients ne se suicideront jamais ou ne feront jamais de tentative
de suicide (4). Même parmi les patients bipolaires, connus pour
être atteints du trouble psychiatrique le plus “suicidogène”, la
prévalence sur la vie entière des tentatives de suicide n’excède
pas 50 % (13). De ce fait, il convient alors d’essayer de distinguer
les caractéristiques qui différencient les patients bipolaires ayant
des antécédents personnels de tentatives de suicide des patients
bipolaires n’en ayant jamais réalisé. Dans le cas du trouble bipo-
laire, on pourra ensuite classer ces caractéristiques en facteurs
de risque spécifiques de la maladie bipolaire (on définira alors
un sous-groupe à risque de patients bipolaires) ou bien alors en
facteurs de “risque suicidaire”, de manière moins spécifique. Nous
avons montré dans une étude récente, au sein d’un échantillon
de 307 patients souffrant de trouble bipolaire de types I et II,
que les patients qui avaient réalisé au moins une tentative de
suicide présentaient un âge plus précoce d’apparition de leur
maladie bipolaire, avaient souffert de nombreuses récurrences
dépressives, avaient plus volontiers viré d’humeur sous antidé-
presseurs et présentaient plus fréquemment un abus d’alcool (14).
Par ailleurs, ces patients se distinguaient par des antécédents
familiaux de CS plus fréquents alors qu’ils présentaient autant
d’antécédents familiaux de troubles bipolaires que les patients
bipolaires n’ayant jamais réalisé de tentative de suicide. Cela
montre donc que non seulement des caractéristiques spécifiques
liées à une certaine instabilité du trouble bipolaire, mais aussi
des caractéristiques moins spécifiques (telles que l’abus d’alcool
et les antécédents familiaux de tentative de suicide) permettent
de définir un profil à risque de CS.
Il a également été montré, au sein d’autres populations cliniques,
que certaines caractéristiques étaient associées à un risque
accru de développer des CS, quel que soit le diagnostic psychia-
trique associé. Il s’agit de l’importance de l’idéation suicidaire,
d’un sentiment de désespoir, de la présence d’une agressivité
et d’une impulsivité, des antécédents de traumatisme crânien,
de troubles neurologiques, d’abus de toxiques, du tabagisme,
des antécédents personnels d’abus (physiques ou sexuels) ainsi
que des antécédents personnels de tentative de suicide. Ont
également été associés à un risque élevé de CS certains para-
mètres sociodémographiques tels que le chômage, la ruralité,
la pauvreté, l’isolement social, encore une fois, quel que soit le
diagnostic psychiatrique associé (4, 15).
ÉTUDES DE LABORATOIRES :
CORRÉLATS NEUROBIOLOGIQUES
Le tissu cérébral post mortem de patients suicidés a longtemps
été étudié ; il a ainsi été montré une baisse du nombre des
récepteurs présynaptiques du transporteur de la sérotonine
dans la région du cortex préfrontal ventromédian, et ce indé-
pendamment de la présence de trouble dépressif majeur dans
les antécédents des patients (16, 17). Parallèlement, les auteurs
ont rapporté une “upregulation” des récepteurs post synaptiques
5-HT1A et 5-HT2A de la sérotonine dans cette même partie
du cerveau, région impliquée dans la régulation de l’inhibition
comportementale et cognitive. On peut ainsi penser que des
anomalies dans cette région du cerveau faciliteraient les compor-
tements de désinhibition et d’agressivité (18).
Par ailleurs, des taux bas de sérotonine et de son principal
métabolite, l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA), ont
régulièrement été mesurés dans le liquide céphalo-rachidien des
victimes de suicide, indépendamment des éventuels diagnostics
psychiatriques associés (19). Par ailleurs, il a été montré une
corrélation significative entre des taux bas de prolactine en
réponse à la fenfluramine, un agent sérotoninergique bloqueur
de la recapture, et des antécédents personnels de tentatives
de suicide, encore une fois, indépendamment du diagnostic
psychiatrique associé (20). Des taux bas de 5-HIAA dans le
LCR seraient même prédictifs de l’apparition de CS (suicide et
tentatives de suicide) [21].
ÉTUDES D’AGRÉGATION FAMILIALE ET DE GÉNÉTIQUE
De nombreuses études d’agrégation familiale, de jumeaux et
d’adoption ont constamment démontré le caractère familial
de la transmission des CS (suicide ou tentatives de suicide)
[22]. Les auteurs ont rapporté un risque relatif de présenter
une CS oscillant entre 4 et 6 chez les apparentés de patients
PSY fevrier 07.indd 25 20/02/07 14:11:00

Dossier thématique
Dossier thématique
26
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007
ayant présenté des CS (2). Il existe également une plus grande
concordance pour ce qui concerne les CS entre jumeaux mono-
zygotes (11,3 %) qu’entre jumeaux dizygotes (1,8 %) (23). Une
étude d’adoption a également démontré que le risque de suicide
était plus élevé chez les apparentés biologiques de patients adoptés
s’étant suicidés que chez leurs parents adoptifs comparativement
à des apparentés biologiques de sujets adoptés contrôles (24). Ici
encore, la prédisposition à développer des CS est transmise de
manière indépendante de la transmission d’un éventuel trouble
psychiatrique associé. Toutes ces données suggèrent donc l’exis-
tence d’une transmission génétique du risque suicidaire indépen-
dante de celle des troubles psychiatriques (25-27).
Du fait de l’implication du système sérotoninergique dans les
CS, les études de génétique moléculaire ont tout naturellement
porté leur attention sur des gènes impliqués dans ce système :
le gène codant pour la tryptophane hydroxylase (TPH), pour le
transporteur de la sérotonine (5-HTT) et les gènes codant pour
les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A de la sérotonine.
Le gène codant pour la TPH, enzyme limitante de la synthèse
de la sérotonine, présent sur le chromosome 11, comporte deux
polymorphismes dénommés A et C. Même si les résultats sont
parfois contradictoires, de nombreuses études ont confirmé l’as-
sociation entre CS et l’allèle A (3). Cette association est d’autant
plus forte que la tentative de suicide utilise un moyen violent et,
encore une fois, reste significative de manière transnosographique
(28). Ces études ont fait l’objet d’une récente méta-analyse, qui
est venue conforter ces observations (29).
Le gène codant pour le 5-HTT, responsable de la recapture de
la sérotonine dans les fentes synaptiques des neurones séroto-
ninergiques, est localisé sur le chromosome 17 et présente deux
variants alléliques dénommés “s” et “l” d’un polymorphisme de son
promoteur (5-HTTLPR). De nombreuses études ont montré une
association entre l’allèle “s” et les CS, même si ces résultats se sont
révélés inconstants (30-32). Une récente méta-analyse est venue
confirmer le caractère prédisposant de cet allèle “s” pour les CS,
et ce quel que soit le diagnostic psychiatrique associé (33).
Les résultats des études concernant les gènes codant pour les récep-
teurs de la sérotonine (5-HT1A et 2A) ont été, en revanche, moins
convaincants et mériteraient de plus amples réplications (3).
Même s’il ne convient pas de parler du”gène du suicide”, tous ces
résultats confortent l’idée d’une vulnérabilité génétique au “trouble
suicidaire” faisant intervenir le système sérotoninergique, et ce en
dépit même des nombreux écueils engendrés par la complexité
phénotypique des CS. Bien évidemment, il conviendra à l’avenir
de tester d’autres gènes candidats, et seule la poursuite minutieuse
de l’exploration du phénotype “trouble suicidaire”, en amont de
toute analyse génétique, permettra d’affiner ces résultats.
VERS L’ÉLABORATION DE STRATÉGIES THÉRAPEU
TIQUES SPÉCIFIQUES DU “TROUBLE SUICIDAIRE” ?
Les vertus “anti-suicidaires” du lithium, au-delà même de
ses vertus thymorégulatrices, sont cliniquement pressenties
depuis de nombreuses décennies (34). Cette propriété a été
confortée par de récentes méta-analyses qui ont suggéré qu’elle
serait indépendante de son action thymorégulatrice (35, 36).
Le lithium n’étant que très rarement prescrit en dehors des
troubles bipolaires de l’humeur, cette hypothèse attend d’être
clairement vérifiée. Les effets potentiellement “anti-suicidaires”
des médications anticonvulsivantes restent encore à être étudiés.
En revanche, il a été montré que la clozapine réduisait le risque
de CS chez les patients schizophrènes indépendamment de
son action antipsychotique (37). Nous ne disposons, à ce jour,
que de peu d’informations en ce qui concerne les autres classes
d’antipsychotiques. Par ailleurs, quelques résultats préliminaires
ont suggéré que l’utilisation de certains antidépresseurs inhi-
biteurs de la recapture de la sérotonine permettrait de réduire
l’apparition de CS chez certains patients (38).
CONCLUSION
Il conviendrait de proposer à tous les patients rencontrés au
décours d’une tentative de suicide une évaluation minutieuse à la
recherche de facteurs de risque suicidaire, qu’il faudrait pouvoir
entreprendre quel que soit le diagnostic psychiatrique et au-
delà même de ce dernier : antécédents personnels et familiaux
de CS, idéation suicidaire résiduelle, etc. On peut également
espérer qu’une meilleure description de cette entité nosologique
permettra à l’avenir de faciliter certaines investigations comme,
par exemple, la rédaction de recommandations d’évaluation à
l’usage du clinicien ou encore la mise en œuvre de stratégies
thérapeutiques spécifiques. n
RéféRences bibliogRaphiques
1. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behaviour. Nat Rev Neurosci 2003;4(10):819-28.
2. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in fami-
lies. A controlled family study of adolescent suicide victims. Arch Gen Psychiatry
1996;53(12):1145-52.
3. Arango V, Huang YY, Underwood MD, Mann JJ: Genetics of the serotoninergic
system in suicidal behavior. J Psychiatr Res 2003;37(5):375-86.
4. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted suicide. Ann Intern
Med 2002;136(4):302-11.
5. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT et al. Prevalence and comorbidity of men-
tal disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study.
Am J Psychiatry 1996;153(8):1009-14.
6. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P. A hundred cases of suicide:
clinical aspects. Br J Psychiatry 1974;125(0):355-73.
7. Rich CL, Fowler RC, Fogarty LA, Young D. San Diego Suicide Study. III. Rela-
tionships between diagnoses and stressors. Arch Gen Psychiatry 1988;45(6):589-92.
8. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: the Scale
for Suicide Ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47(2):343-52.
9. Beck RW, Morris JB, Beck AT. Cross-validation of the Suicidal Intent Scale.
Psychol Rep 1974;34(2):445-6.
10. Weisman AD, Worden JW. Risk-rescue rating in suicide assessment. Arch
Gen Psychiatry 1972;26(6):553-60.
11. O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW et al. Beyond the Tower of Babel: a
nomenclature for suicidology. Suicide Life reat Behav 1996;26(3):237-52.
PSY fevrier 07.indd 26 20/02/07 14:11:01

Dossier thématique
Dossier thématique
27
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 1-2 - janvier-février 2007
12. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. Br J Psychiatry
1970;117(539):437-8.
13. Goodwin F, Jamison K. Manic-depressive illness. New York, NY: Oxford Uni-
versity Press, 1990.
14. Slama F, Bellivier F, Henry C et al. Bipolar patients with suicidal
behavior: toward the identification of a clinical subgroup. J Clin Psychiatry
2004;65(8):1035-9.
15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of
suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9.
16. Mann JJ, Huang YY, Underwood MD et al. A serotonin transporter gene
promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major
depression and suicide. Arch Gen Psychiatry 2000;57(8):729-38.
17. Arango V, Underwood MD, Gubbi AV, Mann JJ. Localized alterations in pre-
and postsynaptic serotonin binding sites in the ventrolateral prefrontal cortex of
suicide victims. Brain Res 1995;688(1-2):121-33.
18. Damasio H, Grabowski T, Frank R et al. e return of Phineas Gage: clues about
the brain from the skull of a famous patient. Science 1994; 264(5162):1102-5.
19. Asberg M, Nordstrom P, Traskman-Bendz L. Cerebrospinal fluid studies in
suicide. An overview. Ann N Y Acad Sci 1986;487:243-55.
20. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM et al. Serotoninergic studies in patients with
affective and personality disorders. Correlates with suicidal and impulsive ag-
gressive behavior. Arch Gen Psychiatry 1989;46(7):587-99.
21. Cooper SJ, Kelly CB, King DJ. 5-Hydroxyindoleacetic acid in cerebro-
spinal fluid and prediction of suicidal behaviour in schizophrenia. Lancet
1992;40(8825):940-1.
22. Brent DA, Oquendo M, Birmaher B et al. Familial pathways to early-onset
suicide attempt: risk for suicidal behavior in offspring of mood-disordered sui-
cide attempters. Arch Gen Psychiatry 2002;59(9):801-7.
23. Roy A, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Suicide in twins. Arch Gen
Psychiatry 1991;48(1):29-32.
24. Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D, Wender P. A family study of suicide.
In: Origins, prevention and treatment of affective disorders. Schou M, ES. Or-
lando, Fla: Academic Press Inc., 1979:277-87.
25. Mitterauer B. A contribution to the discussion of the role of the genetic factor
in suicide, based on five studies in an epidemiologically defined area (Province of
Salzburg, Austria). Compr Psychiatry 1990;31(6):557-65.
26. Egeland JA, Sussex JN. Suicide and family loading for affective disorders.
JAMA 1985;254(7):915-8.
27. Brent DA, Perper JA, Goldstein CE et al. Risk factors for adolescent suicide.
A comparison of adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen
Psychiatry 1988;45(6):581-8.
28. Abbar M, Courtet P, Bellivier F et al. Suicide attempts and the tryptophan
hydroxylase gene. Mol Psychiatry 2001;6(3):268-73.
29. Bellivier F, Chaste P, Malafosse A. Association between the TPH gene A218C
polymorphism and suicidal behavior: a meta-analysis. Am J Med Genet 2004;
124B(1):87-91.
30. Courtet P, Baud P, Abbar M et al. Association between violent suicidal beha-
vior and the low activity allele of the serotonin transporter gene. Mol Psychiatry
2001;6(3):338-41.
31. Bellivier F, Szoke A, Henry C et al. Possible association between serotonin
transporter gene polymorphism and violent suicidal behavior in mood disorders.
Biol Psychiatry 2000;48(4):319-22.
32. Gorwood P, Bellivier F, Ades J, Leboyer M. e DRD2 gene and the risk for
alcohol dependence in bipolar patients. Eur Psychiatry 2000;15(2):103-8.
33. Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G. A systematic review of association
studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin trans-
porter: II. Suicidal behavior. Mol Psychiatry 2003;8(7):646-53.
34. Isometsa E, Henriksson M, Lonnqvist J. Completed suicide and recent
lithium treatment. J Affect Disord 1992;26(2):101-3.
35. Ahrens B, Muller-Oerlinghausen B. Does lithium exert an independent anti-
suicidal effect? Pharmacopsychiatry 2001;34(4):132-6.
36. Tondo L, Baldessarini RJ. Reduced suicide risk during lithium maintenance
treatment. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl. 9):97-104.
37. Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment
of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J
Psychiatry 1995;152(2):183-90.
38. Verkes RJ, Van der Mast RC, Hengeveld MW et al. Reduction by paroxetine
of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major
depression. Am J Psychiatry 1998;155(4):543-7.
Les articIes publiés dans “La Lettre du Psychiatre” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Imprimé en France - Dierdange SAS - 95110 Sannois - Dépôt légal à parution - © Mars 2005 - EDIMARK SAS.
PSY fevrier 07.indd 27 20/02/07 14:11:02