cancers digestifs 2

Pourquoi pathologies
« chirurgicales » ?
Traitement mé
médical inefficace ou insuffisant
Traitement chirurgical adapté
adapté et curatif
Indication chirurgicale = faisceau d’
d’arguments
Cliniques
Biologiques
Radiologiques
CHIRURGIE DIGESTIVE
Dr Guillaume BOZIO
2
1
CANCERS (1)
Urgence ?
Mise en jeu du pronostic vital à court terme
Délai d’
d’intervention
Etiologies :
Urgence vitale immé
immédiate
Urgence
SemiSemi-urgence
Urgence diffé
différée
Maladie gé
générale à point de dé
départ local
Classification TNM :
Infectieuse : appendicite, cholecystite,
cholecystite, pé
péritonite …
Occlusive : hernie étranglé
tranglée, cancer colique en occlusion …
Traumatique : rupture de rate, plaie par arme blanche …
Toute pathologie de chirurgie programmé
programmée, peut, par ses
complications, devenir une urgence.
2/7
Nécessité
cessité d’une surveillance rapproché
rapprochée aprè
après le
traitement :
3
3/7
Tumor
Node
Metastasis
Récidive
Extension à distance
http://www.arc.asso.fr/brochures.php
http://www.snfge.asso.fr/02http://www.snfge.asso.fr/02-ConnaitreConnaitre-maladie/toutesmaladie/toutes-lesles-maladies.asp
4
4/7
CANCERS (2)
Traitement curatif :
Radiothé
Radiothérapie néoadjuvante (rectum)
Chimiothé
Chimiothérapie (né
(néo)adjuvante
Traitement palliatif :
Cancer de l’œ
sophage
l’œsophage
Cancer de l’
l’estomac
Côlon
Rectum
Foie
Pancré
Pancréas
But : gué
guérison
Chirurgie
+/+/- Traitement adjuvant :
PLAN
But : traitement des symptômes, pré
prévention des complications
Pas de gué
guérison mais meilleures conditions de vie
RadioChimiothé
RadioChimiothérapies
Chirurgie palliative (ré
(résection, stomie d’amont)
EndoEndo-prothè
prothèses (colorectales, bilaires,
bilaires, pancré
pancréatiques)
5
5/7
7/7
6
Cancer de l’œsophage
I - Épidé
pidémiologie
Cancer de l’oesophage
1010-15% des cancers digestifs
5000 cas/an en France
10 hommes/1 femme
Âge moyen : 65 ans
Certaines ré
régions + touché
touchées (Normandie, Bretagne)
2 types histologiques :
7
Cancers épidermoï
pidermoïdes : 90 %
Adé
Adénocarcinomes 10 % (incidence ↑ ds pays industrialisé
industrialisés) : bas oeso
8
2/18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
II - Etiologie
III - Diagnostic
Signes fonctionnels :
Cancers épidermoï
pidermoïdes :
Alcool et tabac +++ : responsable de 90% des Kc épidermoï
pidermoïdes
Achalasie (mé
(mégaga-œsophage idiopathique)
Lésions caustiques
Diverticules oesophagiens
Boissons brulantes, carence vitamines ACE, taux élevé
levé de nitrates dans
l’alimentation, opium, carence en proté
protéines animales
Dysphagie : liquides → solides
AEG : amaigrissement +++, asthé
asthénie, anoré
anoréxie
Douleurs thoraciques post
Hypersialorrhé
Hypersialorrhées,
es, éructations, ré
régurgitations
Toux, dyspné
dyspnée à l’ingestion d’
d’aliments (fistule oesotraché
oesotrachéale)
ale)
Examen clinique :
Adé
Adénocarcinomes :
EBO : risque de dé
dégénérescence=10 % (reflux biliaire et acide)
Primitifs : + rare
9
RAS sauf si extension tumorale (Troisier
(Troisier,, mé
métastase hé
hépatique)
3/18
10
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
III - Diagnostic
III - Diagnostic
4/18
Bilan : 3 objectifs
Examens complé
complémentaires Dg :
Bilan d’
d’extension : mé
métastases, ADP
Fibroscopie oesophagienne :
Dg
Distance / arcades dentaires
Biopsies
Clinique : foie, Troiser
RP, echo abdo
TDM TAP
Fibroscopie bronchique (envahissement)
+/+/- scinti os
Bilan d’
d’association : Kc ORL dans 1010-15% des cas
Examen ORL
Panendoscopie
Echo endoscopie : extension profondeur
TDM
TOGD +/+/-
Bilan du terrain : bilan d’
d’opé
opérabilité
rabilité
11
5/18
Fonction respiratoire : GDS, EFR,RP
Fonctions cardiaque, hé
hépatique
Bilan nutritionnel
12
6/18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
IV - Pronostic
V - Traitement
Chirurgie :
Trè
Très mauvais
Tous stades confondus : 1010-15% à 5 ans
Selon TNM :
Reste le ttt de ré
référence
Plusieurs conditions : malade opé
opérable + pas de dissé
dissémination +
tumeur extirpable
Interventions lourdes
70 % pour Tis ( 5 % des Kc)
Kc)
30 % T1
5 % T3
< 10 % N+
0 % M+
Réa postpost-op
Hospitalisation longue 22-3 semaines
Mortalité
Mortalité op < 5%
Morbidité
Morbidité 30 % : fistule, sté
sténose, complications respiratoires,
reflux, …
DONC dé
dépistage pré
précoce +++ et pré
prévention+++
13
7/18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
V - Traitement
V - Traitement
8/18
Intervention de LewisLewis-Santy : 1er temps abdominal
2 interventions les pratiqué
pratiquées :
LewisLewis-Santy : 1/3 inf : 2 voies
14
Oesophagectomie totale : 1/3 moyen-1/3 sup : 3 voies
gastrolyse
gastroplastie
15
9/18
16
10/18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
V - Traitement
V - Traitement
Intervention de LewisLewis-Santy : 2è
2ème temps thoracique
2 interventions les pratiqué
pratiquées :
oesophagectomie
Lewis-Santy : 1/3 inf : 2 voies
Oesophagectomie totale : 1/3 moyenmoyen-1/3
sup : 3 voies
Anastomose
oesogastrique
17
11/18
18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
V - Traitement
V - Traitement
Oesophagectomie totale : 1er temps thoracique
12/18
Oesophagectomie totale : 2è
2ème et 3è
3ème temps simultané
simultanés
Voie abdominale :
- Gastrolyse
- Gastroplastie
oesophagectomie
Voie cervicale :
Anastomose
oesogastrique
19
13/18
20
14/18
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
V - Traitement
V - Traitement
Suites postpost-op :
Autres techniques :
Alimentation
J7
Drains thoraciques, lames, Redons,
Redons, SNG
Jéjunostomie +/+/-
Voies d’
d’abord
Plasties : type, trajet
Fistules
Complications
respiratoires
Complications nerveuses (ré
(récurent)
21
15/18
22
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage
V - Traitement
V - Traitement
16/18
Indications :
Radiothé
Radiothérapie et chimiothé
chimiothérapie:
T1 N0N0-1 M0
Xie=standard
Xie=standard +/+/- radiochimio dans essais
T2 N0N0-1 M0
T3 N0N0-1 M0 : pas de standard : radiochimio
puis Xie ou radiochimio seule
T4, M1 : pas de Xie
Radio chimiothé
chimiothérapie (5FU(5FU-Cisplatine)
Néo-adjuvante ou seule
Traitement palliatifs :
Prothè
Prothèse
Destruction laser ou électrocoagulation
Curithé
Curithérapie
T1 très superficiel : résection
endoscopique possible (risque N+ faible)
23
17/18
24
2/11
18/18
Cancer de l’estomac
I - Généralité
ralités
Cancer de l’estomac
5 % de tous les cancers
11000 cas/an en France (Japon +++)
Rare avant 50 ans, pic autour de 60 ans
SexSex-ration (H/F) : 2/1
Pronostic sombre :
15 % à 5 ans tout stade confondu
35 % à 5 ans chez les malades opé
opérés (70% pour N0, 15% pour N+)
0% si M+
Adé
Adénocarcinome le + souvent
26
25
Cancer de l’estomac
Cancer de l’estomac
IIII- Diagnostic
IIII- Diagnostic
Clinique :
2/9
Paraclinique :
Signes révélateurs :
Gastroscopie : Dg, localisation, biopsies +++
BEG : amaigrissement, asthénie, anorexie
Bilan d’extension :
Douleur épigastrique
TDM TAP
Vomissements , dysphagie
Echographie abdominale
Anémie, hémorragie
Echo-endoscopie +/ PET-Scan +/-
Examen physique :
Marqueurs tumoraux : ACE (surveillance)
Le + souvent normal
Masse épigastrique, ascite, hépatomégalie, gg de Troisier
27
3/9
28
4/9
Cancer de l’estomac
Cancer de l’estomac
IIIIII- Traitement
IIIIII- Traitement
Pronostic est dépendant de la qualité de la chirurgie
(résidu tumoral, curage ggr)
Chirurgie = seul ttt à but curatif
Radiothérapie et chimiothérapie pré ou post opératoire
en cours d’évaluation
Conditions :
Patient opérable
Tumeur extirpable (carcinose, méta, …)
29
5/9
30
Cancer de l’estomac
Cancer de l’estomac
IIIIII- Traitement
IIIIII- Traitement
6/9
Complications postpost-opé
opératoires :
Gastrectomie totale : anse en Y
Syndrome du petit estomac : ballonnements pré
précoces aprè
après repas
(fractionnement +++)
Dumping syndrome : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie,
diarrhé
diarrhées 15 min aprè
après les repas (ré
(réaction hormonale) à l’arrivé
arrivée
brutale d’
d’aliments dans le jé
jéjunum
Diarrhé
Diarrhées
Malabsorption
Ané
Anémie : carence en Vit B12
Amaigrissement systé
systématique au moins 10 kg
Lésions muqueuse gastrique restante (gastite
(gastite et Kc)
Kc)
Gastrectomie partielle : anse en oméga
31
7/9
32
8/9
Cancer de l’estomac
IIIIII- Traitement
Soins postpost-opé
opératoires :
Soins locaux
HBPM
Drains de Redon souvent
SNG seulement si gastrectomie partielle
Jéjunostomie +/+/Réalimentation progressive souvent aprè
après TOGD de contrôle
(fistule, sté
sténose)
Fractionnement des repas et alimentation mixé
mixée au dé
début
Si splé
splénectomie : vaccination et antibioprophylaxie
Supplé
Supplémentation Vit B12 à vie (inj
(inj IM mensuelle)
33
Chirurgie colique
9/9
9/9
34
Chirurgie colique
Chirurgie colique
I- Rappels anatomiques
IIII- Indications
A froid :
Tumeurs +++ (ADK)
Maladie inflammatoire
Diverticulose
Polypose
2 interventions principales :
Colectomie droite
(A. mésentérique supérieure)
En urgence :
Occlusion
Perforation
Diverticulite compliqué
compliquée
Colite compliqué
compliquée
Hémorragie
Colectomie gauche
(A. mésentérique inférieure)
35
2/7
36
3/7
Chirurgie colique
Chirurgie colique
IIIIII- Technique
IIIIII- Technique
Colectomie gauche :
Colectomie droite :
Coelioscopie ou Laparotomie
Coelioscopie ou laparotomie (médiane, transverse droite)
Nécessité de mobiliser l’angle colique G
Anastomose iléo-colique
Anastomose colo-colique ou colorectale (par voie abdominale
ou par voie trans-anale)
Curage AMS si Kc
Curage AMI si Kc
Intervention + longue, + difficile
37
4/7
Chirurgie colique
Chirurgie colique
IIIIII- Technique
IVIV- Suites
En urgence :
Si les conditions ne permettent pas de réaliser
l’anastomose sans risque, on réalise une stomie
(iléostomie ou colostomie) :
Préparation digestive ?
Réhabilitation précoce
Dilatation colique importante (occlusion)
Péritonite
SNG, drains
Lever
Réalimentation
Antalgiques (morphiniques, péridurale)
Sortie J4-J5
38
5/7
40
3/14
7/7
Ischémie
39
6/7
Risque = fistule digestive (gauche++)
Chirurgie rectale
I- Rappels anatomiques
Chirurgie rectale
41
Chirurgie rectale
Chirurgie rectale
IIII- Généralité
ralités
IIIIII- Technique
Indications :
42
2/7
44
4/7
Résection antérieure :
Cancer +++ ADK
Maladie inflammatoire
Coelioscopie ou Laparotomie
Tumeur haut rectum
Principal problè
problème = sphincter anal
Laisse un moignon rectal
Si envahissement né
nécessité
cessité de ré
résection du sphincter
Anastomose colorectale
Abaissement colon G
⇒ 3 interventions principales avec conservation ou non
43
3/7
Chirurgie rectale
Chirurgie rectale
IIIIII- Technique
IIIIII- Technique
Protectomie totale avec TME :
Amputation Abdomino-Périnéale :
Coelioscopie ou Laparotomie
Résection rectum et sphincter anal
Exérèse totale du rectum et de son méso
En cas d’envahissement du sphincter
Tumeur bas rectum
Colostomie iliaque G définitive
Anastomose colo-anale
Réservoir colique
Abaissement colon G
Stomie de protection souvent
45
5/7
46
6/7
Chirurgie rectale
IVIV- Suites
En cas de conservation sphinctérienne : (colo-anales surtout)
Pb de continence
Pb fréquence des selles (réservoir)
Chirurgie hépatique
En cas d’amputation : stomie définitive
Pb psychologique (schéma corporel, social, sexuel,…)
Pb d’appareillage, d’autonomie (personne âgée)
Pb de cicatrisation périnéale
Dans tous les cas :
Risque nerveux (vessie, érection, éjaculation rétrograde, secheresse
vaginale)
Risque de fistule (stomie de protection +/-)
47
3/14
7/7
48
Chirurgie hépatique
Chirurgie hépatique
I- Rappels anatomiques
IIII- Indications
Tumeurs :
Malignes : +++
Cholangiocarcinome périphérique ou de la VBP (T. de Klatskin)
Carcinome hépatocellulaire ou hépatocarcinome
Métastases hépatiques
Bénignes :
Adénome
Angiome +/(Hyperplasie nodulaire et focale HNF = surveillance simple)
49
2/13
50
Chirurgie hépatique
Chirurgie hépatique
IIII- Indications
IIIIII- Bilan pré
pré-opé
opératoire
Transplantation hépatique :
3/13
Les enjeux de la chirurgie hépatique
Cirrhose :
Chirurgie d’exérèse
Ethylique ++
Extirpabilité de la lésion
Virale B ou C
Parenchyme hépatique résiduel suffisant et fonctionnel
Auto-immune (rare)
Patient opérable…
Hépatite fulminante
Bilan morphologique :
Virale
Echo abdo
Intoxication au paracétamol (10g)
Diagnostic
Rapport anatomique (vasculaire +++)
Volumétrie
TDM abdo et thoracique
Autres indications rares :
IRM hépatique et bili-IRM
Maladie de Caroli
PET-Scan +/-
Lithiases intrahépatiques
Ponction biopsie hépatique
51
4/13
52
5/13
Chirurgie hépatique
Chirurgie hépatique
IIIIII- Bilan pré
pré-opé
opératoire
IVIV- Techniques
Biologique : évaluation fonctionnelle hépatique
Bilan de coagulation : TP, fibrinogène, facteur V
3 types d’interventions :
Albumine
Résections anatomiques : lobectomie D/G, hépatectomie D/G,
segmentectomie(s)
Bilan hépatique : transaminases, γGT, PAL, bilirubine
Test au vert d’indocyanine (injection IV, prélèvement à 15min,
N<10%)
Résections atypiques
Résection voies biliaires +/- hépatectomie : nécessité d’une
reconstruction : anastomose biliodigestive
Fonction hépatique normale ou subnormale
Volumétrie : 30% de foie résiduel sain minimum (+ si cirrhose)
Possibilité d’embolisation portale
53
6/13
Chirurgie hépatique
54
7/13
Chirurgie hépatique
IVIV- Techniques
IVIV- Techniques
Résections atypiques et chirurgie complexe en 2 temps :
Résections anatomiques :
Chirurgie en 1 tps
Chirurgie en 2 tps :
-Métastasectomies +
embolisation port
-Hépatectomie D
Métastases bilatérales
55
8/13
56
9/13
Chirurgie hépatique
Chirurgie hépatique
IVIV- Techniques
IVIV- Techniques
Résections voie biliaires :
Transplantation hépatique :
57
10/13
58
Chirurgie hépatique
Chirurgie hépatique
V- Suites postpost-op
V- Suites postpost-op
Chirurgie complexe, longue (coelioscopie…)
Hospitalisation prolongée
Réa ou soins intensifs premiers jours
Complications :
Surveillance :
Habituelle : pouls, TA, T°°, diurèse, cicatrice,
drains
Spécifique :
Bile, ascite /drains
Poids/PO
Fistule biliaire : biliome (drainage radio)
Diurèse ++
Hémorragie
Bio : coag, BH, iono, albumine, plaquettes
Insuffisance hépatique (… décès)
Troubles de coagulation (TP)
59
12/13
11/13
60
3/9
13/13
Chirurgie pancréatique
I- Rappels anatomiques
Chirurgie pancréatique
62
61
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
IIII- Indications
IIIIII- Généralité
ralités ADK pancré
pancréas
Tumeurs +++ :
2/15
Épidémiologie :
Adénocarcinome (90 % des tumeurs)
Environ 3000 cas/an en France
Tumeur endocrine : insulinome, glucagonome, gastrinome, …
Rare avant 50 ans, max >75 ans
Ampulome
Facteurs de risques :
TIPMP : Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas
Génétique : ATCD familiaux
Tumeur duodénale
Diabète
Pancréatite chronique (alcool indirectement)
Tabac
Pancréatite chronique (éthylique ++) :
Pronostic effroyable :
Dérivations kysto-digestives
10 % à 1 an, et 1 % à 5 ans toutes tumeurs confondues
Résections pancréatiques
5 à 25 % à 5 ans si Xie
63
3/15
0% à 5 ans en l’absence de Xie
64
4/15
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
IIIIII- Généralité
ralités ADK pancré
pancréas
IIIIII- Généralité
ralités ADK pancré
pancréas
Diagnostic :
Clinique :
Histoire naturelle :
AEG : amaigrissement
Localisés dans 60-70 % an niveau de la tête
Ictère +++, Grosse vésicule (néo de la tête)
50 % métastatiques au moment du Dg
Douleurs abdo
80 % non opérables pour raisons carcinologiques :
Bio :
Envahissement vasculaire
Cholestase : bilirubine conj (tête)
Envahissement ganglionnaire à distance
ttt palliatif
Métastases
ACE, CA 19-9
Glycémie : diabète parfois mode de révélation
Carcinose péritonéale
Imagerie :
TDM (+/- ponction)
IRM
65
5/15
66
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
IVIV- Techniques
IVIV- Techniques
2 interventions les plus fréquentes :
Echo-endoscopie (+/- ponction)
DPC :
DPC : Duodé
Duodéno Pancé
Pancéatectomie Céphalique
Tumeur tête pancréas
Exérèse :
tête pancréas
Duodénum +/- antre gastrique
Cholédoque intrapancréatique et vésicule
6/15
Splé
Splénopancré
nopancréatectomie G
Tumeur à G de l’isthme pancréatique
Exérèse :
Queue du pancréas
Rate (conservation possible)
67
7/15
68
8/15
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
IVIV- Techniques
IVIV- Techniques
DPC : détails techniques
ttt palliatif chirurgical :
Double Dé
Dérivation Biliaire et Digestive
• Traite la cholestase
• Prévient l’occlusion digestive haute
par envahissement du duodénum
Drain dans le canal de Wirsung
Anastomose pancréatico-gastrique
69
9/15
70
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
IVIV- Techniques
V- Suites opé
opératoires
10/15
Splénopancréatectomie G :
Généralités :
Chirurgie longue et complexe (DPC = 4-5 h)
Pancréas organe friable, fragile
Nécessité d’une structure adaptée (radiologie, réa,…)
Hospitalisation prolongée (2-3 semaines sans complication)
Morbidité élevée = 30 % (fistule +++)
Mortalité non négligeable = 3%
71
11/15
72
12/15
Chirurgie pancréatique
Chirurgie pancréatique
V- Suites opé
opératoires
V- Suites opé
opératoires
Surveillance :
Clinique :
Complications :
Habituelle : T°, pouls, TA, diurèse
Fistule +++ (pancréatique > biliaire)
Drains : aspect, quantité
Faux anévrysme (angioTDM +++ au moindre doute)
Reprise du transit
Pancréatite
Paroi
Complications non spécifiques : hématome, abcès de paroi, phlébite ,
…
Biologique :
Habituelle : NFP, Iono, CRP
Séquelles :
Spécifique : plaquettes, glycémie (dextro), amylasémie, lipasémie,
BH, dosage amylase et lipase dans les drains
Insuffisance pancréatique exocrine : stéatorrhée
Insuffisance pancréatique endocrine : diabète
Radiologique :
Relatives à une splénectomie : thrombocytose, risques infectieux
73
Contrôle de drain biliaire ou pancréatique
13/15
Chirurgie pancréatique
V- Suites opé
opératoires
Traitements spécifiques :
Somatostatine PSE : ↓ sécrétion (en prophylaxie ou si fistule)
Insuline : protocole insuline avec dextro rapprochés initialement
CREON (gélules à ouvrir)
Anti-agrégants plaquettaires si thrombocytose
Vaccination + antibioprophylaxie si splénectomie
75
3/9
15/15
TDM avec inj au moindre doute
74
14/15