Oesophagectomie

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Oesophagectomie
Grandsprincipesdel'oesophagectomie
Principe
L'interventionconsisteàenleverunepartieoulatotalitédel'œsophage
(oesophagectomie)etàleremplacerparl'estomac.L’estomacestainsi
ascensionnédanslethoraxoùilestraccordéavecl’œsophagerestant.On
parledetubulisationgastrique.
Sil’estomacnepeutêtreutilisé,lerétablissementdelacontinuitédigestive
peut-êtrealorsassuréeparunsegmentdegrosintestinoucolon.
Lacauselaplusfréquenteestlecancerdel’œsophageouducardia.Dans
certainescirconstancesnoncancéreuses,l’oesophagectomiepeut-être
indiquée.

Permettreaupatientdes’alimenternormalementauxsolidesetauxliquides.
Lesinterventionssurl'œsophagesontresponsablesdedifficultés
d'alimentationet/oudedénutrition.C'estpourquoilechirurgienetl'équipe
soignantedoiventêtreparticulièrementvigilantsencequiconcernelebilan
nutritionneletlaquantificationdesingestats.Encasdecancer,une
immunonutritionestmiseenrouteunesemaineavantl'opération(impactoral).
L'hospitalisationestsouventprévue24à48havantlachirurgiepourmieux
évaluerl'étatdupatient.Ledegrédedysphagie-impossibilitéàs'alimenter-est
souventimportantetparfoisresponsablededouleurs.Danscecas,
l'anesthésisteetlechirurgientententdesoulagerlepatientetdele
conditionneràl'intervention.
Laveilledel'intervention,l'équipesoignantes'occupedelapréparationcutanée
duchampsopératoireenfonctiondelavoied'abordchoisie(thoraciqueet/ou
abdominale)
Lasituationanatomiquedel'oesophagefaitquelechirurgienasouventrecours

àunedoublevoied'abord;abdominaleetthoracique.
L’interventiondureenmoyenne6heuresetjustified’unesurveillanceen
réanimation(2à4jours).
L'interventionestcomplétéeparlaposed'unesondedejejunostomie.Elle
permetdepouvoirréalimenterlepatientdirectementdanssonintestionen
dessousdumontagechirurgical.
Letempsabdominalpeutetreréalisé,selonlescirconstances,par
coelioscopie.
Déslelendemain,onconseilleaupatientdeseleveravecdel'aideen
commençantparun"borddulit".Lajéjunostomieserautiliséeprécocement
(J2)encommençantpardel'eausucrée(glucoséà5%)puispardesproduits
d’alimentationentéraleàfaibledébitdèsJ3.Lesdifférentsdrainsetredons
sontconservés5à7jours.
Auseptièmejour,onvérifiel'absencedefuitesurlemontagechirurgicalparun
examenradiologiquesimpleappeléTOGD.Ilconsisteàfaireboireundemi
verredeproduitradioopaqueaupatient.Desradiographiessimplessont
prisespendantlepassageduliquide.Sicetexamennerévéleaucuneanomalie,
lesboissonssontautoriséesdèslejourmême.
L'alimentationvaêtredémarréeprogressivement.D'abordliquidepuismixéeet
enfinsolide.Celle-ciserasuivieparladiététicienneduservicequiferaprescrire
descomplémentsalimentaires.Onconseilleraaupatientderemplirlui-même
danslamesuredupossiblesafeuilledesurveillancealimentaire.

L'ablationdelasondevésicaleseraprescriteàJ4ouJ5dèsquelepatienta
reprissontransit(émissiondegazetdeselles).L'ablationduredonesten
généralpossibleàJ6enfonctiondelaquantitéetdel'aspectduliquidereceuilli.
Lesperfusionssontarrétées7à8joursaprèsl'opération.
Unretouràdomicileestpossibledemêmequ’uséjourencentrede
convalescence.Lepatientquittel'hôpitalaprès10à12joursd'hospitalisation.
Sonarrêtdetravailestde2mois.L'ordonnanceduchirurgiencomportedes
antidouleursclassiques,untraitementanticoagulantinjectablependantunmois
(paruneinfirmièreàdomicile)etuneordonnancedecontrôlebiologique
(examensstandards,coagulationetévaluationnutritionnelle).Enplusdu
rendezvousdecontrôleaveclechirurgien,uneconsultationdiététiquesera
organisée2à3semainesaprèslasortiepouravoiruneévaluationprécisede
l'alimentationetrenouvellerlesconseilsd'équilibrealimentaire.Lessoins
infirmiersàdomicileserontnécessairestouslesjoursjusqu'àcicatrisation
complèteetpuisdeuxfoisparsemainesparlasuitepourlessoinsdelasonde
dejéjunostomie.Cettesondeserautiliséeàdomicilependantdeuxmoispuis
retiréeenconsultationparlechirurgien.
Lafistuleanastomotique
Ils’agitd’unefuiteauniveauduraccordentrel’estomacetl’œsophage.Dans
cecas,lasituationdupatients'aggravebrutalementassezrapidementaprès
l'opération.Lafièvreestundespremierssymptômes.Letraitementpeutêtre
unereoperation,unesimplesurveillancevoireuntraitementendoscopique
aveclamiseenplaced’uneprothèsetransitoire.
Lesinfectionsrespiratoires
Dufaitduterrain(souventils'agitdepatientfumeur),lepoumonfonctionne
malaprèsl'opération.Unepleurésie(liquidedanslepoumon)peutsurvenirvoir
mêmeunepneumopathie(infection).Cescomplicationssontlesplus
fréquentes.Leurgravitépeutêtrevariableallantdelasimplebronchitetraitée
parkinésithérapiejusqu’àladéfaillancerespiratoireimposantlerecoursàla
ventilationmécanique.