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Diagnostic différentiel Jean-Sébastien Charette Geneviève Chouinard Kathleen Cliche Angie Cournoyer Julien Déry Malgorzata Desauziers Histoire de cas • Femme âgée de 53 ans • Plainte principale – Inflammation palatine apparue il y a près de 9 mois • Lésions douloureuses – Douleur accentuée par la prise d’aliments chauds et épicés • Coïncide plus ou moins avec l’achat d’une nouvelle prothèse en vitallium au maxillaire supérieur – Prothèse retirée la nuit • La patiente non-fumeuse depuis 10 ans consomme très rarement de l’alcool Histoire de cas • Revue des systèmes – – – – Hypertension artérielle Hypercholestérolémie En traitement pour une dépression Glycémie légèrement élevée Histoire de cas • Symptômes systémiques – Sudations nocturnes occasionnelles – Xérostomie discrète – Douleurs et raideur passagères aux deux mains Histoire de cas • Médicaments pris régulièrement – Celexa (citalopram) • Antidépresseur – Ativan (lorazepam) • Anxiolytique – Lipitor (atorvastatin) • Hypocholestérolémiant – Norvasc (amlodipine) • Antihypertenseur Description clinique • Inflammation relativement importante dans la partie antérieure du palais • Gencive inflammée au buccal de la dentition supérieure et inférieure • Hygiène non optimale • Profondeur de la crevasse à 5 mm par endroit Description clinique • Leucoédème discret de la partie postérieure des muqueuses jugales • Examen cervico-facial normal – Parotides de taille normale • Déformation des articulations interphalangiennes distales des mains • Aucun changement particulier de la peau, des yeux et/ou des ongles Description de la lésion • Lésion érythémateuse semblant prendre la forme approximative d’une prothèse partielle amovible • Lésion bilatérale et symétrique • La papille incisive et la crête édentée antérieure ne semblent pas être touchées • La lésion semble s’ulcérer ou desquamer par endroit, surtout au palatin des prémolaires – Présence de vésicules et/ou de pseudo-membranes par endroit ? Description de la lésion Description de la lésion Gingivite desquamative • Terme décrivant une situation clinique • Ne représente pas une pathologie – – – – – Perte du « stippling » Formation de bulles Présence de zones érosives Desquamation Test de Nikolsky positif • Mais par quoi est-elle donc causée? Diagnostic différentiel Stomatite prothétique de grade 2 Liée à Candida albicans Liée à un traumatisme Stomatite de contact Pemphigoïde des muqueuses Pemphigus vulgaire Lichen plan Lichen plan érosif (atrophique) Lichen plan réticulaire surinfecté par Candida albicans (secondaire) Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Lésions en plaques rouges (forme érythémateuse) – Affecte généralement la voûte palatine et la langue – Parfois symptomatique (stomatopyrose et/ou glossopyrose) Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Infection fongique le plus souvent causée par C. albicans – Facilement démontrable avec une culture sur milieu Sabouraud – Aussi visible à l’histologie (hyphes tubulaires) Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – La stomatite prothétique suit le contour de la prothèse – La pièce de prothèse et/ou la muqueuse sont infectées Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Peut être secondaire à un médicament ou à un désordre systémique • • • • • Budésonide Xérostomiant VIH Diabète … • • • • Anémie Lymphome Leucémie Syndrome de Sjögren Budésonide VIH Stomatite prothétique grade 2 • Celexa – Antidépresseur par inhibition de la recapture de la sérotonine – Effets secondaires: xérostomie, arthralgie, sudation, fièvre, anémie, gingivite • Ativan – Anxiolytique dépresseur du S.N.C. – Effets secondaires: xérostomie Stomatite prothétique grade 2 • Lipitor – Hypocholestérolémiant par inhibition de la synthèse des L.D.L. et des V.L.D.L. – Effets secondaires: réactions lichénoïdes, arthralgie. • Norvasc – Antihypertenseur bloqueur des canaux calciques utilisé contre l’angine chronique stable et/ou contre l’hypertension – Effets secondaires: xérostomie, leukopénie, érythème multiforme, raideur articulaire Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Dans le cas présent: • On peut penser à un diabète de type II • On peut aussi penser à une xérostomie d’origine médicamenteuse • L’hygiène pauvre est un facteur contributif Gingivite diabétique Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Pour aider au diagnostic… • Culture sur Sabouraud (C. albicans) • Glycémie (diabète) • Bilan sanguin (VIH, anémie, leucémie…) • Biopsie (éliminer d’autres causes) Stomatite prothétique grade 2 • Liée à Candida albicans – Traitement par antifongiques • Topiques (nystatine, clotrimazole) • Systémique (kétoconazole, fluconazole, itraconazole) – Ne pas oublier de traiter aussi la pièce de prothèse Stomatite prothétique grade 2 • Liée à un traumatisme – Forces occlusales trop grandes ou mal réparties – Instabilité de la prothèse – Mauvaise adaptation de l’intrados de la prothèse – Habitudes parafonctionnelles Stomatite prothétique grade 2 • Liée à un traumatisme – Déterminer les zones de pression avec la pâte PIP – Meuler l’intrados de la prothèse – Refaire les prothèse si le squelette est complètement inadéquat – Faire en sorte de corriger les habitudes parafonctionnelles Stomatite de contact • Trouble responsable de différentes lésions secondaires à certains produits – – – – – – – Cannelle Menthe Fruits et/ou légumes divers Amalgames dentaires Résines composites Composantes prothétiques diverses Substances diverses et variées Stomatite de contact • Signes cliniques et symptômes – – – – Très variés Érythème Œdème Desquamation et/ou ulcérations et/ou hyperkératinisation – Sensation de brûlure localisée aux zones de contact, intensifiée par divers stimuli Stomatite de contact Stomatite de contact • Pathogénèse – Réaction d’hypersensibilité • Formation de l’Ag dans la muqueuse • Liaison Ag – cellules de Langerhans de l’épithélium • Présentation Ag aux • Libération de cytokines et lymphokines qui amènent la lymphocytes T des multiplication des cellules T ganglions et leur migration dans la lymphatiques muqueuse Stomatite de contact • Pathogénèse – Libération de cytokines et recrutement de cellules inflammatoires au site lors d’une nouvelle exposition à l’agent causal Stomatite de contact • Signes histologiques – Variables car représentatifs des signes cliniques de la lésion observée • Pour confirmer le diagnostic – Test d’allergies aux métaux non-nobles et aux acryliques prothétiques – Coupe histologique: non-spécifique • Œdème intercellulaire, vésiculation intraépithéliale, élongation des rete pegs, infiltrat inflammatoire péri-vasculaire et de la lamina propria, exocytose neutrophilique… Pemphigoïde des muqueuses Pemphigoïde des muqueuses • Désordre immuno-bulleux qui touche surtout les muqueuses • La peau n’est généralement pas atteinte • 2F/H; 6e-7e décade • Production d’anticorps contre les hémidesmosomes et la membrane basale • Clivage sous-épidermique à la partie supérieure de la lamina lucida Pemphigoïde des muqueuses • La cavité buccale est la muqueuse la plus souvent atteinte • Bulles et ulcérations se couvrent d’une membrane nécrotique • Touche les gencive, lèvres et muqueuses jugales, la langue, le palais et l’oropharynx • Le signe de Nikolsky est positif • Lésions chroniques Pemphigoïde des muqueuses • Peut aussi toucher les muqueuses oculaires, nasales, oesophagiennes, rectales… • La biopsie permet de confirmer le diagnostic – L’immunofluorescence directe révèle une déposition linéaire d’immunoréactifs IgG et C3 Pemphigoïde des muqueuses Déposition linéaire Pemphigus vulgaire • Désordre immuno-bulleux chronique • Production d’anticorps dirigés contre les desmosomes de l’épithélium • Touche 1 à 5 personnes sur 100 000 • 4-6e décade • Parfois secondaire à un médicament Pemphigus vulgaire • La cavité buccale est le premier site touché • Manifestations orales présentes dans 50-70% des cas et précèdent les lésions cutanées • Bulles rarement observées dans la cavité buccale (éclatement) • Larges érosions avec ou sans pseudomembrane Pemphigus vulgaire • Le signe de Nikolsky est positif • Diagnostic par biopsie et/ou sérologie • Immunofluorescence directe – Mise en évidence d’IgG, IgM et C3 • Le taux d’anticorps sériques évolue en parallèle avec l’activité de la maladie – Plus d’anticorps en période d’activité plus intense Pemphigus vulgaire Anticorps aux jonctions intercellulaires Lichen plan • Muco-dermatose chronique • Affecte près de 1% de la population – Affecte 2 femmes pour 1 homme – Pic d’incidence entre 30 et 50 ans – Atteinte des muqueuses jugales, linguales et gingivales surtout • Également la langue, le palais et le vermillon des lèvres Lichen plan • Lésions secondaires – Formes inflammatoires • Lichen plan érosif (atrophique) • Lichen plan bulleux ¾Formes très douloureuses et chroniques – Formes kératotiques • Lichen plan réticulaire/ papulaire/ annulaire/ linéaire/ floral et/ ou en plaques ¾Formes asymptomatiques Lichen plan • Possibilités – Lichen plan érosif (atrophique) – Lichen plan réticulaire (ou réaction lichénoïde) avec candidose Lichen plan • Lichen plan érosif (atrophique) – Régions atrophiques et érythémateuses bordées de fines stries blanches (Stries de Wickham) – Inflammation sévère – Amincissement épithélial secondaire à l’atteinte des cellules basales Lichen plan • Lichen plan érosif – Lésions cutanées souvent absentes – Lésions confinées à la gencive pouvant induire une gingivite desquamative – Ulcérations bien définie Lichen plan • Lichen plan érosif – Diagnostic • Confirmé après biopsie par une déposition linéaire de fibrinogènes le long de la membrane basale. Lichen plan • Lichen plan réticulaire (réactions lichénoïdes aux médicaments) avec candidose – Symptomatique – Une candidose superposée à un lichen plan peut perturber la caractéristique première d’un lichen plan réticulaire; les stries de Wickham Lichen plan • Lichen plan réticulaire (réaction lichénoïdes aux médicaments) avec candidose • Ativan (Lorazépam) peut prédisposer à des réactions lichénoïdes • La candidose peut être induite par certains désordres systémique – Diagnostic • Corrélation avec l’histoire médicale • Traitement à l’aide d’antifongiques • Biopsies Ce qui a été éliminé… • • • • Herpès intra-oral récurrent Lupus érythémateux Érythème polymorphe mineur Tumeurs: – Carcinome épidermoïde – Hémangiome capillaire – Sarcome de Kaposi • Érythroplasie Ce qui a été éliminé… • Herpès intra-oral récurrent – Caractéristiques: • Réactivation du virus Herpès • Surtout à la partie muqueuse rattachée à l’os (palais dur…) • Amas de vésicules évoluant vers des ulcérations sur un fond érythémateux • Douleur – Mais • Guérison spontané en 5 à 10 jours • Généralement unilatéral Ce qui a été éliminé… • Lupus érythémateux – Caractéristiques: • Maladie auto-immune touchant principalement les femmes entre 20 et 40 ans • Forme discoïde et systémique • En intra-oral : plaques érythémateuses, ulcérations récurrentes, ulcères chroniques • Douleur – Mais • Graves désordres systémiques associés • Au niveau cranio-facial : érythème en forme d’ailes de papillon Ce qui a été éliminé… • Érythème polymorphe mineur – Caractéristiques: • Provoqué par le virus herpès ou une réaction médicamenteuse • Symptômes prodromiques légers ou absents • Lésions classiques: en cible, ulcérations non spécifiques, aspect aphteux – Mais • Patient type: mâle entre 20 et 30 ans • Le palais dur et les gencives sont rarement touchés • Croûtes hémorragiques au niveau des lèvres • Si non traité: durée de 2 à 6 semaines Ce qui a été éliminé… • Hémangiome capillaire – Caractéristiques: • Lésion plate et rougeâtre • Diascopie positive • Tumeur bénigne due à la collection de petits vaisseaux sanguins – Mais • Apparaît à la naissance pour généralement régresser entre 1 à 6 ans • Indolore et rarement au palais dur Ce qui a été éliminé… • Carcinome épidermoïde – Caractéristiques: • Peut se présenter sous différentes formes cliniques dont une altération de surface sans excroissance comme une érythroplasie ou une érythroleucoplasie • Facteurs extrinsèques parfois contributifs (tabac et plus…) – Mais • Notre lésion est très étendue • Touche, en général les hommes d’un certain âge Ce qui a été éliminé… • Sarcome de Kaposi – Caractéristiques: • Tumeur maligne d’origine vasculaire • Lésions débutantes: macules et taches érythémateuses • Sites les plus touchés: gencives et palais – Mais • Lésion caractéristique du VIH (il existe une forme touchant les hommes âgés ) • Habituellement indolore et d’étendue limitée Ce qui a été éliminé… • Érythroplasie – Caractéristiques: • Lésion prémaligne sous forme de plaques rouges – Mais • Asymptomatique et isolée • Localisations les plus fréquentes: palais mou, langue • Étendue limitée Diagnostic de travail • Stomatite de contact – Corrélation clinico-pathologique • La zone d’inflammation semble suivre le patron que pourrait avoir la partie métallique de la prothèse partielle amovible – Mais d’autres pathologies du diagnostic différentiel pourraient concorder, particulièrement… • Stomatite prothétique liée à Candida albicans • Lichen plan réticulaire d’origine médicamenteuse (réactions lichénoïdes) •… Diagnostic de travail – Confirmation du diagnostic • Test d’allergie • Biopsie – Si le diagnostic n’est pas confirmé • Faire les démarches nécessaires pour confirmer l’un ou l’autre des autres diagnostics possibles, s’ils ne le sont pas déjà par la biopsie
