E x p é r i e n c e La consultation multidisciplinaire de douleurs périnéales ■ J.J. Labat* D epuis une dizaine d’années, nous effectuons des consultations multidisciplinaires de douleur périnéale au CHU de Nantes. La mise en place de cette consultation a été justifiée par la possibilité de réaliser des libérations chirurgicales des nerfs pudendaux dans le cadre de névralgies pudendales rebelles aux autres thérapeutiques. Le neurochirurgien impliqué estimait ne pas avoir une expérience suffisante des douleurs de cette sphère pour pouvoir prendre seul des décisions opératoires. – ceux qui ont déjà été vus et explorés au cours de visites préalables chez les différents partenaires de la consultation et adressés pour une éventuelle décision chirurgicale ; – les visites de suivi des patients opérés, revus à 5 mois, puis à un an de façon systématique ; – les patients vus de première intention venant de loin et pour lesquels il n’a pas été possible d’organiser des visites préalables chez le neurologue ou chez l’algologue. QUELLE ORGANISATION ? COMPOSITION Cette consultation est composée d’un médecin neurologue, plus axé vers le démembrement clinique de ces douleurs périnéales et pratiquant les techniques d’électromyographies périnéales, d’un médecin anesthésiste algologue plus axé vers la pratique des gestes infiltratifs, d’un neurochirurgien axé sur la chirurgie des nerfs périphériques et d’un kinésithérapeute familiarisé aux techniques de rééducation périnéale et à la prise en charge des syndromes myofasciaux pelvi-périnéaux. POUR QUI ? * Clinique urologique, Hôtel-Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex. e-mail : [email protected] La consultation a pour objectif premier de recevoir des patients porteurs d’une douleur périnéale chronique pour laquelle pourrait se discuter une indication opératoire de libération chirurgicale du nerf pudendal, et pour objectif accessoire de prendre l’avis des autres médecins consultants vis-à-vis d’un patient difficile pour des raisons diagnostiques ou thérapeutiques. Les patients consultants peuvent être classés en trois catégories : Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003 La consultation utilise deux salles contiguës, dont une équipée d’un appareil d’EMG, et une salle de radio avec ampli de brillance pour les infiltrations. Une ou deux infirmières sont disponibles pour l’accueil des patients. Cette consultation est mensuelle ; en moyenne, une quinzaine de patients sont vus au cours de celle-ci, les rendez-vous sont programmés toutes les 20 mn. L’accès à la consultation est “filtré” : en principe, les patients ont déjà été vus par un ou plusieurs médecins de la consultation ; ils sont inscrits à cette consultation à la demande de l’un d’entre eux. Dans les autres cas, les patients sont inscrits après examen du dossier médical transmis par un médecin extérieur. Pour les patients éloignés, la secrétaire chargée de la consultation essaie, dans la mesure du possible, de programmer une consultation préalable auprès du neurologue et de l’algologue la veille de la consultation multidisciplinaire, ce qui n’alourdit pas la procédure puisque ces patients doivent de toute façon passer une nuit sur place du fait de leur éloignement. Les patients sont donc en général “présentés” à la consultation multidisciplinaire par l’un de ses membres. 39 E x p é r i e n c e QUELS BÉNÉFICES ? QUELS INCONVÉNIENTS ? Pour les patients Le nombre des intervenants – Profiter de la juxtaposition des compétences cliniques puisque cette consultation est par essence même multidisciplinaire. – Pouvoir éventuellement bénéficier dans une seule séance d’une consultation diagnostique, d’un bilan électrophysiologique, d’une infiltration diagnostique ou thérapeutique et d’une décision chirurgicale. – Se voir proposer une prise en charge non envisagée (par ex., kinésithérapie spécialisée) et être réorienté vers une prise en charge plus adaptée. – Ne pas raconter X fois son histoire. – Ne pas se déplacer 3 fois avec le risque de 3 avis différents... – La réalisation d’un compte-rendu de consultation unique validé par l’ensemble des participants. C’est un inconvénient pour les patients vus pour la première fois, impressionnés par toutes ces blouses blanches pour eux anonymes et qui pourraient avoir des difficultés à exprimer certaines demandes. La présence d’infirmières de consultation peut permettre de formuler certaines demandes avant même la consultation ou après celle-ci. Ce n’en est pas un pour les patients ayant déjà eu des contacts avec les uns et les autres et qui, au contraire, ont établi des liens qui leur permettent de trouver une certaine “complicité” dans cette relation avec le groupe médical. Pour les médecins – Décider collégialement d’une indication opératoire. – “Rentabiliser” le temps de consultation. – Possibilité de se répartir les patients en fonction de la demande, pour démembrement de l’histoire clinique ou réalisation d’un geste technique. – Diminution de la “pression” imposée par ce type de patients, douloureux chroniques, en impasse thérapeutique. – La rencontre entretient l’échange, le dialogue et permet de s’imprégner du type d’approche clinique des autres spécialistes. La consultation multidisciplinaire est un des moteurs importants de l’intérêt porté à ce type de pathologie et du désir d’aller de l’avant. 40 La difficulté d’organisation La difficulté à trouver des dates disponibles pour l’ensemble des intervenants, limitant le nombre de consultations à une par mois. Le nombre de patients demandeurs et les délais d’obtention de rendez-vous. CONCLUSION L’ancienneté de cette consultation multidisciplinaire, la forte demande et l’esprit qui l’anime sont les témoins de son utilité. La forme de cette consultation est la conséquence de son historique et de l’utilisation des moyens dont nous disposons, ce qui signifie qu’il ne s’agit probablement pas d’un modèle exportable. C’est à chaque centre de trouver la forme la mieux adaptée à la situation locale. ■ Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003