Libérale Le recours à la toxine botulique Torticolis spasmodique

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Libérale
Torticolis spasmodique
Le recours à la toxine botulique
Le torticolis spasmodique est caractérisé par une attitude anormale de la tête, permanente ou intermittente. Position qui est
due à une contraction involontaire des muscles cervicaux. Le
handicap qui en résulte est heureusement combattu aujourd’hui.
L
e torticolis spasmodique touche plus particulièrement la femme après 50 ans. Une origine héréditaire n’est retrouvée que dans 1 %
des cas. Plusieurs facteurs peuvent être en cause
comme le prouvent les circonstances multiples
de son apparition.
Le torticolis spasmodique (TS) peut ainsi survenir dans un contexte dépressif ou fortement
anxieux, mais aussi au décours d’un événement
social ou professionnel important comme peuvent l’être un deuil, une séparation, un licenciement. Le déclenchement est également possible
à la suite de mouvements répétitifs et inhabituels de la région cervicale ou encore après une
position prolongée de la tête.
Des agents infectieux ou toxiques sont-ils également en cause ? Cela est possible, mais il reste
encore à le démontrer. Des cas de TS ont aussi
été rapportés au cours ou décours d’une sclérose en plaques, d’une encéphalite, d’une maladie de Parkinson traitée par lévodopa, d’un
traumatisme crânien, de la prise régulière de
neuroleptiques.
Quelle qu’en soit la cause, la conséquence est
importante, car le TS perturbe la position de la
tête lors de tout exercice, que ce soit à la marche,
Les principaux muscles touchés par le TS
• Essentiellement :
– le sternocléidomastoïdien, qui entraîne une rotation
de la tête du côté opposé à la contraction. Si le splénius est atteint, la rotation se situe du côté de la
contraction. Le trapèze cause, lui, une rotation du côté
opposé et une inclinaison du côté contracté.
• Moins fréquemment :
– les scalènes, qui entraînent une rotation et une inclinaison du côté opposé ;
– l’angulaire, avec son inclinaison et son extension du
côté atteint ;
– les complexus : extension, inclinaison et rotation du
même côté.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No 44 - mars 2003
à l’écran ou à l’écriture. Ces troubles finissent
par handicaper grandement le patient sur les
plans professionnel et social, plus globalement
sur le plan humain. Les conséquences physiologiques du TS sont d’ailleurs bien moindres que
les conséquences psychologiques.
Diagnostic
Faire le diagnostic d’un TS n’est pas difficile tant
il est visible. Le patient arrive à la consultation
avec une attitude vicieuse de la tête qui peut être
en rotation, en flexion, en extension ou en inclinaison latérale. La combinaison de plusieurs de
ces mouvements est également possible.
La position permanente, fixée, est appelée “tonique” ; entraînée par des contractions musculaires, elle est dite “clonique”.
Le TS est aggravé par le mouvement, que ce soit
la marche, une contraction induite, la fatigue ou
encore le port d’un collier cervical de contention. Il est calmé par le sommeil, la position
couchée, la relaxation.
Le médecin peut alors confirmer le diagnostic en
amenant passivement la tête du patient dans la
position du TS. On note dans ce cas, contrairement à une personne non atteinte, une contraction anormale des muscles en cause.
Le diagnostic est clinique et n’a généralement
pas besoin d’examens complémentaires pour affirmer son organicité.
Chez certains patients, l’attitude de la tête est
fixée, chez d’autres les attitudes se produisent
de manière spasmodique, au rythme plus ou
moins rapproché des spasmes.
Pour apprécier le degré de gravité, le caractère
du TS, une échelle de cotation a été établie par
le Dr P. Rondot (cf. encadré).
Pour détecter les muscles responsables du TS,
l’EMG (électromyogramme) prend toute sa valeur. Il est réalisé à partir d’électrodes placées à
la surface du muscle pour ne pas léser ses fibres
en cas de mouvements involontaires.
Sont ainsi décelés les muscles les plus actifs, et
l’activité des muscles antagonistes est appréciée
Libérale
Échelle de gravité du TS
selon Dr P. Rondot
Stade 0 Absence de torticolis.
Stade 1 Mouvements spasmodiques intermittents.
Tous les mouvements volontaires peuvent
s’effectuer physiologiquement.
Stade 2 Mouvements spasmodiques intermittents
avec phase de déviation du cou. Les mouvements volontaires peuvent s’effectuer.
Stade 3 Déviation tonique permanente du cou avec possibilité de réduction volontaire momentanée.
Stade 4 Déviation permanente tonique du cou, irréductible volontairement mais réductible par
correction externe.
Stade 5 Déviation permanente irréductible volontairement et non corrigeable.
afin de guider au mieux une rééducation fondée
sur la stimulation électrique. Les photos permettent de fixer un état sur la pellicule et d’établir ensuite, en cours de traitement, des comparaisons.
Traitement
Sous traitement, le TS, dans deux tiers des cas,
évolue favorablement, avec une régression ou
une disparition complète des troubles. Dans le
tiers des cas restant, le trouble se fixe, devient
permanent. Le traitement n’est que peu médicamenteux per os.
Les médications sont souvent plus utilisées au
titre de confort qu’à des fins réellement thérapeutiques. Les décontracturants, les antalgiques,
voire certains antiépileptiques utilisés hors AMM
ne sont que palliatifs d’un état.
La rééducation, elle, permet d’aller plus loin (à
condition de la confier à un professionnel de
santé connaissant bien le TS). Ce dernier se doit
d’éviter les manœuvres qui risqueraient d’exacerber le TS. Au contraire, il doit obtenir un relâchement des muscles spontanément contractés et, en même temps, son action doit renforcer
les muscles antagonistes destinés à s’opposer à
ceux qui sont contractés.
De même, des conseils seront donnés au patient
sur les bons et les mauvais gestes, les bons et les
mauvais réflexes.
Lorsque aucune des techniques précédentes n’a
abouti, on peut poser l’indication d’injections
intramusculaires de toxine botulique. Cette injection doit paralyser le muscle dans lequel elle
est injectée en bloquant la synapse nerf-muscle.
La paralysie ainsi obtenue fait lâcher le muscle
trop tendu, redonnant à la tête une position
plus normale.
Pratiquées en centre hospitalier, en l’absence de
contre-indications, ces injections sont dosées et
répétées selon l’échelle de gravité du TS et la tolérance du patient.
Longtemps considéré comme un “torticolis mental”, le TS fait heureusement, depuis quelques années, l’objet d’attentions médicales afin de soigner
une affection qui, si elle touche la tête dans son
port, n’est pas due à une atteinte psychologique.
J.B.
La toxine botulique
Les injections de toxine botulique, en entraînant une
paralysie partielle du muscle cible, permettent d’abolir
une contraction musculaire anormale tout en préservant sa fonction motrice. La toxine botulique A est la
plus puissante des neurotoxines connues à l’heure actuelle. Il existe sept sérotypes marqués de A à G, produits par Clostridium botuli. Le type A est utilisé en clinique humaine. La toxine botulique entraîne une
paralysie flasque par inhibition de la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire.
Son action est enzymatique, au niveau d’une protéine
de la membrane vésiculaire, la SNAP-25.
Le traitement consiste à injecter le ou les principaux
muscles responsables de la dystonie, avec des doses
suffisantes pour supprimer ce spasme, sans entraîner
de déficit moteur handicapant. Ce traitement est ambulatoire. L’effet clinique apparaît entre le deuxième et
le quinzième jour après l’injection. La dose de toxine
est adaptée en fonction du muscle injecté et de la réponse obtenue chez chaque patient. Les effets secondaires sont liés à la diffusion de la toxine vers les
muscles voisins de ceux injectés. Ils régressent toujours en un temps variable (de 4 à 6 semaines). L’utilisation d’autres sérotypes de toxine botulique (F et B)
a été étudiée comme alternative thérapeutique chez
les patients ayant une dystonie cervicale, résistant cliniquement à la toxine botulique A.
La toxine botulique devrait être utilisée dans certaines
pathologies neurologiques comme la sclérose en
plaques, mais aussi dans les accidents vasculaires cérébraux et les traumatismes crâniens. Les essais internationaux sont actuellement en cours. Actuellement,
la toxine botulique est très médiatisée par les journaux
féminins, notamment pour son utilisation dans la suppression des rides du front.
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