CARCINOMES INTRACANALAIRES

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La Lettre du Sénologue - n° 22 - octobre/novembre/décembre 2003
CARCINOMES INTRACANALAIRES
Études rétrospectives
Les carcinomes in situ (CIS) représentent 10 % des cancers du
sein. Quatre-vingt-dix pour cent sont de découverte radiologique.
Le traitement initial est fondamental car la moitié des récidives
locales (RL) se produisent sur un mode invasif, avec un risque
d’atteinte ganglionnaire et métastatique de 15 à 20 % dans ces
cas. La mastectomie assure 98 % de contrôle local. La chirurgie
conservatrice (CS) sans radiothérapie s’accompagne de 30 % de
RL, quel que soit l’âge (Silverstein 2000).
La série rétrospective multicentrique française (Cutuli, IJROBP
2002) a étudié la RL chez 600 patientes après association de chi-
rurgie conservatrice (CS)-radiothérapie externe (RTE) de 50 Gy
+ surimpression (SI), avec un recul médian de 102 mois : 13 %
de RL (RL invasive : 8,2 %, récidive axillaire : 2,2 % et méta-
stases : 1,7 %). Il existait une influence significative de l’âge
(< 40 ans, 40-60 ans et > 60 ans) et de la qualité de l’exérèse
(berges envahies ou douteuses, non précisées ou saines) sur la RL,
passant respectivement de 32,2 % à 6,9 % et de 27,3 % à 8,8 %.
Dans le groupe de 265 patientes non irradiées, un risque constant
de RL de 29 % a été noté, quel que soit l’âge, et de 60 % en cas
de marges envahies ou douteuses. Même à 70 ans, sans RTE
persistait un risque de RL de 20 %.
La série multicentrique internationale rétrospective (Solin,
IJROBP 2001) étudiait le cas de 422 patientes porteuses de
CCIS T0 traitées par association conservatrice radiochirurgicale
(50 Gy, surimpression de 15 Gy dans 72 % des cas). Une RL
était observée chez 11 % des patientes, avec une moitié de réci-
dives invasives. Le risque métastatique était de 14 %. Les
deux facteurs de risque de RL étaient l’âge < 40 ans et les berges
chirurgicales envahies.
La qualité de l’exérèse est primordiale et ne rattrape pas une chi-
rurgie inadaptée.
Il n’y a pas de différence de survenue de cancer controlatéral
(7 à 8 %).
Études randomisées
Trois études prospectives randomisées comparant la CS à la même chi-
rurgie avec radiothérapie postopératoire (ARC) confirment la réduc-
tion de moitié du taux de RL, avec un recul médian de 6 à 10 ans.
L’essai B17 du NSABP (Fisher, Semin Oncol 2001) a rando-
misé 818 patientes dont la tumeur est d’exérèse complète. La
dose délivrée était de 50 Gy en 25 fractions dans l’ensemble de
la glande mammaire, avec SI dans 9 % des cas. Avec un suivi
médian de 129 mois, le taux de RL était respectivement de
31,7 % contre 15,7 % (p < 5,10-6). Il n’y avait pas d’avantage en
termes de survie. Après relecture anatomopathologique, il exis-
tait, en fait, 17 % de berges envahies.
L’essai 10853 de l’EORTC (Julien, Lancet 2000) regroupant
1010 patientes (50 Gy, 25 fractions, 5 semaines dans le bras
ARC) retrouvait une réduction de 50 % du taux de RL à 4 ans
(16 % versus 9 %), sans avantage en termes de survie (p = 0,09),
avec un recul médian de 4,2 ans. La relecture des pièces opéra-
toires a cependant retrouvé 7 % de pathologies bénignes, 9 % de
berges envahies et 7 % de carcinomes invasifs.
L’essai UKCCCR-DCIS (Lancet 2003) a comparé la CS d’exé-
rèse complète à une ARC (50 Gy, 25 fractions, 5 semaines) chez
1 030 patientes. Un réduction de RL était également observée :
13,7 % versus 4,8 % (p < 0,05), avec un recul médian de 52 mois.
Le seul facteur de risque de RL était la présence de comédonécrose
en quantité modérée ou importante dans l’essai du NSABP. Pour
l’essai de l’EORTC, les facteurs de faible risque de RL étaient un
âge ≥40 ans, le caractère T0, l’histologie micropapillaire, des berges
saines et un traitement par irradiation mammaire.
Les résultats de ces 3 essais ne mettaient pas en évidence de dif-
férence significative du risque de survenue de cancer controla-
téral (Bijker, Leiden 2002).
La radiothérapie postopératoire reste le standard thérapeutique
des CIS du sein après exérèse complète. Actuellement, hors
essais cliniques, il n’existe pas de critère (âge, qualité des
marges, taille tumorale) justifiant une chirurgie conservatrice
sans irradiation postopératoire.
IRRADIATION EXCLUSIVE DE CANCERS INFILTRANTS
L’équipe de Créteil (hôpital Henri-Mondor) a présenté une
série rétrospective de 502 patientes âgées en moyenne de 56
ans et traitées par irradiation exclusive pour un carcinome
mammaire infiltrant (40 T1, 360 T2, 83 T3) de 1971 à 1983.
La radiothérapie externe délivrait 45 Gy, en 25 fractions, au
cours de 5 semaines dans l’ensemble de la glande mammaire
puis un complément tumoral de curiethérapie de 32 Gy ; les
aires ganglionnaires régionales recevaient aussi 45 Gy en pho-
tons de cobalt puis un complément en électrons de 15-25 Gy
en 7-11 fractions. Avec un recul de 12 ans, la survie médiane
était de 171 mois, avec une survie globale à 10 et 20 ans de
63 % et 45 %. Le contrôle local à 10 et 20 ans était de 79,3 %
et 71,6 %.
Résumé des XXVes Journées nationales
de la Société française de sénologie
et de pathologie mammaire
Nice, 17-19 septembre 2003
● O. Gallocher*, M.C. Mathieu**, F. Dalenc*
* Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
** IGR, Villejuif.
CONGRÈS

Chez les femmes ménopausées ayant des tumeurs de bas grade
qui expriment les récepteurs hormonaux (RH), l’hormonothéra-
pie première peut être proposée. Les antiaromatases semblent
autoriser plus de chirurgies conservatrices dans un second temps
que le tamoxifène. Mais quelle en est la durée optimale ? Faut-
il l’associer à une radiothérapie ? Que faire en cas de mauvaise
réponse clinique et/ou histologique ? À l’inverse, chez des
patientes plus jeunes, ayant une tumeur de haut grade, qui
n’exprime pas les RH, la chimiothérapie sera envisagée. S’il est
clair que les anthracyclines sont incontournables, la place des
taxanes s’affirme peu à peu dans de récentes études. Mais faut-
il les proposer dans le traitement médical premier (en concomi-
tant ou en séquentiel avec les anthracyclines ? ou en adjuvant
après la chirurgie ?). Il faut donc inclure autant que possible les
patientes dans des essais thérapeutiques prospectifs qui répon-
dront précisément à ces questions. Cette approche étant, par
ailleurs, un excellent outil pour apprendre à connaître et à vali-
der des facteurs prédictifs de réponse et de survie (trop peu nom-
breux à ce jour), il est impératif, avec l’accord des patientes, de
constituer des tumorothèques avec les biopsies préthérapeu-
tiques et les pièces chirurgicales définitives. Grâce à l’étude du
génome et/ou du splicéome, nous devrions pouvoir un jour
adapter les traitements médicaux néoadjuvants aux particulari-
tés moléculaires de chaque tumeur mammaire. Ces connais-
sances pourront peut-être nous aider également à adapter les
traitement adjuvants.
Au cours de cette session a été également abordé l’intérêt de
l’IRM pour l’appréciation de la réponse et pour guider le geste
chirurgical (diagnostic de la multifocalité).
LES CCIS
●Respect du choix personnel des patientes et les informer.
●Prise en charge pluridisciplinaire.
●Quid du traitement adjuvant par tamoxifène après chirurgie
conservatrice ? Pour qui ?
Le but du traitement de ces cancers, qui sont curables dans
100 % des cas, est d’éviter la rechute locale, en particulier inva-
sive, responsable quand elle survient d’une atteinte secondaire
ganglionnaire et/ou métastatique dans 15 à 20 % des cas. La
mastectomie reste le traitement qui assure le meilleur contrôle
local (risque de rechute < 2 %). Toutefois, les résultats des essais
randomisés autorisent maintenant un traitement conservateur par
tumorectomie et radiothérapie (RTE) (50 Gy sur la glande mam-
maire ± surimpression du lit tumoral) chez des patientes pré-
sentant des lésions de petites tailles et pouvant être opérées au
large sans compromettre l’esthétique du sein.
Les facteurs de risque acquis de rechute locale sont :
– un âge jeune < 40 ans (30 % de rechute locale même après
RTE) ;
– des marges d’exérèse envahies ou douteuses (les marges doi-
vent être impérativement saines mais pas de consensus sur la
taille de ces marges : 5-10 mm ?) ;
– et à moindre degré le haut grade tumoral.
La question d’un traitement adjuvant après traitement conserva-
teur est relativement récente. La première étude à avoir donné un
IRRADIATION HYPOFRACTIONNÉE DE CANCERS INFILTRANTS
Quarante pour cent des cancers du sein surviennent chez la femme
âgée de plus de 70 ans, présentant une espérance de survie de 8 à 16
ans en fonction des comorbidités. La radiothérapie normofraction-
née (25 à 30 séances étalées sur 5 à 6 semaines) est souvent diffici-
lement envisageable en raison de la fatigue liée aux multiples dépla-
cements qu’elle occasionne, mais le risque de RL existe en l’absence
d’irradiation. Cette réflexion s’étend aux cas de patientes plus jeunes
souffrant d’un handicap sévère. Une irradiation de la glande mam-
maire à raison de une séance hebdomadaire de 6,5 Gy pendant 5
semaines semble adaptée à ce profil de patientes.
Irradiation exclusive
La série rétrospective niçoise (Courdi, Centre Antoine-Lacas-
sagne) a étudié ce mode d’irradiation du sein chez 115 patientes
(T2 : 53 %, T4 : 24 %, N0 : 72 %) d’âge médian 83 ans, avec SI
de 1 à 3 fractions de 6,5 Gy pour 75 % des patientes. Une hor-
monothérapie avant irradiation était délivrée chez 91 % des
patientes. À 41 mois de suivi moyen (54 mois pour les vivantes),
il n’y avait pas de complication aiguë sévère tandis qu’il exis-
tait 6 % de complications tardives sévères de grade 3 (pas de
grade 4). Les taux de survie sans récidive à 5 ans et 10 ans
étaient de 71 % et 60 %. La survie globale était de 38 % à 5 ans,
influencée par le T et l’état général en analyse multivariée.
Irradiation postopératoire
Une deuxième série rétrospective niçoise (Ortholan, Centre
Antoine-Lacassagne) regroupant 150 patientes d’âge médian
78 ans, a étudié cette irradiation de 32,5 Gy après CS (71 %) ou
mammectomie (29 %), avec SI de 6,5-13 Gy pour un tiers des
patientes. Il s’agissait de tumeurs peu évoluées (T1 : 43 %, T2 :
40 % ; N– : 66 %). Trois quarts des patientes ont reçu une hor-
monothérapie postopératoire. Il n’y avait pas de complication
aiguë sévère et le taux de complications tardives sévères était de
5 % (pas de grade 4). Le contrôle local était de 98 % à 5 ans,
avec une survie globale de 71,8 % à 5 ans.
TRAITEMENTS NÉOADJUVANTS
●Des acquis mais encore beaucoup d’interrogations.
●Inclure les patientes dans des essais thérapeutiques prospec-
tifs bien construits.
●Intégrer, dans ces essais, l’analyse de facteurs prédictifs de
réponse et de survie.
Les approches médicales premières visant à réduire le volume
d’une tumeur commencent à acquérir une certaine maturité.
Elles augmentent le taux de chirurgie conservatrice sans être
délétères en termes de survie. L’indication principale à ce jour
reste donc la taille tumorale. Il est, en outre, indéniable qu’après
une chimiothérapie, plus on a été efficace, plus on a de chance
d’avoir agi sur la survie : les patientes en réponse histologique
complète ont une meilleure chance de guérison que les non- ou
mauvaises répondeuses. Cependant, si ces données peuvent être
considérées comme une certitude, de très nombreuses interro-
gations concernant les traitements néoadjuvants persistent.
Le choix du traitement médical dépend de critères cliniques, his-
tologiques et biologiques.
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élément de réponse est celle du NSABP-B24 publiée par Fischer
en juin 1999. On observe une réduction des récidives locales dans
le bras tamoxifène, avec un taux cumulé à 5 ans de 9,3 % versus
6 %. Les trois groupes qui en tirent le plus grand bénéfice sont
celui des patientes d’âge de moins de 50 ans et ceux des patientes
ayant une tumeur de type comédocarcinome ou des marges d’exé-
rèse douteuses, voire positives. Revu à la lumière des récepteurs
hormonaux par Allred, seules les patientes ayant un CCIS expri-
mant le récepteur aux estrogènes tirent bénéfice d’un traitement
par tamoxifène. Récemment publié, l’essai UK n’a pas mis en
évidence de bénéfice des antiestrogènes. Mais il faut souligner
que, dans cette étude, les marges étaient toutes saines et que peu
de patientes avaient moins de 50 ans. Les arguments ne semblent
cependant pas actuellement suffisants, en tenant compte de la
balance risque-bénéfice, pour prescrire en routine du tamoxifène
à toutes les femmes ayant présenté un CCIS. Il serait intéressant
de pouvoir définir quel(s) sous-groupe(s) pourrai(en)t en bénéfi-
cier au maximum (femmes d’âge < 50 ans ?, CCIS RE+ ?).
LE TRAITEMENT DES TUMEURS DE MOINS DE 10 MM
●La décision du traitement adjuvant est à partager avec la patiente.
●Âge < 40 ans = facteur de risque de rechute locale.
●Histoire naturelle des pT < 5 mm est différente de celles < 10 mm.
●Rechercher des facteurs biologiques prédictifs de rechute à
distance.
Depuis la généralisation du dépistage, les tumeurs de moins de
10 mm sont fréquentes. En cas de traitement conservateur, le
risque de rechute locale (RL) est estimé à 10 % à 10 ans (sauf pour
les tumeurs inférieures à 5 mm, pour lesquelles ce risque serait
proche de zéro). La RL doit être dépistée et évitée car elle est de
mauvais pronostic (44 % de métastases à 10 ans si elle survient
dans les 36 mois suivant le primotraitement, 31 % si elle survient
plus tard). Un âge inférieur à 40 ans est un facteur de risque majeur
de RL. Par conséquent, aujourd’hui, toute patiente traitée par chi-
rurgie conservatrice pour une pT de moins de 10 mm doit recevoir
une RTE de la glande mammaire ± une surimpression du lit tumo-
ral (non codifiée). On ne connaît pas encore le sous-groupe de
patientes à risque zéro de RL, chez qui la RTE pourrait être évitée.
Le taux d’apparition de métastases n’est pas nul et semble
constant (1,3 % par an pendant 10 ans). Il semblerait que ce risque
soit proche de zéro pour les pT de moins de 5 mm, SBRI, RH+ et
N–. Un traitement adjuvant (chimiothérapie ± hormonothérapie)
est à ce jour proposé à toutes femmes ayant une tumeur pT infé-
rieure à 10 mm et N+. Pour les N–, la décision reste individuelle
et doit être partagée avec la patiente. En effet, dans ce cas, le béné-
fice du traitement adjuvant et, notamment, de la chimiothérapie
est très faible (estimé à 3 % en différence de survie à 5 ans) si l’on
considère l’ensemble de la population. Il faut impérativement
définir par des études prospectives des facteurs biologiques pré-
dictifs de rechute à distance et de réponse aux traitements.
UPA/PAI-I semble être un candidat sérieux. Les méthodes
modernes de génomique et/ou de protéomique pourraient déter-
miner des caractéristiques moléculaires tumorales conduisant à
répondre à deux questions actuellement non résolues : qui traiter
pour un bénéfice absolu et comment traiter ? La difficulté de ces
recherches réside dans le fait que bien souvent il reste peu de
matériel biologique disponible, compte tenu de la petite taille
tumorale, pour cette activité de recherche après le diagnostic.
ESTROGÈNES ET CANCERS DU SEIN
Expérimentalement, l’influence des estrogènes sur l’incidence des
cancers du sein ne fait aucun doute parce qu’ils ont non seulement
un effet mutagène direct mais aussi parce qu’ils stimulent la proli-
fération cellulaire, augmentant ainsi le risque de mutations non répa-
rées. Des observations cliniques permettent de confirmer cela. Dans
l’étude MORE, par exemple, le raloxifène a protégé des cancers du
sein les femmes qui initialement avaient un taux “élevé” d’estradiol.
Cette action préventive n’est pas retrouvée chez les femmes qui
avaient initialement un taux nul d’estradiol. On sait aussi que les
agonistes de la LH-RH, le tamoxifène et les antiaromatases dimi-
nuent le risque de second cancer, voire de premier cancer.
L’action sur les taux d’estrogènes et/ou leur récepteur a égale-
ment un effet thérapeutique en cas de cancer du sein survenu.
C’est d’ailleurs par cet effet que la relation entre estrogènes et
cancer du sein a été découverte (Beatson en 1896). L’hormono-
thérapie joue, on le sait, un rôle important dans le traitement des
cancers du sein hormonodépendants à tous les stades (néoadju-
vant, adjuvant et métastatique). Chez la femme ménopausée, les
antiaromatases semblent être supérieures au tamoxifène quel que
soit le stade de la maladie. L’expression des RH est le seul fac-
teur biologique prédictif de réponse à ce jour. Le rôle de la sur-
expression de HER2 est en cours d’évaluation.
ANATOMOPATHOLOGIE
Stratégie de prise en charge des tumeurs surexprimant HER2
E. Ménard, de l’Institut national des tumeurs de Milan, rappelle
que HER2, de la famille des récepteurs à activité tyrosine-kinase,
a une action proliférante et est un facteur promoteur de méta-
stases. Son équipe a montré que des facteurs de croissance, pré-
sents dans les liquides de drainage après une exérèse chirurgicale,
auraient une action proliférante sur des lignées cellulaires
HER2+. Cela pourrait jouer un rôle important in vivo dans la sti-
mulation postchirurgicale de la croissance de cellules HER2+
résiduelles. D’autre part, les tumeurs HER2+ sont plus sensibles
aux anthracyclines que les tumeurs HER2–. Les tumeurs HER2+
constituent une sous-population de tumeurs de profils clinique et
biologique particuliers qui devraient avoir un traitement adapté.
La mise en évidence de la surexpression de HER2 est réalisée en
France par immunohistochimie (F. Penault-Llorca, centre Jean-
Perrin, Clermont-Ferrand). L’étude immunohistochimique de
l’oncoprotéine permet de séparer les tumeurs de score 0 ou 1+
qui ne sont pas surexprimées et de score 3+ qui sont surexpri-
mées. Dans les tumeurs de score 2+ (faible positivité), il est
nécessaire de réaliser une étude par hybridation in situ (FISH)
pour déterminer l’amplification du gène. En effet, seules les
tumeurs de score 2+ amplifiées sont susceptibles de recevoir le
traitement par Herceptin®.
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CONGRÈS
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Cette analyse de HER2 doit être réalisée dans des structures
expérimentées qui ont un recrutement assez important.
La toxicité cardiaque au trastuzumab (E. Ferrari, hôpital Pas-
teur, Nice) correspond à une cardiopathie dilatée. Elle est liée à
la présence d’un récepteur HER2 sur la cellule myocardique. Ce
récepteur HER2 semble indispensable au bon fonctionnement de
la cellule myocardique.
L’incidence des atteintes cardiaques sous Herceptin®seul est
mal connue ainsi que sa réversibilité. Elle paraît plus faible
quand Herceptin®est donné en seconde ligne après des anthra-
cyclines de l’ordre de 7 %, que lorsqu’il est donné en concomi-
tance avec les anthracyclines, de l’ordre de 28 %.
Actuellement, des études complémentaires paraissent néces-
saires pour déterminer la meilleure méthode de surveillance
(FEV ?) et si cette surveillance est nécessaire.
Le Professeur Roché (Institut Claudius-Regaud, Toulouse) présente
la prise en charge de patientes atteintes de cancers du sein métasta-
tiques surexprimant HER2 candidates au traitement par Herceptin®.
En première intention, Slamon a montré que l’association chi-
miothérapie-Herceptin®était plus efficace qu’une chimiothéra-
pie par adriamycine-Endoxan®ou Taxol®.
En l’absence de chimiothérapie antérieure, le mode d’adminis-
tration est anthracycline suivie d’Herceptin®. Les deux traite-
ments ne doivent pas être concomitants.
Les seules contre-indications sont une hypoxie sévère et
une insuffisance cardiaque. Herceptin®est administré toutes
les 3 semaines avec une dose de charge. L’efficacité est
observée rapidement. On va vers une nouvelle génération
d’anti-HER2 (vaccination, anticorps dirigés contre d’autres
récepteurs).
Stratégie de prise en charge de l’état ganglionnaire
J.Y. Bobin a mis en avant l’importance de l’approche multi-
disciplinaire incluant le médecin nucléaire et le pathologiste dans la
mise en place de cette technique. Il recommande la technique de
détection combinée du ganglion sentinelle associant la méthode
colorimétrique au bleu et la détection radio-isotopique avec des col-
loïdes marqués au technétium. La lymphoscintigraphie préopératoire
permet de faire une cartographie précise et de détecter des ganglions
extra-axillaires, mais reste un examen coûteux non remboursé.
Cette technique nécessite un apprentissage dont les modalités doi-
vent être précisées. J.Y. Bobin conseille non seulement un appren-
tissage sur 50 cas mais aussi une formation spécifique à cette
intervention chirurgicale, même si elle paraît simple. L’essai
national proposé par J.Y. Bobin randomise ganglion sentinelle
versus curage axillaire complet en l’absence de métastases du gan-
glion sentinelle. Certains centres appliquent déjà la technique du
ganglion sentinelle à des tumeurs de petites tailles (< 10-15 mm).
Le taux d’envahissement du curage axillaire est évalué à 40 % en
cas d’envahissement du GS ; le curage axillaire doit toujours être
complété, quelle que soit la taille de la métastase du GS.
En pratique libérale (V. Vaini-Éliès, Aix-en-Provence), la mise
en place du ganglion sentinelle est possible mais nécessite la
mise en place d’un réseau (médecins nucléaires et pathologistes),
un investissement de temps et financier (achat des sondes). La
courbe d’apprentissage peut être difficile à réaliser. Une forma-
tion dans un centre pilote de chaque intervenant facilite la mise
en place de la technique.
L’étude anatomopathologique du ganglion sentinelle nécessite
d’être standardisée (J. Jacquemier, Marseille). Les points princi-
paux de la technique sont : 1) l’examen peropératoire est d’abord
macroscopique. Il peut être complété grâce à un examen par cyto-
logie ou coupe à congélation, en évitant d’altérer le ganglion ;
2) la méthode d’analyse définitive du ganglion est particulière et
inclut des coupes sériées nombreuses. Des recommandations ont
été faites par l’ANAES ; 3) l’étude immunohistochimique des
cytokératines est optionnelle dans certaines équipes qui la réser-
vent à des carcinomes de type particulier (lobulaires). À noter que
les métastases, uniquement observées en immunohistochimie,
doivent être classées en pN0(i+) selon la nouvelle classification
UICC, ce qui évite une surstadification.
M. Espié (Saint-Louis, Paris) fait le point sur la valeur pronostique
des micrométastases. Si la valeur pronostique défavorable des
micrométastases observées dans les curages axillaires en coloration
standard ou par immunohistochimie est montrée par plusieurs
études, aucun travail ne le confirme quand il s’agit de micrométas-
tases vues par immunohistochimie exclusive dans le ganglion sen-
tinelle. Seule l’étude des essais randomisés en cours permettra de
connaître la valeur pronostique de ces micrométastases des gan-
glions sentinelles.
Rôle du pathologiste
F. Penault-Llorca (centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand) a cen-
tré sur les nouvelles pratiques et particulièrement celles liées au
dépistage et à la détection de lésions infracliniques.
En effet, les prélèvements cytologiques, micro- et macrobiop-
siques sous stéréotaxie sont en augmentation. Pour le patholo-
giste, les lésions détectées sont souvent de diagnostic difficile,
telles les hyperplasies canalaires atypiques qui peuvent corres-
pondre à des carcinomes intracanalaires dans 50 % des cas à
l’examen de la pièce d’exérèse chirurgicale.
Il existe aussi des lésions d’interprétation difficile, liées à des
déplacements cellulaires dus à la ponction et/ou à un infiltrat
inflammatoire lié aux microbiopsies antérieures.
Le pathologiste doit fournir dans son compte rendu tous les éléments
diagnostiques mais aussi les données pronostiques ou prédictives de
réponse au traitement selon les recommandations de l’ANAES.
Pour le ganglion sentinelle, le pathologiste doit utiliser le nou-
veau pN de l’UICC. Les micrométastases vues en immuno-
histochimie sont classées en pN0 (i+).
Le pathologiste devient “un biopathologiste”, partenaire des bio-
logistes. Il évalue des cibles thérapeutiques telles que le statut
HER2 par immunohistochimie ou hybridation in situ (FISH). Il
peut prédire une prédisposition familiale à un cancer du sein à
partir des caractères histologiques (index mitotique élevé, stroma
inflammatoire) et biologiques (absence de récepteurs hormo-
naux, positivité de p53+) d’un carcinome. ■
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