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Ultrasons et kystes poplités
Ultrasound and popliteal cysts
● S. Jousse-Joulin, B. Guias, L. Bressollette, A. Saraux*
a découverte d’un kyste poplité est fréquente en pathologie de l’appareil locomoteur, et elle est le plus souvent
liée soit à une arthrite du genou (rhumatisme inflammatoire débutant ou non, infection, maladie générale), soit à une
hydarthrose (aiguë ou chronique). La plainte principale du
patient est une douleur ou une tension ressentie dans le creux
poplité. Parfois même, il s’agit d’une douleur aiguë du mollet mimant un tableau de thrombose veineuse profonde distale (TVP).
Il est le plus souvent indispensable d’avoir recours à l’imagerie
ultrasonore pour affirmer le diagnostic de kyste poplité,
éliminer une thrombose veineuse profonde et d’autres
diagnostics différentiels comme une désinsertion sous-aponévrotique du muscle gastrocnémien médial.
Très peu de publications ont porté sur les kystes poplités, et
moins encore sur leur approche échographique (1-9).
L
LE KYSTE POPLITÉ : RAPPEL
Le kyste poplité
Il se définit comme une distension anormale de la bourse du
gastrocnémien médial et du semi-membraneux.
L’augmentation du volume de la bourse située sous la terminaison du gastrocnémien médial a été démontrée dès la publication de Baker, en 1877 (1), à propos de 10 cas.
Physiopathologie
Elle reste controversée en ce qui concerne la communication
entre la bourse du gastrocnémien médial/semi-membraneux
et la cavité articulaire (5).
Trois phénomènes semble concourir à son apparition :
– une communication se fait, le plus souvent à travers une fente
de la capsule, en arrière du condyle fémoral interne, là où le
tendon du gastrocnémien médial s’éloigne de la capsule ;
* CHU de la Cavale-Blanche, 29609 Brest Cedex.
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– un phénomène de valve au niveau de la communication a
été suggéré pour expliquer la formation du kyste synovial par
le passage de liquide dans le sens unique du genou vers le
kyste ;
– le développement du kyste nécessite également une hyperpression intra-articulaire, soit liée à des traumatismes, soit
secondaire à un rhumatisme inflammatoire, dont la polyarthrite rhumatoïde (PR) est le principal protagoniste (2).
MÉTHODE ÉCHOGRAPHIQUE
Matériel
Une sonde de haute fréquence (7,5 à 13 mégahertz au
mieux) est utilisée pour l’exploration des lésions les plus
superficielles, notamment les tendons. On peut parfois utiliser une poche à eau ou un adaptateur en proxon, de façon
à situer au mieux la région explorée dans le champ utile du
capteur ultrasonore. Préalablement à l’exploration ultrasonore, le praticien doit réaliser un interrogatoire et un examen clinique comprenant la palpation de la région en cause.
Une étude en doppler couleur/doppler énergie pourra compléter l’exploration en mode B devant la découverte d’une
masse, à la recherche d’une hypervascularisation inflammatoire ou maligne, ou pour évaluer la perméabilité de l’artère poplitée.
Technique d’examen
La recherche d’un kyste poplité se fait dans l’idéal chez un
sujet en décubitus ventral. Mais, en pratique, il est souvent
difficile de mettre les patients dans cette position. Le plus
souvent, le malade sera en décubitus dorsal, membre inférieur en abduction, en rotation externe de hanche, avec le
genou semi-fléchi. Pour améliorer la visualisation d’un éventuel kyste de petite taille, l’opérateur pourra demander au
malade de poser sur son épaule le membre inférieur exploré
(membre inférieur en extension). La sonde est placée au
niveau de la face médiale du creux poplité, pour visualiser
en coupe axiale le condyle interne, le ménisque interne, la
partie haute du muscle gastrocnémien médial et le muscle
semi-membraneux (figure 1).
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Figure 1. Position utilisée pour la visualisation d’un kyste poplité.
ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE DES KYSTES
POPLITÉS
Aspects échographiques habituels
L’échographie est devenue l’imagerie de choix pour le diagnostic des kystes poplités. Dans sa forme typique, le kyste
est une masse liquidienne anéchogène, à limite nette et paroi
fine avec renforcement postérieur (figures 2 et 3).
Le kyste est en fait composé de deux bourses, celle du gastrocnémien et celle du semi-membraneux. Chacune de ces
bourses est divisée par un septum en cornes antérieures et
postérieures. La bourse gastrocnémio-semi-membraneuse
est située entre le chef médial du tendon gastrocnémien, le
tendon semi-membraneux et le condyle fémoral médial.
Les vaisseaux poplités sont situés plus latéralement.
Les coupes longitudinales montrent fréquemment un aspect
en bissac du kyste entourant le muscle gastrocnémien
médial. Les coupes transversales confirment que les deux
collections sont deux portions du même kyste entourant l’extrémité supérieure du gastrocnémien médial.
Certains kystes sont cloisonnés ou présentent du matériel
intrakystique échogène lié à des dépôts fibrineux, des débris
nécrotiques ou purulents, ou encore des produits de dégradation sanguins (figure 4).
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Figures 2 et 3. Kystes poplités.
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COMPLICATIONS DES KYSTES POPLITÉS
Figure 4. Kyste poplité hémorragique.
Il faut toutefois rester très vigilant lorsque le kyste est remanié par la présence de matériel échogène intrakystique, et penser à rechercher une tumeur solide.
Des épaississements de la paroi synoviale et des cloisonnements sont visualisés dans les atteintes chroniques, notamment dans les lésions inflammatoires. Leur vascularisation est
très variable, mais bien visualisée en doppler puissance.
Aspects échographiques inhabituels
La forme en croissant et en bec
Ces formes peuvent être dues à des variations anatomiques
des muscles gastrocnémiens et semi-membraneux. Si les
bourses de ces deux muscles ne communiquent pas à cause
d’un septum central, seule la bourse du gastrocnémien sera
remplie (6). Ainsi la bourse se développe autour du chef médial
du gastrocnémien et apparaît comme un croissant sur une
coupe transversale.
De plus, si la corne antérieure de la bourse du gastrocnémien
est hypoplasique, le liquide s’accumule dans la corne postérieure, et un petit passage se crée entre la partie postérieure de
la bourse et l’articulation formant un bec.
La forme en X
Il s’agit de la communication entre les deux bourses des deux
tendons formant un X entre les cornes antérolaterale et postérolatérale du semi-membraneux et les cornes antéromédiale
et postéromédiale du gastrocnémien. Cette variation anatomique a surtout été décrite en imagerie IRM (7).
La forme en grappe
Elle correspond à un kyste “vieilli” lié à une pathologie ancienne
du genou. Des cloisons et la formation de plusieurs kystes accolés les uns aux autres donnent l’impression de grappe.
Dans ce sous-groupe, il faut se méfier des tumeurs solides et utiliser le doppler couleur (DC). En montrant la présence d’un flux lent,
le DC élimine une éventuelle tumeur solide. Il faut toutefois savoir
que certaines tumeurs solides ont des flux sanguins très lents, si
bien que même un DC négatif n’élimine pas complètement le diagnostic de tumeur ; l’IRM est donc indiquée dans cette situation.
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La rupture
Quarante pour cent des kystes poplités s’étendent dans la partie proximale du mollet. Cette extension est due à l’augmentation de la pression intracavitaire du genou dans le kyste
poplité. La fuite de liquide autour de la graisse et des muscles
après une rupture de kyste est très visible à l’IRM, mais l’est
rarement avec les ultrasons. On la rencontre souvent dans les
pathologies inflammatoires.
La clinique est évocatrice de TVP, avec une grosse jambe
rouge, douloureuse, et une diminution du ballant du mollet.
L’image échographique typique du kyste est remplacée par
une lame liquidienne filant le plus souvent le long du versant
superficiel du chef médial du gastrocnémien (figures 5 et 6).
Parfois, on assiste à plusieurs ruptures itératives à l’origine
d’un chapelet de kystes descendants.
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Figures 5 et 6. Kystes poplités rompus.
Les atteintes vasculaires
Elles surviennent en cas de kystes de grande taille, mais aussi
chez certains athlètes, par hypertrophie du gastrocnémien. Il
est donc indispensable dans ces cas de rechercher une TVP
associée.
On recherche également, en balayant transversalement le creux
poplité, un écart anormal entre artère et veine poplitée, à la
recherche d’une “poplitée piégée”.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Les principaux diagnostics différentiels sont, pour le clinicien,
les suivants :
– Thrombose veineuse profonde (figure 7).
- Anévrisme de l’artère poplitée (figures 8 et 9).
– Hématome du creux poplité (figures 10 et 11).
– Tumeurs.
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Figure 10. Hématome récent du mollet.
Figure 7. Thrombose veineuse poplitée.
Figure 11. Hématome ancien.
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Figures 8 et 9. Anévrisme de l’artère poplitée.
Figure 12. Tennis leg.
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– Désinsertion sous-aponévrotique du muscle gastrocnémien
médial (tennis leg) (figure 12). Un hématome persistant peut
faire l’objet de doute diagnostique, la présentation clinique
étant très proche de celle du kyste poplité.
– Les neurinomes et neurofibromes : l’échographie des nerfs
montre à l’état normal des fascicules hypoéchogènes dans un
environnement hyperéchogène. Les nerfs peuvent être à l’origine d’un syndrome de masse, et la reconnaissance du nerf au
pôle supérieur de la tumeur permet d’affirmer l’origine nerveuse de la tumeur.
– Les kystes méniscaux : de petite taille, ils sont repérés de
manière fortuite en périphérie du contour méniscal, mais ils
sont parfois de grande taille et peuvent s’extérioriser dans le
tissu sous-cutané. Ils sont alors à l’origine d’un syndrome de
masse.
Pour l’échographiste, il est généralement aisé de distinguer
ces affections du kyste poplité.
TRAITEMENT
Le traitement du kyste poplité repose sur les mesures suivantes :
– Mettre le membre au repos.
– S’il existe un épanchement du genou, les ponctions et infiltrations du genou par corticostéroïdes améliorent nettement
la symptomatologie. Les ponctions peuvent être réalisées
sous échographie, soit dans l’articulation (figure 13), ce qui
est parfois utile quand il n’y a pas ou peu de liquide, soit
dans le kyste. Leur efficacité demeure inconstante dans l’arthrose, puisque sept kystes sur douze ont régressé en 2 à
12 mois après ponction-infiltration chez des patients souffrant d’une arthrose du genou, alors que cinq n’ont tiré aucun
bénéfice (8).
CONCLUSION
Au total, l’échographie permet de poser le diagnostic de kyste
poplité et d’écarter les principaux diagnostics différentiels que
sont la thrombose veineuse profonde, l’anévrysme de l’artère
poplitée, les hématomes et les tumeurs.
Elle permet en outre de guider une éventuelle infiltration. ■
Bibliographie
1. Baker WM. The formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee joint. St. Bartholomew’s Hosp Rep 1977;13:245.
2. Moore CP, Sarti DA, Louie JS. Ultrasonographic demonstration
of popliteal
cysts in rheumatoid arthritis. A non-invasive technique. Arthritis Rheum 1975;18:
577-80.
3. Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S, Erlacher L, Kainberger F.
Sonomorphologic variants of popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:
171-6.
4. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum
2001;31,2:108-18.
5. Pathira MN, Zlatkin M, Sartoris DJ. Ultrasonography of the popliteal fossa
and lower extremities. Radiol Clin North Am 1988;26:17.
6. Lee KR, Cox GG, Neff JR et al. Cystic masses of the knee: arthrographic and
CT evaluation. Am J Roentgenol 1987;148:329.
7. Miller TT, Staron RB, Koenigsberg T et al. MR imaging of Baker’s cysts: association with internal derangement, effusion, and degenerative arthropathy.
Radiology 1996;201:247.
8. Fam AD, Wilson SR, Holmberg S. Ultrasound evaluation of popliteal cysts in
osteoarthritis of the knee. J Rheum 1982;9:428-34.
Figure 13. Ponction intra-articulaire de genou.
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9. Guillodo Y, Botton E, Saraux A, Le Goff P. Sonographic evaluation of tears
of the gastronemius medial head (“tennis leg”). J Ultrasound Med
1999;18:860-1.
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