Evaluation de la prise en charge des patients atteints - CClin
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Evaluation de la prise en charge des patients atteints de tuberculose dans les établissements de santé de l'inter-région Sud-Est Résultats de l'enquête juin 2004 A. Savey C. Dutel S. Debrock J. Fabry C.CLIN Sud-Est, CH Lyon-Sud, Pavillon 1 M 69 495 Pierre-Bénite cedex Tél. Fax E-mail 04 78 86 19 71 04 78 86 33 31 [email protected] http://cclin-sudest.univ-lyon1.fr http://nosobase.univ-lyon1.fr http://prodHyBase.univ-lyon1.fr Résultats de l'enquête C.CLIN Sud-Est Evaluation de la prise en charge des patients atteints de tuberculose dans les établissements de santé Introduction D’après les estimations de l’OMS, avec 10 millions de personnes nouvellement infectées chaque année et plus de trois millions qui décèdent par an, la tuberculose (TB) est la 1e cause de mortalité dans le monde liée à un agent infectieux unique. Plus de 95% de la mortalité et de la morbidité s’observent dans les pays en développement et la co-infection par le VIH amplifie l’épidémie. Créé en 1996, un réseau européen de surveillance (EuroTB) regroupe 51 pays de la région OMS europe. En 2000 en Europe, l'incidence de la TB varie fortement et l'on identifie 3 zones d'incidence : - 13 cas / 100 000 hab. en Europe de l'Ouest - 40 cas / 100 000 hab. en Europe centrale - 90 cas / 100 000 hab. en Europe de l'Est. En 2001, 6 465 cas de tuberculose ont été déclarés en France (3/4 de formes pulmonaires). L’incidence de la tuberculose (TB) est stable en France depuis 1997 (10,8 cas pour 100 000 hab. en 2001 dont 0,8% de formes résistantes) avec de fortes disparités régionales et socio-démographiques. La situation demeure préoccupante dans certains groupes à risque (âge élevé, précarité, collectivités, origine étrangère, infection à VIH/SIDA). Le risque de TB professionnelle est d'autre part non négligeable et très sous-estimé (absence de registre national). Le niveau de résistance aux antituberculeux est stable en France et témoigne globalement d’une prise en charge correcte des malades. On peut craindre une baisse de vigilance de la part des professionnels de santé. La découverte d’un cas de TB dans un établissement de santé nécessite des mesures immédiates pour limiter la transmission croisée ainsi qu’une investigation à la recherche d'autres cas. Objectifs Un audit a été réalisé auprès des établissements de santé de l'inter-région Sud-Est afin de : - décrire leur expérience de prise en charge des patients atteints de TB, - évaluer la diversité des protocoles existants en regard des recommandations nationales en vigueur, - les sensibiliser à ce risque et aux mesures préventives à mettre en place. Méthode Un auto questionnaire (cf. annexe 7) a été adressé en juillet 2003 aux 730 présidents de CLIN des établissements publics et privés de l’inter-région Sud-Est, concernant : (a) l’expérience des établissements en terme de TB en 2002, (b) l’existence et le contenu d’un protocole d'isolement du patient contagieux atteint de TB, (c) la conduite pratique vis-à-vis des contacts lors de la découverte d'un cas. Les recommandations TB du CSHPF (BEH 1997), le guide "isolement septique" (CTIN 1998) et l'avis du CSHPF sur les masques (mars 2003) ont servi de référentiel (cf. annexe 1). Etant donné la relative imprécision de ces recommandations, cette étude correspond plus à une description des pratiques qu'à un réel audit de conformité en regard de standards. Les recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène publique de France (CSHPF) ont paru en décembre 2003, après l'élaboration de notre questionnaire. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 2 Résultats I . Participation Sur 730 questionnaires envoyés, 160 ont été retournés dont 146 suffisamment complets pour être exploitables. Le taux de participation est de 22%. • Statut (n = 146) 78 publics 47 privés 21 PSPH • 53,4 % 32,2 % 14,4 % Type des établissements (n = 146) Répartition des centres par type d'établissement 60 51 50 35 40 30 19 CHU CH MCO LOC SLD SSR PSY MIL CLC DIV • Taille des établissements PSY SSR LOC MCO CH CHU 0 2 1 1 2 DIV 10 MIL 14 10 CLC 11 SLD 20 Centre hospitalier universitaire Centre hospitalier Centre de court séjour (privé ou PSPH) = clinique Hôpital local Etablissement de soins de longue durée Etablissement de soins de suite et réadaptation Etablissement de soins spécialisés en psychiatrie militaire Centre de lutte contre le Cancer autre (n = 144) Les établissements participants ont totalisé 1.915.977 admissions de patients en 2002 pour 49 828 lits (soit 39,3 % des lits de l'inter-région). Leur taille moyenne était de 346 lits (méd : 201 , min : 8, max : 2892) C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 3 Répartition des centres par taille (nombre de lits) n centres 60 55 50 40 31 26 30 25 20 7 10 0 [0-150[ [150-250[ [250-500[ Répartition des lits par type d’établissement [1000, +[ (n= 49 828 lits) MCO 9,5% CH 49,3% [500-1000[ LOC 2,8% SSR 3,6% SLD 0,3% PSY 6,1% CLC 0,3% MIL 0,8% CHU 27,1% Public : 41 707 Privé : 5 322 PSPH : 2 799 DIV 0,3% (83,7%) (10,7%) (5,6%) C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 4 • Services représentés dans les établissements Sur les 146 établissements audités : 39,7% ont un service de pneumologie dont 71% = CHU/CH, 16% = MCO 45,9% ont un service de réanimation, dont 76%= CHU/CH, 18% = MCO 51,4% disposent d’un service de gériatrie dont 61% = CHU/CH, 12% = MCO, 11% = LOC 16,4% des établissements audités ont un service infectieux. dont 71% = CHU/CH, 8% = MCO, 17% = SSR Ces spécialités sont surtout présentes dans les établissements de grande taille. II. Prise en charge de la tuberculose dans les centres participants • Nombre de patients atteints en 2002 de tuberculose pulmonaire active (TBPA) 628 cas de tuberculoses ont été recensés sur 142 réponses soit une moyenne de 4,4 cas par établissement (écart type : 7.9) Minimum : 0 P25 : 0 Médiane : 0,5 P75 : 6 Maximum : 38 Répartition des établissements selon le nombre de cas de TB pulmonaire active en 2002 n centres 80 71 70 60 50 40 33 30 19 20 8 10 3 3 1 1 3 0 [0] ]0-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] cas de TBPA Une grande hétérogénéité est observée dans le nombre de TBPA prises en charge : 71 établissements (50%) n'ont pris en charge aucun cas de TBPA en 2002. Il s'agit de : 1 CLC, 9 CH, 9 LOC, 23 MCO, 12 PSY, 2 SLD, 14 SSR, 1 DIV. Parmi les établissements accueillant 10 cas ou plus de TBPA, on retrouve : 5 CHU, 1 MCO, 12 CH et 3 SSR. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 5 Répartition des TBPA en 2002 par type d'établissements (n = 628 cas) SSR 13,0% CHU 7,5% CLC 0,7% DIV 1,4% SLD 1,4% PSY 9,6% MIL 0,7% CH 34,9% MCO 24,0% LOC 6,8% Il est possible d'estimer une incidence en 2002 (pour 137 questionnaires exploitables) : 628 cas de TB pour 1.696.294 admissions en 2002, soit une incidence de 0,37 cas de TB pulmonaire active prise en charge pour 1000 admissions. CHU CH MCO LOC SSR SLD PSY CLC MIL DIV Total Etab. (N) 8 51 33 10 18 1 13 1 1 1 137 Nb TBPA en 2002 161 346 34 1 74 0 2 0 6 4 628 Nb admiss. en 2002 433829 959854 182061 4791 69835 534 23723 1601 14614 5452 1 696 294 Taux (2002) TBPA/1000 adm. 0,37 0,36 0,19 0,21 1,06 0,00 0,08 0,00 0,41 0,73 0,37 Certains établissements SSR sont spécialisés dans la prise en charge de pathologies pulmonaires et ont d'autre part peu d'admissions du fait du type de séjour, ce qui peut expliquer des taux très élevés pour certains de ces centres (max : 77,8 TBPA / 1000 admissions en 2002) Parmi les centres participants, il n’a été observé aucun cas de tuberculose nosocomiale chez les patients ou le personnel. 85,9 % des établissements (61/71) accueillant des patients atteints de tuberculose, ont fait systématiquement des déclarations obligatoires le cas échéant (9 non, 1 inconnu). Pour atteindre l'exhaustivité, il est nécessaire de poursuivre la sensibilisation des établissements à l'importance de la D.O. Parmi les établissements (71) accueillant des cas de TBPA, les patients contagieux ont pu en 2002 bénéficier d'un isolement en chambre seule : Oui, toujours : 83,1% (59) Oui, dans la mesure du possible : 14,1% (10) Oui, parfois : 1,4% (1) Non : 1,4% (1) Seulement 83% des établissements ont pu toujours proposer un isolement de leurs patients atteints de TBPA. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 6 III. Protocole d’isolement TBPA Parmi les 146 centres participants, 70% (102) ont un protocole tuberculose inclus dans le protocole isolement (de type transmission aérienne), 22% (32) ont un protocole spécifique pour la TB, et 8% n'en ont aucun pour la TB (12). Les recommandations sur l'isolement (CTIN 1998) correspondent pour les TBPA à des précautions complémentaires d'hygiène de type AIR. Ne sont considérés ensuite dans ce chapitre que les 134 établissements qui déclarent utiliser un protocole d'isolement TBPA. • Conformité du protocole aux recommandations Il a été demandé aux établissements si leur protocole écrit précisait : - l'identification de l’isolement sur la porte de la chambre, - la limitation du nombre de visiteurs, - l'aération systématique de la chambre, - le maintien de la porte fermée, - le port de masque avant l'entrée dans la chambre. Conformité du protocole aux recommandations (% de réponses positives par item) 100% 90% 27 32 80% 14 7 116 122 42 70% 60% 50% 40% 103 98 Identification Visite Aération Porte Masque 75,4% 67,7% 89,2% 94,6% 30% NON OUI 88 20% 10% 0% 79,2% Nombre d'aération systématique de la chambre par jour (n = 45 observations) 1 fois/j 2 fois/j 3 fois/j 4 fois/j 5 fois/j 6 fois/j 5 centres 4 11 4 3 18 D'après les recommandations (CSHPF 2003), l’aération de la chambre doit être "suffisante" : - dans les locaux ventilés, idéalement avec un minimum de 6 volumes/heure, sans recyclage, - dans les locaux non ventilés, l’aération sera obtenue par l’ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée. Une mise en dépression de la chambre est également possible. Le chiffre de 6 volumes / heure a peut-être induit le fait d'aérer 6 fois par jour la chambre en ventilation naturelle pour une majorité de centres (18 réponses). C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 7 • Type de masques portés dans les différentes situations Le CSHPF en mars 2003 recommande (cf. annexe 2), pour le choix des masques de protection respiratoire dans la prévention de la transmission de la tuberculose en milieu de soins : • masque de soins de type "chirurgical" pour le malade contagieux lors de déplacements avec contacts avec son entourage = s'oppose à l'émission du bacille à l'expiration, • masque de protection respiratoire de type FFP1 au minimum pour les personnels soignants et les visiteurs au contact du patient contagieux = s'oppose à l'inhalation du bacille, • masque de protection respiratoire de type FFP2* pour les personnels soignants, dans certaines situations particulièrement à risque, telles que intubation, expectoration induite, en cas de tuberculose multirésistante et dans toute situation favorisant l'émission ou la transmission du bacille tuberculeux = s'oppose à l'inhalation du bacille, avec une meilleure efficacité que le masque FFP1, mais une contrainte de port plus importante. Les réponses au questionnaire concernant les indications du port de masque dans différentes situations de contact vis-à-vis du patient contagieux sont les suivantes : Personnel entrant dans la chambre (distribution de repas) 3,0 Type de masque FFP 3 Personnel pour un soin de proximité (ex : nursing) 5,3 Visiteur entrant dans la chambre 3,0 Patient TB se déplaçant hors de la chambre 5,3 FFP 2 19,4 19,5 19,7 15,9 FFP 1 37,3 38,3 37,9 34,8 chirurgical 25,4 21,8 22,7 29,5 visiteur 6,7 6,8 7,6 6,1 aucun 8,2 8,3 9,1 8,3 59,7 % 63,1 % 60,6 % 29,5 % Conformité Dans les trois premières situations, la conformité globale correspond au port de masque au minimum de type FFP1. L'apport en efficacité d'un masque de type FFP3 ne semble pas nécessaire et il présente des contraintes dont l'inconfort d'utilisation et le coût. Au total, 6,8 % des établissements (9/132) suivent les recommandations pour le port du masque pour les quatre cas présentés. La recommandation la moins suivie concerne la nature du masque porté par le patient lorsqu'il sort de sa chambre (confusion des masques chirurgicaux ou de soins = protecteurs dans le sens de l'expiration, et des masques de protection respiratoires = protecteurs dans le sens de l'inspiration). • Précautions complémentaires (ex : lors d'un soin de trachéotomie avec risque de projection) Il peut alors exister un risque de projection de liquides biologiques contaminants. Le port de la surblouse, de gants et de lunettes de protection (ou de masque à visière) est ainsi recommandé (46,6 % de conformité). Le port de la charlotte est facultatif. Les surchaussures citées par certains établissements n'ont jamais fait la preuve de leur utilité dans ce cas précis. Pourcentage d’établissements recommandant le port de : Item Etab.(N) OUI (n) OUI (%) Surblouse 131 111 84,7 Gants 131 108 82,4 Lunettes 131 69 52,7 Charlotte 131 18 13,7 Il est impératif de respecter les précautions standard : gants, surblouse, lunettes, masque (isolement, CTIN 1998). En commentaire, nous rappellerons que l'hygiène des mains (en particulier l'utilisation de solutions hydroalcooliques) est à renforcer dans tous les cas, a fortiori dans ce genre de situation à haut risque infectieux. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 8 • Mesures spécifiques pour la gestion du linge et des déchets 67,4% des établissements (89/132) ont mis en place des mesures spécifiques pour la gestion du linge, la vaisselle et des déchets. Les commentaires des établissements sur ces mesures sont les suivants : Linge 32 établissements utilisent un double emballage, 21 évoquent l'utilisation d'un sac hydrosoluble, 15 précisent simplement que le linge suit une filière spécifique. La tendance actuelle recommande de considérer que tout linge utilisé est potentiellement contaminé, quel que soit le patient (tuberculeux ou non, en isolement ou non), de prendre un maximum de précautions (éviter le stockage dans la chambre, procéder au tri du linge à la source, port de gants lors de la manipulation, désinfection des mains après). Pour un patient en isolement, on peut s'assurer de l'évacuation immédiate du linge ou utiliser des sacs spécifiques. Vaisselle 35 établissements préconisent de la vaisselle jetable (usage unique), 11 procèdent à une désinfection à l'eau de Javel, 7 évoquent une désinfection avant la sortie de la chambre, 1 le port de gants et 1 le fait de traiter cette vaisselle en dernier. L'utilisation d'une vaisselle à usage unique ou d'une désinfection particulière ne semble pas nécessaire. L'utilisation d'un lave-vaisselle à température élevée garantit un niveau de décontamination de la vaisselle suffisant. Déchets 53 établissements évacuent les déchets des patients TBPA par la filière spécifique des DASRI (déchets d'activité de soins à risque) ; 11 utilisent un double emballage pour l'évacuation de matériel ce qui ne semble pas nécessaire. Pour un patient en isolement, les recommandations actuelles préconisent l'évacuation des déchets par la filière des DASRI (isolement CTIN 1998). • Mesures d’entretien spécifiques après le départ du patient Item Etab. (N) OUI (n) OUI (%) Aération pendant 2h avant le nettoyage 130 56 43,1 Bionettoyage 130 92 70,8 Double bionettoyage 130 26 20,0 Décontamination par voie aérienne 130 46 35,4 Trois établissements précisent que l'aération de la chambre est faite mais dure seulement 30' à 1 h, pour un autre, elle dure 12 h. Un établissement pratique un double bionettoyage à la vapeur, un autre précise qu'il décontamine de plus tout le matériel, enfin un dernier ajoute que la chambre est faite en dernier par l'équipe de nettoyage. Au départ du patient, bionettoyage normal après avoir laissé la chambre vide en aération pendant au moins 2 heures, sous ventilation ou fenêtre ouverte (recommandations BEH 1997). De plus, afin de protéger au mieux le personnel, celui-ci mettra un masque lors du bionettoyage. On peut pratiquer un simple ou un double bionettoyage selon les habitudes de l'établissement, mais un simple bionettoyage complet et rigoureux doit suffire. En revanche, la désinfection par voie aérienne devrait être abandonnée ("mise au point" C.CLIN Sud-Est 2000). C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 9 La décontamination par voie aérienne (DVA), désinfection hors présence humaine, encore appelée "désinfection terminale" est un sujet sensible et difficile à aborder pour les équipes d’hygiène qui souhaitent s’attaquer au problème. Difficile parce qu’il existe peu de littérature sur le sujet, parce qu’on la croit obligatoire pour toute circonstance "à risque" et surtout parce qu’elle est bien ancrée dans les habitudes des services. Pourtant, de nombreux guides ou recommandations récents se prononcent globalement contre la désinfection terminale par voie aérienne hors présence humaine. Cette désinfection terminale n'a jamais fait preuve de son efficacité dans la prévention des infections nosocomiales. Elle est par contre à l'origine de pathologies professionnelles majeures, les produits employés étant très toxiques pour le personnel et pour les patients. D'autre part, il est illusoire et inutile d’obtenir l’éradication des micro-organismes vivant dans une chambre d’hospitalisation conventionnelle, un nettoyage soigneux avec un détergent désinfectant étant parfaitement suffisant. IV • Levée de l’isolement Critères de levée d'isolement Les critères proposés dans le questionnaire étaient : - une durée établie de traitement de ………… jours - la disparition de la toux - une amélioration clinique durant ……… semaines - l'absence de bacille acido-alcoolo-résistant à l’examen direct …….. fois consécutives 29 établissements sur les 134 avec un protocole écrit (soit 21.6%) ne mentionnent pas de critères de levée de l'isolement. Item Etab. (N) OUI (n) OUI (%) Absence de BAAR à l'examen direct 105 82 78,1 Durée du traitement 105 49 46,7 Disparition de la toux 105 11 10,5 Amélioration clinique 105 8 7,6 La durée de traitement retenue par 49 établissement est très variable : de 2 j (1 étab) à 1 semaine (1) ou 10 jours (3), 2 semaines (25), 3 semaines (11), 30 j (7), et un maximum de 45 j (1 étab). La durée de traitement avant la levée de l'isolement la plus retenue est : 15 j Sept établissements précisent la durée d'amélioration clinique qu'ils retiennent pour lever l'isolement : 2 jours (pour 1 établissement), 2 semaines (2), 3 semaines (1), 4 semaines (2). 69 établissements précisent le nombre d'examens directs (ED) de crachats négatifs retenus pour la levée de l'isolement : 1 ED (pour 1 établissement), 2 ED (30), 3 ED (34). Les recommandations 2003 du CSHPF proposent que les précautions respiratoires soient mises en œuvre dans 3 ordres de circonstances (cf. annexe 3) : 1. à la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire contagieuse : dès l’entrée à l’hôpital. La notion de suspicion de tuberculose doit être annoncée à l’admission pour que les conditions d’isolement soient prévues dans le service d’accueil avant l’arrivée du patient ; 2. en cas de tuberculose active contagieuse lorsque l’examen des crachats est positif à l’examen microscopique. 3. lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux et la production d’aérosols, telles que intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique, aérosols, et ce, quel que soit le patient. La durée moyenne de l’isolement sera de 15 jours. On prendra en compte pour lever l’isolement : - l’absence de facteurs de risque de multirésistance (primo-traitement, bonne réponse clinique au traitement), - la diminution de la toux, - l’intensité de l’inoculum de départ, - l’environnement du patient et la présence ou non d’immunodéprimés dans le service d’hospitalisation. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 10 Les mesures d’isolement respiratoire seront prolongées en cas de suspicion de résistance au traitement. Un tel doute peut être basé sur : - un antécédent de traitement antituberculeux, - un sujet en provenance d’un pays de forte résistance, - un échappement clinique au traitement, - une séropositivité pour le VIH. Le CSHPF (2003) donne aussi des mesures particulières de précaution pour : - le personnel au contact de patients TBC ventilés - le personnel de laboratoire • Personne responsable de la levée de l’isolement 13 établissements sur 134 avec protocole écrit ne précisent pas qui prescrit la levée de l'isolement (9.7%) (parmi eux, 3 ne sont pas concernés car ils mutent systématiquement les patients). Pour les autres, la personne la plus citée est le médecin en charge du patient. Item Médecin Etab. (N) OUI (n) 121 OUI (%) 118 97,5 Biologiste 121 6 5,0 EOH 121 6 5,0 Equipe 121 5 4,1 Beaucoup d'établissements précisent avoir une attitude "au cas par cas", en prenant souvent l'avis d'un expert extérieur au service (pneumologue, infectiologue). Trois lèvent l'isolement dès le premier jour de traitement efficace. V. Conduite des établissements vis-à-vis des contacts (découverte d’un cas) • Existence d’une procédure écrite pour la recherche et la prise en charge des contacts 14,4% des établissements (21/146) disposent d’un protocole écrit pour la conduite à tenir (CAT) en cas de découverte d’une tuberculose (cf. annexe 5). • Réalisation d'une liste de contage datée et quantifiée (n = 21) Sur ces 21 établissements, tous réalisent une liste de contage, 19 datent ces contacts et 14 les quantifient. La période considérée comme étant à risque pour la contamination est : - depuis le début des symptômes (7), - ou 1 mois (2), 3 mois avant le début des symptômes (5), - depuis le début de l'hospitalisation du cas (5) - ou enfin inconnue (2). Cette période de contamination détermine la limite de "remontée dans le temps" pour établir la liste des contacts (ex : lors d'un rappel de patients en cas de professionnel atteint de tuberculose bacillifère). (CSHPF 2003) (cf. annexe 6) Pour les personnels des secteurs à risque élevé, les expositions potentielles peuvent être très fréquentes. Les signalements systématiques de chaque cas ont alors peu d’intérêt, sauf en cas d’enquête particulière (épidémie nosocomiale, multirésistance). C’est pour ces secteurs que se justifie un suivi renforcé : - bien informer les agents de l’intérêt de cette surveillance et de l’importance de consulter en cas de symptômes. - surveillance radiologique lors de la 1e affectation dans ce secteur, puis tous les 1-2 ans. - IDR surveillée tous les 2 ans si l’IDR de référence est inférieure à 10 mm, et tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et 14 mm. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 11 Pour les personnels des secteurs à risque faible, une surveillance s'impose pour le personnel ayant eu des contacts proches et répétés (en général, une dizaine de personnes) sans mesures adéquates de protection respiratoire. Ils bénéficient d’une évaluation et d’un examen de base répété à 3 mois. • Visite immédiate pour les contacts Les recommandations du CSHPF recommandent un examen clinique, une IDR (si l’IDR de référence était <10 mm), une radiographie pulmonaire (s’il n’y a pas de radiographie de moins de 3 mois dans le dossier) et une information sur la tuberculose. Les réponses des établissements sont les suivantes (n=21) Info orale 16 Info écrite 9 Examen clin. 15 Rx pulm. 17 IDR 15 • Visite de contrôle Le CSHPF recommande une deuxième visite à 3 mois = examen clinique, radiographie et information sur la tuberculose. Une nouvelle IDR est pratiquée si elle était initialement < 10 mm et que le sujet n’a pas été mis sous chimioprophylaxie. Si une conversion tuberculinique est dépistée (positivation de l’IDR ou variation de plus de 10 mm), une chimioprophylaxie doit être proposée. Si des cas sont identifiés, le cercle du dépistage est élargi aux contacts moins étroits. Une dernière visite de contrôle a lieu 12 à 18 mois plus tard = examen clinique + radiographie. Parmi les 21 établissements répondeurs, le contenu de la visite de contrôle comporte : Examen clin. 15 Rx pulm. 17 IDR 15 Elle a lieu : 1 mois après 2 mois après 3 mois après Autre Inconnu 4 2 8 5 2 (selon la clinique ou les résultats, à 6 mois, non systématique …) C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 12 VI. Conclusion Au cours de cette évaluation réalisée dans l'inter-région Sud-Est, 160 questionnaires ont été analysés (146 exploitables) sur les 730 envoyés aux établissements soit 22% de participation. Une grande hétérogénéité est observée dans le nombre de TBPA prises en charge en 2002 : 628 cas de tuberculose recensés sur les 142 réponses exploitables soit une moyenne de 4,4 cas par établissement (max : 38 cas) ; 71 établissements n'ont pas pris en charge de cas de TBPA en 2002 (1/2). Bien qu'aucun cas de tuberculose professionnelle ni de transmission croisée n'ait été signalé, le risque de tuberculose nosocomiale ne doit pas être négligé. La déclaration obligatoire semble chose admise puisque 86% des établissements ont notifié la totalité de leurs cas de TB. L'exhaustivité peut cependant être encore améliorée. La mise à disposition d'une chambre seule pour la prise en charge des patients atteints de TBPA peut elle aussi être renforcée (83% des établissements ont pu isoler tous leurs cas). Il existe souvent un protocole concernant la prise en charge du patient contagieux (92 %) mais très rarement une procédure pour l'investigation et la prise en charge des contacts en cas de découverte d'un patient atteint de TB contagieuse (14%). Il faut s'opposer à la banalisation du risque lié à la tuberculose du fait de la baisse de l'incidence en France et de la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Aucun type d'établissement ou de spécialité n'est à l'abri d'une découverte fortuite d'un cas de tuberculose et doit mettre en place des recommandations pour les deux situations. Concernant le contenu des protocoles, de nombreux points nécessitent une mise en conformité, notamment les types de masque et leurs indications, le respect des précautions standard en cas de risque de projection, la durée et les critères de levée d'isolement. En l'absence de recommandations précises jusqu'alors, certaines pratiques peuvent présenter de grandes variabilités : gestion de l'environnement (chambre, linge, déchets, vaisselle), suivi des contacts (dates et contenu des visites)… Cette méthode d'évaluation par autoquestionnaire sur l'existence et le contenu des protocoles dresse certainement un tableau optimiste par rapport aux pratiques réelles. Un audit par observation directe des pratiques compléterait avantageusement cette étude mais serait plus difficile et plus lourd à réaliser (notamment du fait de la faible fréquence de l'évènement). Nous ne possédons pas non plus d'information concernant les établissements ne possédant pas de protocole ou encore n'ayant pas répondu à cette enquête, mais nous pouvons craindre que la situation soit moins favorable dans ces établissements. En effet, les centres "répondants" sont souvent les plus motivés et sensibilisés au risque concerné. Les nouvelles recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France vont permettre de remédier à ces points faibles constatés pour la prise en charge du patient contagieux atteint de tuberculose dans les établissements de santé. Les fiches techniques proposées en annexe synthétisent ces recommandations pour les principaux points à prendre en considération. Un effort d'amélioration et de standardisation des pratiques doit être réalisé par tous les établissements en proposant les mesures correctives qui s'imposent et les accompagnant de séances de formation spécifiques des acteurs concernés. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 13 Annexes Annexe 1. Textes de référence pour la tuberculose Prévention et prise en charge de la tuberculose en France : synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Rev Mal Respir 2003 ; 20: 7S3-7S4. Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France / section maladies transmissibles relatif au choix d'un masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins (séance du 14 mars 2003) Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France relatif à la revaccination par le BCG et aux modalités de surveillance des professionnels exposés à la tuberculose. (Séance du 15 Novembre 2002) Tuberculose en France : La situation aujourd'hui. N° thématique. BEH 2003, 10-11: 53-68. Arrêté du 10 février 2003 relatif à la notification obligatoire des maladies infectieuses visées à l’article D. 111 du code de la santé publique (tuberculose = annexe 23) Décret n° 99-362 du 6 mai 1999 fixant les modalités de transmission des données des maladies à déclaration obligatoire Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients dans les établissements de santé Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (signalement) Fiche de sécurité ED 105 de l’INRS (Isabelle Balty) sur les appareils de protection respiratoire. Disponible sur le site www.inrs.fr. Isolement septique : recommandations pour les établissements de soins. CTIN, Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Paris, 1998. Tuberculose : traitement et prévention. Synthèse et recommandations des groupes de travail du CSHPF (1995-1996). BEH n° spécial, janvier 1997. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 14 Annexe 2. Fiche technique MASQUES Le CSHPF (2003) recommande, pour le choix des masques de protection respiratoire dans la prévention de la transmission de la tuberculose en milieu de soins : - pour le malade contagieux lors des contacts avec son entourage, le port d'un masque de soins, dit aussi masque de type "chirurgical" (s'opposant à l'émission du bacille à l'expiration), - pour les personnels soignants et les visiteurs au contact du patient contagieux, le port d'un masque de protection respiratoire de type FFP1 au minimum (s'oppose à l'inhalation du bacille), - pour les personnels soignants, dans certaines situations particulièrement à risque, telles que intubation, expectoration induite, en cas de tuberculose multirésistante et dans toute situation favorisant l'émission ou la transmission du bacille tuberculeux, le port d'un masque de protection respiratoire de type FFP2* (s'oppose à l'inhalation du bacille, avec une meilleure efficacité que le masque FFP1, mais une contrainte de port plus importante). L’efficacité globale des appareils de protection respiratoire dépend à la fois de la fuite au visage et de l’efficacité du filtre. Enfin lors d’un isolement de type « aérien », le masque de protection doit être mis avant d’entrer dans la chambre, correctement ajusté pour éviter les fuites et garantir son efficacité, et ôté après la sortie de la chambre du patient une fois la porte refermée Rappel technique • Les masques médicaux Le masque peut être indiqué pour protéger l’extérieur (patient ou environnement) contre les aérosols émis par le porteur : il s’agit alors d’un masque médical anti-projection, efficace dans le sens de l’expiration. C’est le cas des masques appelés anti-projection, masques de soins, masques d’hygiène ou masques chirurgicaux. Il est important de savoir que l’efficacité de filtration de ces masques n’est testée que dans le sens de l’expiration. Ils ne présentent ainsi aucune protection pour le porteur du masque, car même s’ils sont constitués de matériaux filtrants, ils présentent une fuite au visage très importante. Certains modèles de masques médicaux toutefois, comportent une couche imperméable et parfois une visière pour la protection de l’utilisateur contre les projections liquides ou les gouttelettes. Les masques médicaux portent le marquage CE en conformité avec la réglementation européenne des dispositifs médicaux (directive 93/42/CEE). • Les appareils de protection respiratoire L’autre type d’indication est la protection du porteur du masque contre les risques d’inhalation d’un air chargé de poussières ou d’aérosols. Ces masques correspondent à des appareils de protection respiratoire. Dans le milieu médical, les appareils filtrants utilisés sont le plus souvent des demi-masques jetables où la pièce faciale est constituée du matériau filtrant lui-même (filtering face-piece particles ou FFP en anglais). Il faut rappeler que ces demi-masques ne protègent en aucun cas contre les gaz ou les vapeurs toxiques. Ils sont testés dans le sens de l’inspiration, selon 2 critères d’efficacité : la capacité de filtration : o FFP1 : arrêtent au moins 80 % d’un aérosol de particules de 0,01 à 1 microns, o FFP2 : arrêtent au moins 94 %, o FFP3 : arrêtent au moins 99 % de cet aérosol. la fuite au visage : o FFP1 : fuite totale inférieure à 22 %, o FFP2 : inférieure à 8 %, o FFP3 : inférieure à 2 %. Il est donc impératif d’ajuster le mieux possible le masque au visage afin de limiter les fuites. Seules de bonnes conditions d’utilisation garantissent une protection réelle. Une formation s’avère nécessaire pour apprendre au personnel à ajuster efficacement le masque et vérifier l’absence de fuite (attention à l’incompatibilité possible avec le port de barbe ou de lunettes !). Conformément à la directive européenne 89/686/CEE (pour les équipements de protection individuelle), et comme tout appareil de protection respiratoire, ces demi-masques jetables doivent impérativement porter les indications suivantes : la marque « CE » le n° et l’année de la norme correspondant au type d’appareil (EN 149 : 2001 pour les demi-masques filtrants contre les aérosols) l’indication de la classe d’efficacité. Une fiche de sécurité ED 105 de l’INRS (rédigée par Isabelle Balty), très précise et complète, présente les différents appareils de protection respiratoire. Elle est disponible sur le site www.inrs.fr. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 15 Annexe 3. Fiche technique ISOLEMENT ET PREVENTION (CSHPF 2003) Pour faciliter l'application de toutes ses mesures, il est fondamental que l'équipe opérationnelle d'hygiène forme et informe le personnel. L'EOH évaluera également leur mise en œuvre. • Pour le patient – le patient est en isolement de type respiratoire, en chambre seule, porte fermée, – l’isolement est signalé sur la porte, – le patient est informé de ces mesures qui doivent lui être expliquées ainsi qu’à son entourage. – les déplacements du patient hors de la chambre sont limités au maximum et imposent le port d’un masque, – certains examens comportant un risque élevé d’exposition tels que fond d’œil, fibroscopie bronchique ou œsogastrique doivent être évités, sauf indication formelle et après information de l’examinateur. Pour faciliter l’application de ces mesures, il est conseillé d’améliorer les conditions de vie en isolement : téléphone, télévision, lecture. (BEH 1997 : informer les proches et éviter les visites en début de traitement) • Pour toute personne qui pénètre dans la chambre Toute personne qui pénètre dans la chambre porte un masque de protection respiratoire, correctement placé sur le visage, avant d’entrer dans la chambre. Le masque ne doit pas être enlevé dans la chambre, mais à l’extérieur, la porte étant refermée. Les précautions sont particulièrement strictes vis-à-vis des visiteurs immunodéprimés qui doivent être avertis des risques. • Pour le lieu lui-même L’aération de la chambre doit être suffisante : idéalement avec un minimum de 6 renouvellements horaires, sans recyclage. Dans les locaux non ventilés, l’aération sera obtenue par l’ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée. Possibilités : - Ventilation naturelle : dépend de la T° extérieure et du vent (inconstante) - Ventilation mécanique : 6 volumes / heure au minimum, air neuf préférable (sinon filtration HEPA avant recyclage) - Mise en dépression de la chambre (contrôlée régulièrement), porte et fenêtre maintenues fermées - Intérêt limité des lampes à UV C BEH 1997 : au départ du patient, bionettoyage normal après avoir laissé la chambre vide en aération pendant au moins 2 heures (ventilation ou fenêtre ouverte) Les précautions respiratoires doivent être mises en œuvre dans 3 ordres de circonstances : 1) à la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire contagieuse : dès l’entrée à l’hôpital. 2) en cas de tuberculose active contagieuse lorsque l’examen des crachats est positif à l’examen microscopique. 3) lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux et la production d’aérosols, telles que intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique, aérosols, et ce, quel que soit le patient. La durée moyenne de l’isolement sera de 15 jours. On prendra en compte pour lever l’isolement : - l’absence de facteurs de risque de multirésistance (primo-traitement, bonne réponse clinique au traitement), - la diminution de la toux, - l’intensité de l’inoculum de départ, - l’environnement du patient et la présence ou non d’immunodéprimés dans le service d’hospitalisation. Les mesures d’isolement respiratoire seront prolongées en cas de suspicion de résistance au traitement ; un tel doute peut être basé sur : - un antécédent de traitement antituberculeux, - un sujet en provenance d’un pays de forte résistance, - un échappement clinique au traitement, - une séropositivité pour le VIH. Rappel : un strict respect des précautions standard et de la désinfection des mains sont les garants d'une bonne hygiène de base C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 16 Annexe 4. Fiche technique NOTIFICATION ET SIGNALEMENT Dispositif de déclaration obligatoire depuis 1964 Deux situations à déclarer : Tuberculose-maladie . Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture Mycobacterium tuberculosis, M. bovis ou M. africanum). . Cas probable : 1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose, et 2) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard. Tuberculose-infection latente (primo-infection) chez un enfant de moins de 15 ans - IDR au tubertest à 5 UT positive sans signe clinique ni para-clinique (induration > 15 mm si BCG ou augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datant de moins de 2 ans) - ou IDR phlycténulaire. Les infections dues aux mycobactéries atypiques ne doivent pas être déclarées. Deux procédures : - signalement sans délai = données individuelles = but d'intervention et d'investigation - notification = données indirectement nominatives = but de suivi épidémiologique (Les DDASS transmettent les données à l'Institut de Veille Sanitaire. Un bilan annuel est fourni par l'InVS au réseau européen EuroTB) Dispositif de signalement au C.CLIN et à la DDASS Au dispositif de D.O. se surajoute depuis le décret de juillet 2001 l'obligation de signaler notamment les cas de tuberculose nosocomiale (essentiellement critères 1 ou 4) Critère 1 : "Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier du fait des caractéristiques de l’agent pathogène" … Espèces pathogènes strictes habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d’infections nosocomiales (ex. : méningocoque, streptocoque A , Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp., VHB, VHC, HIV…) Critère 4 : "Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2 et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée." CNR Les deux Centres Nationaux de Référence (CNR) pour la tuberculose sont également une source d’information sur l’épidémiologie de la tuberculose en France. - Le CNR des mycobactéries basé à l’Institut Pasteur (Paris) réalise l’expertise et le typage de souches et participe à la surveillance épidémiologique. - Le CNR de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) coordonne la surveillance de la tuberculose multirésistante. CNR des mycobactéries, Laboratoire de mycobactéries, Institut pasteur, 25/28, rue du Docteur Roux, 75724 PARIS cedex 15 Tél. : 01 45 68 83 60 Fax : 01 40 61 31 18 CNR de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux, Service de bactériologie – hygiène Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 91 Bvd de l’Hôpital, 75634 PARIS cedex 13 Tél. : 04 40 77 97 46 Fax : 04 45 82 75 77 Tél. : 04 78 77 86 57 Fax : 04 78 77 86 58 C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 17 Annexe 5. Fiche Technique Evaluation du risque de transmission 1. Caractéristiques du cas index • Caractéristiques bactériologiques ED = recherche de BAAR à l’examen direct microscopique du frottis Prélèvement = expectoration ou tubage gastrique, lavage broncho-alvéolaire, ou aspiration (minimum de 3 échantillons successifs à raison d'un par jour) - contagiosité maximale = 2 ou 3 ED positifs - contagiosité potentielle = 3 ED négatifs mais culture positive - contagiosité négligeable = 3 ED négatifs et 3 cultures négatives En pratique, on considère que la contagiosité diminue rapidement et devient négligeable après 1 à 3 semaines sous traitement efficace et bien conduit (sans toux ni fièvre). • Caractéristiques radiologiques La présence de cavernes est associée à un risque accru de transmission (inoculum important). • - Caractéristiques cliniques la forme pulmonaire ou laryngée de la tuberculose, l’intensité et la durée de la toux, les expirations forcées spontanées (chants, cris) et provoquées par des manœuvres particulières (aérosols, kinésithérapie, fibroscopie, intubation…). • Traitement La résistance à un seul antituberculeux de première ligne (ex. : isoniazide) n’a pas d’effet sur la contagiosité. A contrario, la multirésistance (résistance à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine) allonge la période de contagiosité et, de ce fait, de transmission. 2. Le type de contacts entre le cas index et son entourage Les éléments à évaluer sont la proximité des personnes en contact avec le cas de tuberculose contagieuse, et le temps passé au contact de ce cas. NB : la moitié des microgouttelettes infectantes reste dans l’air 30 minutes environ après une toux. Cela permet de classer les contacts en trois catégories : • contact étroit : personnes habitant sous le même toit ou personnes partageant la même pièce pendant de nombreuses heures par jour ; • contact régulier : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé ; • contact occasionnel : personnes partageant occasionnellement le même lieu fermé. 3. L’environnement Le premier facteur à évaluer est le volume du lieu de contact : plus il est faible, plus la concentration est grande. Les autres facteurs à prendre en compte est le caractère fermé du lieu et son aération. Dans une collectivité, il est recommandé de procéder à l’évaluation des locaux, en tenant compte des pièces fréquentées par le malade contagieux, de la circulation de l’air entre les pièces (pressions et ventilation, recyclage ou non de l'air…) 4. Facteurs de risque de la personne exposée • - Favorisants Age : enfants de moins de 5 ans, adolescents, personnes âgées de plus de 65 ans. Dépression immunitaire (lymphocytes CD4) : traitements immunosuppresseurs, infection à VIH. Autres : diabète, alcoolisme, malnutrition, tabagisme, silicose, insuffisance rénale, gastrectomie, désordres hématologiques, carcinome de la tête et du cou, perte de poids de plus de 10 % par rapport au poids idéal, anastomose jéjuno-iléale. • Protecteurs - Vaccination par le BCG L’efficacité protectrice du BCG a été estimée à 50% pour toutes formes de tuberculose et supérieure à 80% pour les formes graves de tuberculose de l’enfant (miliaire et méningite). L’efficacité diminue à distance de la vaccination ; la durée de la protection est généralement estimée à 15 ans. - Infection tuberculeuse antérieure protégeant partiellement contre les conséquences d’une réinfection ultérieure (mais persistance du risque de faire une tuberculose par réactivation endogène. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 18 Annexe 6. Fiche Technique CAT en cas de risque de transmission La mise en place d'une démarche d’évaluation du risque vis-à-vis de la tuberculose en fonction du lieu et de la spécificité du poste de travail du professionnel exposé, et d'une surveillance en suivant les recommandations applicables au secteur correspondant est confiée au médecin du travail sous la responsabilité de l’employeur. 1. Évaluer le risque L’évaluation permet au médecin du travail de déterminer la fréquence et les modalités de la surveillance. L’évaluation du risque se basera sur les paramètres suivants : • le nombre de cas accueillis dans les différents secteurs de l’établissement (données du médecin du travail); • le type de personnes accueillies : la réceptivité (immunodéprimés, patients infectés par le VIH), l’existence d’un risque d’émergence de multirésistance ; • les caractéristiques des postes. • le respect des mesures d’isolement pour le patient et de protection respiratoire pour le personnel. En fonction de ces différents facteurs, on peut arbitrairement opposer schématiquement 3 types de secteurs (UF ou laboratoire) selon le niveau de risque de contamination 2. En déduire une surveillance adaptée • A l'embauche pour tout personnel de santé : - une IDR de référence systématiquement pratiquée (résultat consigné dans le dossier de médecine du travail), - un cliché radiologique pulmonaire. - les antécédents éventuels de tuberculose et le(s) BCG antérieurement pratiqué(s) sera/seront également consigné(s). • Par la suite, en fonction des secteurs : Secteurs à risque faible= secteur accueillant maximum 1 patient bacillifère chaque année Les recommandations sont les mêmes qu'en population générale. En l’absence de survenue d’un cas contagieux, on ne conduit aucun dépistage systématique de la tuberculose après l’embauche (ni IDR, ni radiographie du thorax). La surveillance comprend les visites systématiques habituelles avec prescription éventuelle de radiographie au cas par cas. Les cas ponctuels de tuberculose bacillifère doivent donc être systématiquement signalés au médecin du travail. En présence d’un cas de tuberculose bacillifère (examen direct de l’expectoration positive), il doit d’abord évaluer le risque par une enquête sur le terrain. (fiche technique 5) Il établit une liste des sujets contacts exposés en distinguant plusieurs niveaux. Les personnels ayant eu des contacts proches et répétés (en général, une dizaine de personnes comme en population générale) sans mesures adéquates de protection respiratoire bénéficient d’une évaluation et d’un examen de base répété à 3 mois. M0 examen clinique, IDR (si l’IDR de référence était <10 mm), radiographie (s’il n’y a pas de radiographie de moins de 3 mois dans le dossier) information sur la tuberculose. M3 examen clinique, radiographie information sur la tuberculose. Une nouvelle IDR est pratiquée si elle était initialement < 10 mm et que le sujet n’a pas été mis sous chimioprophylaxie. Si une conversion tuberculinique est dépistée (positivation de l’IDR ou variation de plus de 10 mm), une chimioprophylaxie doit être proposée. Si des cas sont identifiés, le cercle du dépistage est élargi aux contacts moins étroits. M12 examen clinique radiographie C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 19 (figure extraite des recommandations – CSHPF 2003) Secteurs à risque élevé= secteur accueillant au moins 5 patients bacillifères chaque année Pour les personnels des secteurs à risque élevé, les expositions potentielles peuvent être très fréquentes. Les signalements systématiques de chaque cas ont alors peu d’intérêt, sauf en cas d’enquête particulière (épidémie nosocomiale, multirésistance). C’est pour ces secteurs que se justifie un suivi renforcé : - bien informer les agents de l’intérêt de cette surveillance (consulter en cas de symptômes). - surveillance radiologique lors de la 1e affectation dans ce secteur, puis tous les 1-2 ans. - IDR tous les 2 ans si l’IDR de référence est < 10 mm, et tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et 14 mm. Si, à l’occasion de cette surveillance, une positivation ou une variation de diamètre de plus de 10 mm est constatée par rapport à l’IDR de référence, un traitement est proposé si cette conversion tuberculinique est récente (moins de 2 ans). Sinon, une simple surveillance est recommandée, sous réserve évidemment d’un examen clinique et d’une radiographie pulmonaire normale. Secteur à risque intermédiaire = secteur accueillant de 2 à 4 patients bacillifères chaque année Le médecin du travail choisira selon l’évaluation locale du risque et les personnels concernés de pratiquer la surveillance en suivant les recommandations des secteurs à risque élevé ou à risque faible. 3. Nécessité d’études épidémiologiques En cas de tuberculose professionnelle, une enquête doit être systématiquement réalisée par le médecin du travail, en collaboration avec le CLIN et le CHSCT pour : – repérer et corriger éventuellement les dysfonctionnements en matière de prévention, – dépister d’autres contaminations, – réaliser une enquête autour du cas, tant au niveau de l’entourage que des patients qu’il a pris en charge, si le soignant est bacillifère. 4. Vaccination du personnel • Obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG pour les professions énumérées à l'article R. 215-2 du code de la santé publique • - Vaccination BCG suppression de toute revaccination par le BCG pour les membres des professions sus-citées. sauf contre-indication médicale reconnue (art.L3112-1), maintien de l’obligation d’une primo-vaccination par le BCG à l'embauche pour le personnel non vacciné ou n'apportant pas la preuve d'une vaccination antérieure (document écrit ou cicatrice vaccinale), lorsque le résultat de l’IDR de référence à l’embauche montre une réaction cutanée inférieure à 5 mm. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 20 Annexe 7. Questionnaire de l'enquête Prise en charge dans les établissements de santé des patients atteints de tuberculose Dans le cadre d'une évaluation de la prise en charge des patients atteints de la tuberculose, le C.CLIN Sud-Est vous invite à compléter ce questionnaire et à le retourner avant le 15 septembre 2003. Objectifs - connaître l'expérience des établissements en matière de prise en charge des patients atteints de tuberculose - évaluer la diversité des protocoles existants en regard des recommandations nationales - sensibiliser les établissements de soins à la prise en charge de la tuberculose. A remplir par : le président de CLIN (1 par établissement) avec la collaboration des professionnels concernés (cliniciens, équipe opérationnelle d'hygiène, microbiologiste, médecin du travail, …) A retourner à : C.CLIN Sud-Est, Centre Hospitalier Lyon-Sud, pavillon 1 M, 69 495 PIERRE BENITE cedex par courrier ou par fax : 04 78 86 33 31 4. Avez-vous eu connaissance dans votre établissement en 2002 de cas de tuberculose nosocomiale ? I. Votre établissement oui 1. Statut de l’établissement public privé PSPH non 5. Si oui, combien : ………….…….. cas (personnel) 2. Nature de l’établissement CHU CH clinique MCO H. local SLD SSR psychiatrie militaire CLCC autre …………………………………………………… 3. Nombre de lits dans votre établissement …………………….… lits 4. Nombre de patients hospitalisés en 2002 …….………………… patients (hors hospitalisation de jour) 5. Dans votre établissement, les services suivants sont-ils présents? pneumologie réanimation infectiologie gériatrie II. Votre expérience de prise en charge de la tuberculose 1. Nombre de patients atteints en 2002 de tuberculose pulmonaire active : ……………………….. patients 2. Le cas échéant, ont-ils tous fait l'objet d'une déclaration obligatoire ? oui ………………… cas (patient) non 3. Ces patients ont-ils pu bénéficier d'un isolement en chambre seule ? oui, toujours oui, dans la mesure du possible oui, parfois non III. Votre protocole d’isolement des patients atteints de tuberculose 1. Ce protocole écrit est : inclus dans le protocole isolement, de type "transmission aérienne" spécifique à la tuberculose 2. Ce protocole écrit recommande : l'identification de l’isolement sur la porte de la chambre la limitation du nombre de visiteurs l'aération systématique de la chambre …. fois par jour le maintien de la porte fermée le port de masque avant l'entrée dans la chambre 3. D’après ce protocole, le port de masque est justifié dans les situations suivantes (préciser le type de masque) : cas n° 1 - personnel entrant dans la chambre du patient (ex : distribution de repas) FFP3 FFP2 FFP1 chirurgical visiteur aucun cas n° 2 - personnel réalisant un soin de proximité (ex : soins de nursing) FFP3 FFP2 FFP1 chirurgical visiteur aucun cas n° 3 - visiteurs FFP3 chirurgical FFP2 visiteur FFP1 aucun cas n ° 4 - patient se déplaçant hors de la chambre FFP3 FFP2 FFP1 chirurgical visiteur aucun * FFP = critère de filtration pour les appareils de protection respiratoire C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 21 4. Lors de soins de proximité, quelles précautions complémentaires ce protocole recommande-t-il ? (ex : soins de trachéotomie…) : surblouse ou tablier gants charlotte lunettes de protection autres : ………………………………………………… 5. Prenez-vous des mesures spécifiques pour la gestion du linge, de la vaisselle ou des déchets ? oui non Préciser : ……………………………………………………………………. V. Conduite pratique vis-à-vis des "contacts" en cas de découverte d'un cas, En cas de découverte d'un cas de tuberculose au sein de votre établissement, quelle est votre démarche pour la prise en charge des personnes "contact" (personnel, patients, visiteurs, famille…) ? 1. Existe t-il une procédure écrite pour cette prise en charge des personnes contacts ? oui non 2. Réalisez-vous une liste des contacts ? oui non ……………………………………………………………………. 3. Si oui, ce contage est-il : ……………………………………………………………………. daté ? quantifié (durée et degré de contage) ? 6. Quelles mesures d'entretien sont préconisées pour la chambre après le départ du patient ? aération d’un minimum de 2 h avant le nettoyage bionettoyage* double bionettoyage désinfection par voie aérienne ("terminale") * comportant un nettoyage/détersion et une désinfection des sols et des surfaces Commentaires : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. IV. La levée de l’isolement 1. Quels sont vos critères pour la levée de l'isolement ? une durée établie de traitement de ………… jours la disparition de la toux une amélioration clinique durant ……… semaines l'absence de bacille acido-alcoolo-résistants à l’examen direct …….. fois consécutives autre …………………………………………………… oui oui non non 4. Pour rechercher ces contacts, vous considérez que la période à risque de contagiosité du cas index se situe : depuis le début de ses symptômes 1 mois avant le début de ses symptômes 2 mois avant le début de ses symptômes 3 mois avant le début de ses symptômes autre …………………………………………………… 5. Que comprend la visite immédiate organisée pour les contacts identifiés ? information orale information écrite interrogatoire et examen clinique radio pulmonaire intradermoréaction (IDR) 6. Que comprend la visite de contrôle pour les contacts identifiés ? interrogatoire et examen clinique radio pulmonaire IDR 7. Cette visite de contrôle est programmée : à 1 mois à 2 mois à 3 mois autre : ………….…………………..………………….. Commentaires : ….…………………………………………………………………. 2. Qui décide de la levée de l’isolement ? le médecin en charge du patient le (micro)biologiste l'équipe médicale et paramédicale le praticien de l'EOH autre …………………………..……………………….. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Commentaires : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. C.CLIN Sud-Est – Enquête tuberculose – juin 2004 22
