Coiffe des rotateurs et autres aspects de l’épaule du tennisman R

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Coiffe des rotateurs et autres aspects
de l’épaule du tennisman
Deterioration of the rotator cuff and other injuries of the shoulder in the tennis player
! P. Le Goux*, J. Parier**, B. Montalvan**, J.L. Brasseur***, P. Hardy****
P o i n t s
f o r t s
.../...
" Que ce soit chez le joueur senior ou chez le
jeune, les conflits d’épaule chez le tennisman
relèvent essentiellement du traitement médical.
" Les douleurs d’épaule surviennent fréquem-
ment chez le tennisman, notamment au service.
" L’incidence des lésions de la coiffe des rota-
teurs augmente avec l’âge.
Mots-clés : Épaule - Tennis - Coiffe des rotateurs Pathologies.
Keywords : Shoulder - Tennis - Rotator cuff - Injuries.
" Une étude ouverte menée au stade Roland-
Garros par des médecins de la Fédération française
de tennis (FFT) a confronté les données cliniques et
échographiques de l’épaule de 150 joueurs vétérans de très bon niveau âgés de 35 à 75 ans qui participaient au championnat de France.
" Les résultats échographiques des différents
tendons explorés montrent que la détérioration
de la coiffe touche essentiellement le sus-épineux et que les lésions transfixiantes (un joueur
sur cinq à 55 ans) n’empêchent pas la pratique
du tennis à haut niveau chez ces joueurs seniors
très motivés.
" Chez le jeune tennisman de haut niveau, la
pathologie de l’épaule est plus complexe, avec
des conflits qui peuvent s’imbriquer : conflit glénoïdien postero-supérieur à l’armer, SLAP lésions
et pathologie de l’insertion haute du long
biceps, conflit antéro-interne en fin de service,
pathologie neurologique microtraumatique en
rapport avec la violence du geste sportif.
L
es douleurs de l’épaule constituent un motif fréquent
de consultation chez le joueur de tennis, le geste du
service étant le dénominateur commun des pathologies observées. Les mouvements d’“armer” puis de “lancer” du bras et de “passage” de l’épaule vers l’avant lors de
la frappe de la balle représentent autant de phases traumatisantes pouvant générer des conflits. L’âge, le nombre d’années de pratique et le niveau technique sont les éléments
importants d’orientation diagnostique devant une souffrance
de l’épaule chez un tennisman. En ce qui concerne les
lésions de la coiffe des rotateurs, celles-ci sont fréquentes
chez les joueurs de tout niveau, et leur incidence augmente
avec l’âge.
ÉTUDE DES CONFLITS D’ÉPAULE
CHEZ LE TENNISMAN VÉTÉRAN
.../...
Méthode
* Rhumatologue, médecin de la FFT attaché de l’hôpital Ambroise-Paré,
Boulogne.
** Médecins de la FFT, stade Roland-Garros, Paris.
*** Radiologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris.
**** Chirurgien des hôpitaux, chirurgie orthopédique, hôpital AmbroiseParé, Boulogne.
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Cette pathologie de la coiffe a fait l’objet d’une étude ouverte
menée par les médecins de la Fédération française de tennis
(1, 2), à l’occasion des championnats de France 1998 se disputant à Roland-Garros. Cent cinquante joueurs vétérans
seniors figurant parmi les meilleurs tennismen nationaux de
leur catégorie d’âge étaient inclus. Ces joueurs et joueuses
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avaient répondu à une invitation et avaient accepté de subir
des tests médicaux, en particulier un examen clinique et échographique de leurs épaules. L’équipe était constituée de
quatre médecins cliniciens habitués à examiner régulièrement des tennismen et de trois médecins échographistes
entraînés. Les patients ont été examinés sur place à RolandGarros, sans que les différents praticiens impliqués dans
l’étude puissent se communiquer les résultats des tests. Il
s’agissait donc de 150 joueurs vétérans (85 hommes de
moyenne d’âge 57 ans et 65 femmes de moyenne d’âge
52 ans) dont le dossier a été statistiquement exploité, et pour
lesquels étaient pris en compte le classement actuel ainsi que
le meilleur niveau obtenu et le nombre d’heures de tennis
effectuées par semaine.
Dans les caractéristiques de jeu, on notait une nette prédominance de droitiers, tant chez les hommes (82 %) que chez
les femmes (91 %), avec un faible pourcentage de revers à
deux mains, ce qui s’explique bien pour ces générations de
tennismen de la cinquantaine.
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Figure 1. Vue supérieure de l’épaule droite.
Résultats
L’examen physique de l’épaule dominante réalisé comparativement comportait en particulier le schéma articulaire, avec
mesure des différentes amplitudes articulaires : élévation antérieure active, abduction, rotation externe, rotation interne en
rétropulsion. Dans l’ensemble, chez ces patients, les amplitudes articulaires étaient très bien conservées. À l’examen figuraient également :
– les tests classiques de conflit sous-acromial (recherche de
douleur à l’élévation antérieure et latérale,Yocum, Hawkins) ;
– les tests d’évaluation du sus-épineux (Jobe), du sous-épineux (rotation externe isométrique) et du sous-scapulaire (lift
off test de Gerber).
Les constatations anatomiques de l’échographie étaient les
suivantes :
# Les atteintes transfixiantes du sus-épineux mesuraient en
moyenne 1,5 x 1,5 cm.
# Le sous-épineux n’était jamais le siège de lésions importantes.
# Les ruptures partielles, dans cette étude, se situaient sur le
versant articulaire de la coiffe dans 95 % des cas.
# Il existait 8 cas de rupture du long biceps (en revanche,
absence de cas de luxation du biceps).
# Fait essentiel, on ne notait pas de rupture du sous-scapulaire chez ces joueurs.
# Enfin – constatation d’importance –, 23 sujets sur un total
de 150 jouaient avec une rupture partielle, alors que 20 sur
150 pratiquaient le tennis avec une rupture transfixiante. Si
l’on considère le sous-groupe de 119 joueurs ne souffrant pas
de l’épaule au moment de l’examen, 20 présentaient une lésion
partielle et 13 une lésion transfixiante, alors que, parmi le sousgroupe de 31 joueurs qui avaient mal, on dénombrait 7 ruptures transfixiantes et 3 ruptures partielles.
En affinant les résultats de l’étude échographique, les lésions
transfixiantes touchant le sus-épineux étaient réparties en fonction des tranches d’âge : 35 ans = 0 %, 45 ans = 3 %,
55 ans = 18 %, 65 ans = 30 %, 75 ans = 0 %. Dans cette dernière tranche, il ne restait que 6 joueurs, dont 5 avec une coiffe
non lésée.
L’examen échographique (3) était effectué dans le même
temps sur les deux épaules et bénéficiait d’une machine d’excellente qualité de type ATL 500 HDI, avec une sonde superficielle linéaire électronique de haute fréquence à large bande
passante (5-12 MHz). Les échographies réalisées ont porté sur
la présence d’épanchements extra- et intra-articulaires et sur
l’épaisseur des parois de la bourse sous-acromiale. Les différents tendons de la coiffe ont été étudiés : sous-scapulaire, long
biceps, sus-épineux, sous-épineux. Les ruptures transfixiantes
du sus-épineux répondaient à des critères diagnostiques précis.
Les tests cliniques sont partiellement corrélés aux lésions
échographiques :
# Le test de Jobe, tel que décrit classiquement (bras à
90 degrés en rotation interne dans le plan de l’omoplate), s’est
révélé décevant comme test de détection de lésions du sus-épineux, puisqu’il est positif pour seulement deux épaules sur
23 lésions partielles retrouvées à l’échographie. Pour les
lésions transfixiantes, le test semble être un peu plus fiable,
puisque, sur les 20 lésions retrouvées, on constate que 7 d’entre
elles (soit 35 %) sont douloureuses lors du test de Jobe.
Les antécédents douloureux étaient recherchés, de même que
la présence d’une douleur le jour de l’examen. Les résultats
de l’interrogatoire montraient que 45 % des joueurs n’avaient
jamais souffert de leur épaule dominante, que près de 33 %
avaient déjà eu mal précédemment et que seulement 22 %
signalaient une douleur lors de l’examen (21 hommes pour
10 femmes). À la question “quel est le coup le plus douloureux ?”, les joueurs répondaient majoritairement qu’il s’agissait du geste du service (55 % des cas). En deuxième position,
on retrouvait le coup droit.
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# Le test de rotation externe isométrique coude au corps, plus
facile à réaliser, semble être plus discriminatif : il s’est ici
révélé être un bon test pour retrouver les coiffes intactes ( 6,5 %
de faux positifs pour les 107 coiffes intactes), mais surtout
intéressant dans la recherche d’une rupture transfixiante,
puisque 10 tests sur 20 étaient positifs (soit 50 %).
# Enfin, les antécédents douloureux ou la présence de signes
de conflit sous-acromial à l’examen clinique semblent être
corrélés à l’épaississement de la bourse sous-acromiale
retrouvé à l’échographie. Celui-ci est constaté de manière trois
fois plus fréquente du côté dominant chez 20 % des joueurs.
Il se voit de façon statistiquement plus fréquente chez les
joueurs ayant des antécédents douloureux (35 %).
# À noter que le lift off test de Gerber, attestant d’une rupture
du sous-scapulaire, était toujours normal.
Discussion
L’intérêt de cette étude était d’obtenir le cliché d’une population de pratiquants assez large, comprise entre 35 et 75 ans,
malgré des biais de recrutement. Il s’agissait également de
pouvoir exploiter au mieux, statistiquement, les résultats sur
l’état clinique et les détériorations échographiques de la coiffe
des rotateurs concernant le bras dominant, tout en essayant
d’établir des corrélations entre les lésions anatomiques observées et les symptômes cliniques retrouvés.
Un premier commentaire s’impose quant à ces résultats :
il n’y a pas de corrélation “échoclinique” concernant les
ruptures transfixiantes, puisque tous les joueurs chez qui ces
lésions sont observées continuent de jouer, y compris dans le
sous-groupe douloureux. Il est également probable qu’une
lésion transfixiante est douloureuse de façon transitoire et
qu’elle peut devenir indolore, ne signifiant pas nécessairement
l’arrêt du tennis. Mieux encore, elle reste compatible avec la
pratique de haut niveau chez ces joueurs dont la motivation
est toujours intacte. Concernant les 8 joueurs de cette étude
qui présentaient, à l’examen échographique, une rupture du
long biceps retrouvée du côté dominant, la fréquence était la
même chez les hommes que chez les femmes. Pour 5 de ces
8 tennismen, la rupture était indolore. Cette atteinte du long
biceps était associée à des lésions transfixiantes ou partielles
dans 5 cas sur 8 et survenait chez des sujets de plus de 60 ans,
comme cela est souvent le cas. On peut, là aussi, être étonné
par le fait que la pratique du tennis reste possible chez des
joueurs de cet âge, y compris à un niveau national.
Même si les constatations concernant le test de Jobe ne sont
pas ici statistiquement significatives, ce test reste insuffisant
pour détecter les coiffes lésées. En revanche, il est incontestablement intéressant à utiliser en tant que test de force musculaire, comme cela a été décrit initialement dans la littérature avec Noël (4), qui retrouve 90 % de sensibilité pour ce
test, et Leroux (5), qui constate un taux de 80 %.
Quant au test en rotation externe contre résistance, il explore
de façon précise la coiffe postéro-supérieure (Hertel, 6). Lorsqu’il est positif, la coiffe est lésée dans 100 % des cas, et s’il
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est négatif, il est prédictif dans 56 % des cas. Ces résultats se
rapprochent de ceux de notre étude et confirment l’intérêt et la
relative fiabilité de ce test simple et facilement reproductible
dans la recherche d’une lésion transfixiante de la coiffe.
Malgré un recrutement des joueurs qui peut biaiser le résultat, la répartition des lésions de la coiffe observées chez le tennisman peut se rapprocher de l’étude échographique effectuée
par Milgrom en 1995 (7), qui portait sur 90 sujets et retrouvait des atteintes transfixiantes modérées de façon plus importante dans les tranches d’âge se situant au-delà de 50 ans. Il
est donc essentiel de constater, pour le joueur de tennis, que
la détérioration de la coiffe s’accélère principalement après
50 ans, et qu’après 55 ans environ un cinquième des joueurs
pratique le tennis avec une rupture transfixiante.
Si l’un des objectifs de l’étude était de répondre à la question :
“peut-on pratiquer le tennis avec une rupture même importante de la coiffe des rotateurs” ?, on peut également s’interroger sur la place et les indications de la chirurgie réparatrice de la coiffe dans le cadre de la pratique du tennis. Cette
dernière concerne-t-elle tous les joueurs, qu’il s’agisse de loisir ou de compétition ?
Une étude menée par B. Sonnery-Cottet et concernant les
résultats du traitement chirurgical des ruptures de coiffe chez
51 tennismen vétérans âgés en moyenne de 51 ans montre qu’il
est possible pour 80 % des joueurs de reprendre le tennis dans
des conditions satisfaisantes, quelques heures par semaine,
avec un délai moyen postopératoire de 9,8 mois (8).
Quant aux joueurs vétérans de très bon niveau observés dans
notre étude (moyenne d’âge approchant 55 ans), ils ne semblent
pas être affectés dans la poursuite de leur pratique du tennis,
notamment ceux qui présentent une atteinte avérée de la coiffe
des rotateurs. Les joueurs concernés semblent guérir spontanément de leur atteinte et, dans tous les cas, n’ont plus de douleurs, ce qui leur permet de continuer à jouer au meilleur niveau,
même après 50 ans. Notion importante chez ces tennismen, on
ne constatait pas de lésion majeure du sous-épineux, qui assure
une bonne stabilisation postérieure de la tête humérale. On ne
retrouvait pas non plus de rupture du sous-scapulaire, qui est
garant de la stabilité antérieure, ce qui, a priori, ne faisait pas
de ces joueurs de bons candidats à la chirurgie.
LES CONFLITS D’ÉPAULE
CHEZ LE TENNISMAN JEUNE
Avec les lésions de la coiffe déjà évoquées chez le tennisman vétéran (9), qui s’associent souvent à un conflit sousacromial, on peut également citer les atteintes microtraumatiques de l’acromio-claviculaire, qui sont aussi fréquentes.
Cette dernière pathologie se manifeste volontiers par des douleurs de l’épaule lors des mouvements effectués dans un plan
horizontal en adduction, mettant en compression l’articulation, ou en rétropulsion horizontale forcée.
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Chez les jeunes joueurs de très bon niveau (1re et 2e série)
effectuant des mouvements amples et violents et ayant une
importante sollicitation de leur épaule au service, on peut mettre
en évidence d’autres conflits de mécanisme plus complexe.
# Le conflit glénoïdien postéro-supérieur, intra-articulaire,
décrit par Walch (10) se produit lorsque le bras est en position
d’armer et entraîne des lésions de la face profonde du tendon
du sus-épineux et du rebord postéro-supérieur de la glène.
Cette pathologie douloureuse située à la face postérieure de
l’épaule, quand elle devient chronique, peut être améliorée par
une chirurgie arthroscopique conservatrice, qui vise à débrider les lésions tendineuses, mais le traitement reste avant tout
médical en première intention. Il fait appel à la mise au repos
de l’articulation, à la rééducation adaptée, et privilégie la modification technique du geste de service, bien qu’elle soit difficile à réaliser en pratique chez des joueurs professionnels.
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anterior and posterior), en rapport avec le mouvement violent du lancer, qui exerce une traction sur l’insertion haute du
long biceps. Dans cette pathologie de l’armer, la douleur est
située à la face antérieure de l’épaule. Le palm up test ainsi
que la supination contrariée de l’avant-bras étendu sur le bras
provoquent la traction sur l’insertion haute du long biceps et
reproduisent fréquemment la douleur ressentie par le joueur.
Un geste arthroscopique peut devenir nécessaire afin de réinsérer le bourrelet, mais, pour Gerber (11), toute intervention
chirurgicale doit alors être pratiquée avec la plus grande prudence chez ces sportifs de haut niveau, car elle ne garantit pas
toujours de retrouver une épaule aussi performante et le niveau
antérieur.
Le conflit antéro-interne, situé sous la portion horizontale de
la coracoïde, survient en position d’adduction combinée à une
rotation interne. Pour certains, ce conflit est intra-articulaire,
situé entre le bourrelet antéro-supérieur et la portion intra-articulaire du sous-scapulaire ; pour d’autres, il est extra-articulaire, situé entre la coracoïde et le trochin. Au tennis, on peut
évoquer ce conflit dans certaines “fins” de service, avec le bras
croisant le thorax en dedans, voire pour des gestes amples de
finition en coup droit.
La pathologie neurologique microtraumatique (12) concerne
également des sujets jeunes de haut niveau (névralgies du nerf
sus-scapulaire et du nerf grand dentelé). Les lésions neurotronculaires semblent être dues à l’étirement mécanique important subi par l’épaule lors de la frappe, sachant que l’on se
situe dans des amplitudes extrêmes de mouvement chez ce
type de joueur. La douleur siège volontiers à la partie postérieure ou postéro-supérieure de l’épaule. On note souvent, chez
le joueur, une fatigabilité de cette dernière au service, qui
devient alors moins performant. Avant toute apparition d’une
amyotrophie de la fosse sus-épineuse notamment, le déficit de
force musculaire dans les formes frustes doit être recherché
en testant, de facon comparative, la rotation externe contre
résistance pour le nerf sus-scapulaire et le décollement de la
scapula lors du test des “pompes” pour le nerf grand dentelé.
En cas de doute, un EMG effectué par un opérateur entraîné
permettra de détecter ou de confirmer ces neuropathies. Exceptionnellement, l’IRM peut mettre en évidence un kyste compressif, notamment au niveau de l’échancrure spino-glénoïdienne. Le repos sportif de plusieurs mois suivi de rééducation
est la règle pour cette pathologie d’hyperutilisation.
CONCLUSION
Figure 2. Chez le joueur de haut niveau, l’épaule est très fortement sollicitée au service.
# La symptomatologie d’épaule douloureuse et instable est
due à des lésions de la partie antéro-inférieure du bourrelet
glénoïdien ou de désinsertion du long biceps à la partie supérieure du bourrelet, appelée SLAP lésion (superior labrum
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L’épaule du joueur vétéran après 40 ans, et surtout à partir de 50 ans, souffre plus particulièrement de lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs, associées ou non à un classique conflit sous-acromial. Dans le cadre de notre étude, les
lésions de la coiffe qui étaient observées, parfois importantes,
touchaient essentiellement le sus-épineux. Un pourcentage
non négligeable de joueurs pratique le tennis à un niveau satis27
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faisant avec une rupture transfixiante de la coiffe. Ces atteintes
ne relevaient pas d’un traitement chirurgical, en particulier du
fait de lésions peu étendues en arrière du sous-épineux et de
l’absence de lésions du sous-scapulaire en avant.
L’épaule du tennisman le plus jeune, de très bon niveau,
pose des problèmes plus spécifiques de conflit, d’instabilité
et d’atteintes neurologiques microtraumatiques d’origine scapulaire. Ces pathologies plus ou moins imbriquées sont liées
notamment à la violence du geste du service. La démarche diagnostique doit être précise et le traitement parfaitement adapté,
ciblé sur le travail de renforcement excentrique des rotateurs
externes et de stabilisation de l’omoplate. Parfois, un conflit
sous-acromial survient secondairement chez ces jeunes joueurs,
par “déstabilisation” de l’épaule ; il nécessite alors une rééducation plus orientée en décoaptation et avec travail des passages du bras lors du geste d’élévation. Les traitements chirurgicaux sont exceptionnels à ce niveau et n’interviennent
qu’après un traitement médical bien conduit.
"
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# Un supplément “Les Nouvelles des rhumatismes inflammatoires
et des maladies systémiques” - mai (laboratoires Schering-Plough)
est routé avec ce numéro.
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