Abstracts A bstracts Étude ACTIVE W : les anticoagulants sont gagnants pour la fibrillation auriculaire à risque thromboembolique ■ Cette publication du Lancet concerne la branche ACTIVE W du programme ACTIVE : l’hypothèse de travail était une non-infériorité de l’association aspirine + clopidogrel par rapport à une anticoagulation orale efficace dans le cadre de la prévention des complications vasculaires de la fibrillation auriculaire (FA). Six mille sept cent six patients présentant une FA associée au moins à un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ont été randomisés entre une anticoagulation orale avec un INR souhaité entre 2 et 3 (3 371 patients) et une association d’aspirine (75 à 100 mg/j) et de clopidogrel (75 mg/j) [3 335 patients]. Les deux groupes avaient un score CHADS2 comparable. Les complications vasculaires recensées pendant le suivi incluaient tout premier AVC ou autre accident embolique systémique, les infarctus du myocarde et les décès vasculaires. Au terme d’un suivi moyen de 1,28 an, l’étude a été arrêtée prématurément en raison d’une supériorité évidente de l’anticoagulation orale : on observait alors 164 événements pour le groupe anticoagulé (risque annuel 3,90 %) et 234 pour le groupe sous association aspirine + clopidogrel (risque annuel 5,60 %, risque relatif 1,44 et p = 0,0003). La supériorité la plus marquée de l’anticoagulation concernait les AVC (risque relatif 1,72) et les autres embolies systémiques (risque relatif 4,66). Lorsque l’on fait la somme des complications vasculaires et des hémorragies majeures, le traitement anticoagulant maintient son avantage (risque relatif 1,41 ; p < 0,0001). Compte tenu des recommandations en vigueur lors de l’étude, une majorité de patients étaient anticoagulés avant leur inclusion (78 % pour le groupe anticoagulant et 76 % pour le groupe association aspirine + clopidogrel). Les patients précédemment traités par une anticoagulation efficace et laissés sous anticoagulant après la randomisation ont une tendance à une plus grande réduction des complications et un moindre risque hémorragique par rapport à ceux mis sous anticoagulant à leur entrée dans l’étude. >> Conclusion. Les résultats d’ACTIVE W ne confirment pas l’hypothèse initiale d’une non-infériorité de l’association aspirine + clopidogrel par rapport à une anticoagulation efficace dans le contexte de FA avec un ou plusieurs facteurs de risque thromboembolique. Il faut noter que la mortalité est similaire pour les deux groupes, et que les résultats favorables au groupe anticoagulé concernent en priorité les patients préalablement traités par une anticoagulation efficace avant leur inclusion dans l’étude. À l’issue d’ACTIVE W, le traitement anticoagulant efficace (INR 2 à 3) reste le traitement de référence pour les patients présentant une FA et au moins un facteur de risque thromboembolique. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-12. Rétrécissement aortique en bas débit opéré : un nouveau paramètre pronostique, la fibrillation auriculaire ■ Si l’on connaît l’impact pronostique péjoratif sur la mortalité périopératoire des rétrécissements aortiques (RA) serrés en bas débit, d’une absence de réserve contractile, de gradients effondrés et d’une coronaropathie associée, aucune étude ne s’était jusqu’à présent intéressée à la fibrillation auriculaire (FA). De 1988 à décembre 2003, 83 patients consécutifs opérés pour un RA sévère (surface < 1 cm 2 ), avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %, ont été inclus prospectivement dans cette étude menée à Amiens. Ils ont été divisés en deux groupes selon la présence (29 patients, 35 %) ou l’absence (54 patients, 65 %) de FA chronique ou paroxystique préopératoire. Les patients ayant une FA avaient tendance à être plus âgés (72 ans contre 68 ans ; p = 0,07) et plus souvent hypertendus (55 % contre 33 % ; p = 0,054). Le suivi a été de 38 ± 28 mois. La mortalité périopératoire globale a été de 12 %. Elle est plus importante pour le groupe FA (24 %) que pour le groupe indemne de FA (5,5 %) [p = 0,03]. En analyse multivariée, la FA préopératoire, un âge > 75 ans et un gradient moyen transaortique < 30 mmHg représentent des facteurs pronostiques indépendants de mortalité périopératoire (oddsratio : 7,5 et p = 0,03 pour la FA). La survie globale à 5 ans est plus faible pour le groupe FA : 47 % contre 77 % (p = 0,0017). Une coronaropathie pluritronculaire associée au RA et la FA préopératoire constituent deux facteurs prédictifs indépendants de mortalité globale et tardive. >> Conclusion. Pour les patients porteurs d’un RA en bas débit, l’authentification d’une FA chronique ou paroxystique préopératoire est associée à une augmentation de la mortalité périopératoire et tardive. Ce nouveau critère pronostique devrait donc rejoindre les facteurs déjà reconnus (coronaropathie associée, gradients effondrés, absence de réserve contractile, mismatch possible sur petit anneau aortique, etc.) pour l’évaluation individuelle du risque opératoire de chaque patient concerné. La présence de troubles du rythme auriculaire peut refléter un retentissement cardiaque plus sévère et plus ancien de la pathologie valvulaire et représenter un tournant évolutif péjoratif de la maladie. L’impact d’un traitement antiarythmique n’a pas été évalué ici. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Levy F, Garayalde E, Quere JP et al. Prognostic value of preoperative atrial fibrillation in patients with aortic stenosis and low ejection fraction having aortic valve replacement. Am J Cardiol 2006;98:809-11. Progression de la dilatation aortique pour des enfants ayant une bicuspidie aortique ■ Comment se comporte l’aorte initiale chez des enfants porteurs d’une bicuspidie aortique avec une valve non fuyante et non sténosante ? Cette étude a comparé les dimensions de l’aorte et leur évolution pendant l’enfance pour des enfants (101 sujets) concernés par une bicuspidie sans dysfonction associée de la valve aortique – fuite aortique absente ou triviale, gradient maximal transvalvulaire ≤ 16 mmHg – et des enfants témoins (97 sujets). Les mesures aortiques ont été effectuées en échocardiographie transthoracique au niveau de l’anneau, des sinus de Valsalva, de la jonction sino-tubulaire et de l’aorte ascendante. La Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006 À âges (9 ans) et surfaces corporelles (1,1 m2) comparables, les enfants porteurs d’une bicuspidie aortique ont une aorte significativement plus large que celle des témoins : cela est vrai pour tous les segments analysés de l’aorte, mais est plus prononcé au niveau de l’aorte ascendante (2,3 ± 0,6 cm contre 1,8 ± 0,5 cm pour les témoins ; p < 0,0001). La différence de taille déjà présente à la naissance persiste tout au long de l’enfance. Des mesures répétées ont été réalisées pour un sous-groupe de 28 jeunes patients et de 25 témoins : les patients ont une augmentation annuelle significativement supérieure des dimensions de l’aorte ascendante : + 1,2 ± 0,08 mm par an contre + 0,6 ± 0,08 mm par an (p < 0,0001). >> Conclusion. Ainsi, dès la naissance, la bicuspidie aortique est une pathologie non seulement valvulaire mais aussi aortique. À la naissance et au cours de l’enfance, les jeunes patients porteurs d’une bicuspidie aortique sans dysfonction de la valve ont une aorte – de l’anneau à l’aorte ascendante – plus large que les enfants témoins, et la progression des dimensions de l’aorte est également plus importante en cas de bicuspidie. Dès l’enfance, on observe une dilatation progressive de l’aorte prédominant sur l’aorte ascendante. Une valve aortique bicuspide sans dysfonction valvulaire associée ne peut donc être qualifiée d’anomalie bénigne et justifie une surveillance échocardiographique. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Beroukhim RS, Kruzick TL, Taylor AL, Gao D, Yetman AT. Progression of aortic dilation in children with a functionally normal bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 2006;98:828-30. Valvuloplastie mitrale percutanée pendant la grossesse ■ Plusieurs publications ont rapporté la faisabilité d’une valvuloplastie mitrale percutanée (VMP) pendant la grossesse. Cette étude brésilienne analyse le devenir immédiat et à long terme de cette procédure pour la mère et l’enfant. Soixante et onze femmes enceintes ayant un rétrécissement mitral (RM) rhumatismal de degré sévère, compliqué d’insuffisance cardiaque (classe fonctionnelle NYHA III ou IV) et réfractaire au traitement médical optimal, ont été incluses consécutivement entre août 1989 et novembre 1997. La VMP La Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006 a été réalisée préférentiellement au-delà de la 27e semaine de la grossesse (dans 59,2 % des cas au troisième trimestre) et en présence d’un score moyen échocardiographique de Wilkins de 8 ± 1 (≤ 8 dans 52 % des cas). La VMP a été réussie pour toutes les patientes, autorisant une augmentation significative de la surface mitrale, celle-ci passant de 0,9 ± 0,2 cm2 à 2 ± 0,3 cm2 (p < 0,001). Deux patientes ont développé des complications thromboemboliques et 4 patientes ont présenté une régurgitation mitrale sévère dans les 48 heures suivant la procédure. Au terme de la grossesse, 98 % des patientes étaient en classe fonctionnelle NYHA I ou II. L’accouchement s’est déroulé en moyenne à 38 ± 1 semaines de gestation. Des accouchements prématurés sont survenus pour 9 femmes (13 %), dont 2 grossesses gémellaires. Soixante-six nouveau-nés sur 75 (88 %) avaient un poids normal à la naissance (en moyenne, 2,8 ± 0,6 kg). Pour un suivi moyen de 44 ± 31 mois, la survie indemne d’événements a été de 54 % ; à 87 mois, on observe un taux d’absence de resténose mitrale de 70 %. Trois patientes ont eu une valvuloplastie mitrale chirurgicale pour régurgitation sévère. Neuf patientes ont eu une resténose mitrale. Les événements combinés (décès, chirurgie mitrale ou nouvelle VMP) ont concerné 9 femmes sur 63 (14,3 %). À 44 ± 31 mois après la naissance, 66 enfants avaient un poids et un développement normaux et ne présentaient aucune anomalie clinique. >> Conclusion. La VMP est sûre et efficace pendant une grossesse compliquée d’insuffisance cardiaque sévère réfractaire au traitement médical en présence de RM serré ; la morbi-mortalité à court et long terme reste acceptable pour la mère et le fœtus. Pour 98 % des patientes, la classe fonctionnelle NYHA est passée de III-IV à I-II en fin de grossesse. La VMP doit être considérée comme le premier traitement de choix face à ces patientes enceintes en insuffisance cardiaque sévère. La procédure percutanée évite le recours à une commissurotomie chirurgicale à cœur fermé, laquelle n’est pas sans risque pour l’enfant (mortalité foetale de 6 à 17 %), ou, pire, à une commissurotomie chirurgicale à cœur ouvert (mortalité fœtale atteignant 33 %). Les recommandations européennes sur la prise en charge des pathologies cardiovas- Abstracts A bstracts culaires pendant la grossesse (Eur Heart J 2003;24:761-81) évoquent cette indication de la VMP, méthode interventionnelle la plus sûre pour la mère et l’enfant, avec un risque de régurgitation mitrale sévère postprocédure estimé à 5 %. En présence d’une anatomie valvulaire favorable, il est conseillé d’effectuer la VMP dans des centres expérimentés après la 20e semaine de grossesse, et de réserver ce geste aux patientes symptomatiques en dépit d’un traitement médical optimal. En cas de RM serré diagnostiqué avant une grossesse désirée, la VMP peut être proposée “préventivement” en raison du risque de décompensation hémodynamique (indication admise pour les recommandations françaises ; Arch Mal Cœur 2005;98:5-61). C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Esteves CA, Munoz JS, Braga S et al. Immediate and longterm follow-up of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in pregnant patients with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2006;98:812-6. Place de l’échocardiographie transœsophagienne après un accident ischémique cérébral cryptogénique ■ Dans le contexte d’un accident vasculaire cérébral ischémique, l’apport de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) par rapport à l’échocardiographie transthoracique (ETT) reste débattu. De janvier 2002 à mars 2004, cette étude prospective a inclus 231 patients consécutifs dans les suites d’un accident ischémique transitoire (AIT) ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) sans cause reconnue et sans indication à un traitement anticoagulant au terme des examens initiaux (électrocardiogramme [ECG], doppler des carotides, biologie). Ces patients ont eu un bilan échocardiographique associant ETT et ETO avec épreuve de contraste. Une source potentielle d’embolie a été détectée pour 55 % des patients (127 sur 231) ; pour 39 % des patients (90 sur 231) elle n’a été reconnue que lors de l’ETO. Pour 46 patients sur 231 (20 %), le bilan échocardiographique a abouti à une indication absolue d’anticoagulation, et, pour 38 d’entre eux (16 %), seul l’ETO a ainsi autorisé la démarche thérapeutique adaptée. Le plus souvent, il s’agissait d’un thrombus de l’auricule gauche (38 patients). Abstracts A bstracts La majorité des patients de l’étude avait plus de 45 ans (192/231) : 41 d’entre eux avaient une indication à une anticoagulation efficace, retenue sur l’ETO dans 80 % des cas. Pour les 39 patients plus jeunes, 5 avaient une indication à une anticoagulation efficace, et seul l’ETO en avait fait le diagnostic. La présence de facteurs de risque thromboembolique nécessitant le recours à une anticoagulation efficace était indépendante de l’âge (p = 0,224). Les mérites de l’ETO pour découvrir une cause embolique requérant l’anticoagulation sont équivalents pour les patients de moins de 45 ans et pour les patients plus âgés (p = 0,45). >> Conclusion. En présence d’un accident vasculaire cérébral ischémique sans cause reconnue, l’ETO constitue un complément utile à l’ETT, en autorisant le diagnostic de pathologies thromboemboliques ignorées en ETT et en modifiant la prise en charge de ces patients chez lesquels une anticoagulation efficace s’avère alors nécessaire. En cas d’ETT normale, l’ETO détecte ici une source cardiaque d’embolies dans près de 40 % des cas, et, pour plus d’un patient sur 8, une cause potentielle embolique justifie un traitement anticoagulant. L’intérêt de l’ETO concerne aussi bien les patients âgés de plus de 45 ans que les patients plus jeunes. Ces résultats plaident pour la réalisation d’une ETT et d’une ETO, quel que soit l’âge du patient, en présence d’un accident vasculaire cérébral ischémique sans cause reconnue, sans indication ou contre-indication évidente à un traitement anticoagulant. Notons que le principal facteur étiologique constaté en ETO correspond à des thrombus de l’auricule gauche : la recherche de troubles du rythme cative des nouvelles revascularisations in situ (5,6 % contre 13,4 % ; p < 0,001). En revanche, il n’y a pas de différence significative pour les autres événements comptabilisés : décès (2,3 % contre 2,2 % ; p = 1) ou récidive d’IDM (1,1 % contre 1,4 % ; p = 1). Les thromboses de stents sont également réparties : 3,4 % et 3,6 % (p = 1). Le degré de prolifération néo-intimale estimé sur le suivi angiographique à 8 mois est moindre pour le groupe stents au sirolimus : 0,14 mm contre 0,83 mm (p < 0,001) ; les taux de resténose intrastent sont respectivement de 3,5 % et 20,3 % (p = 0,001). auriculaire associés semble s’être limitée à un ECG 12 pistes. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> De Bruijn SFTM, Agema WRP, Lammers GJ et al. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke. Stroke 2006;37:2531-4. Stents actifs ou nus à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde : étude TYPHOON ■ Les stents actifs diminuent le taux de resténose par rapport aux stents nus. Leur intérêt à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde (IDM) n’est pas clairement établi. L’étude TYPHOON, multicentrique et prospective, a inclus 712 patients issus de 48 centres et de 15 pays, d’octobre 2003 à octobre 2005. Tous étaient admis lors des 12 premières heures de leur IDM. Ils ont été randomisés entre stents au sirolimus (355 patients) ou stents nus (357 patients) si la lésion coupable justifiant l’angioplastie primaire avait une longueur maximale de 30 mm et était localisée sur une coronaire native dont le calibre de référence était situé entre 2,25 et 3,50 mm. Des tortuosités excessives, des calcifications, des lésions ostiales ou multiples ou concernant le tronc commun et des thromboses massives représentaient des critères d’exclusion. Le critère de jugement principal était défini par un échec de la revascularisation à un an, incluant les événements suivants : récidive d’IDM, nouvelle revascularisation in situ. Une sous-étude angiographique a été réalisée à 8 mois pour 174 patients. Le critère de jugement principal a été moins souvent observé pour le groupe stents au sirolimus : 7,3 % contre 14,3 % (p = 0,004). Ce résultat est le fait d’une diminution signifi- >> Conclusion. À la phase aiguë d’un IDM avec sus-décalage de ST, pour des patients sélectionnés (les critères d’exclusion angiographiques limitant les résultats de l’étude à des lésions coronaires “idéales”), l’utilisation de stents au sirolimus diminue significativement l’incidence à un an des nouvelles revascularisations de la lésion traitée, confirmant un impact évident et attendu sur la resténose. La sous-étude angiographique à 8 mois objective un taux de resténose six fois moindre en présence des stents actifs. En revanche, ni les décès, ni les récidives d’IDM, ni les thromboses de stents ne sont influencés par l’utilisation des stents au sirolimus par rapport aux résultats obtenus avec des stents nus conventionnels. Avant la diffusion des stents actifs à la phase aiguë des IDM, il reste à évaluer les patients de la “vraie vie”, aux lésions coronaires coupables pas toujours “idéales”. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil >>> Spaulding C, Henry P, Teiger E et al. for the TYPHOON Investigators. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:1093-104. Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. EDIMARK SAS © mai 1983 - Imprimé en France - Differdange SAS - 95110 Sannois - Dépôt‑légal : à parution L’Infos Étude Henneckens (16 p.) est routé avec ce numéro. La Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006