À

Soins Libéraux
Cancers cutanés
Les nouveautés dans la prise en charge
Le carcinome basocellulaire (cancers de la peau de l’adulte)
est en forte progression en raison de l’augmentation de l’espérance de vie et des expositions solaires répétées. Les
cancers basocellulaires et les mélanomes bénéficient de
nouvelles approches thérapeutiques.
À
l’occasion des Journées dermatologiques de Paris ont été
présentées de nouvelles
approches thérapeutiques des cancers
basocellulaires et des mélanomes.
Une évolution lente
Certes, l’évolution du carcinome basocellulaire (CBC) est lente et essentiellement locale : ce cancer ne métastase
pratiquement jamais. Cependant, il
existe des formes agressives et récidivantes pouvant conduire à des délabrements importants, en particulier si
elles se situent au niveau du visage. La
prise en charge des CBC est maintenant mieux codifiée avec la simplification de la classification clinique et histologique et la prise en compte de
3 niveaux de pronostic. Ce qui permet
de dégager des formes pronostiques
plus claires et d’adopter les approches
thérapeutiques appropriées.
La chirurgie reste le traitement de première intention, et ses modalités doivent être adaptées au pronostic. Dans
les CBC primaires de bon pronostic,
on retrouve : la chirurgie avec une
marge de 3 à 4 mm, la cryochirurgie
ou la radiothérapie en deuxième
intention, le curetage-électrocoagulation en troisième intention. Dans les
CBC primaires de mauvais pronostic,
tous les moyens doivent être mis en
œuvre pour guérir le malade lors de la
première prise en charge, du fait que
toute récidive expose au risque de
voir se développer un CBC encore
plus agressif sur des zones difficiles à
traiter. Cela exige une marge d’exérèse d’au moins 5 à 10 mm et la mise
en œuvre de tous les moyens pour
contrôler sa qualité, c’est-à-dire la chirurgie en deux temps, voire la chirur-
gie micrographique de Mohs. Cette
dernière combine l’acte chirurgical
avec un examen microscopique en
série de la totalité du tissu excisé.
Ainsi, le chirurgien peut ré-exciser
immédiatement à l’endroit où se
trouve la tumeur persistante et
demander un nouvel examen histologique. La chirurgie micrographique de
Mohs permet les taux de récidive les
plus faibles rapportés dans la littérature ; néanmoins, elle nécessite une
équipe spécialisée et une bonne
coordination. Or, actuellement, seuls
quelques centres peuvent proposer
cette technique en France, alors
qu’elle est de pratique courante dans
certains pays comme les États-Unis.
Nouveaux traitements
D’autres approches thérapeutiques
des CBC sont désormais proposées.
C’est la cas d’un immunomodulateur
topique qui était disponible depuis
1997 dans le traitement des condylomes et qui vient d’obtenir une AMM
dans les indications limitées aux
lésions multiples et superficielles des
CBC. En modifiant la réponse immunitaire et en favorisant la production de
cytokine, cette molécule provoque
une réaction inflammatoire entraînant
la destruction de la lésion. Son utilisation permet dans certaines conditions
de ne plus avoir recours à la chirurgie.
Autre approche : la photothérapie
dynamique, qui permet de traiter à la
fois des lésions visibles et des lésions
latentes en une seule fois. Elle
consiste à appliquer localement un
produit photosensibilisant qui est spécifiquement capté par les cellules
tumorales, puis à exposer la peau à
une lumière particulière. Néanmoins,
cette technique n’a pas encore d’AMM
en France et doit être validée par des
études cliniques en tant qu’alternative
à l’application d’azote liquide.
Pour le mélanome, les progrès thérapeutiques sont présents, tout comme
la mobilisation pour un diagnostic précoce, la meilleure garantie d’un bon
pronostic. Des actions de dépistage,
comme la “Journée du mélanome”
organisée sur toute la France, ainsi que
les réseaux de cancérologie cutanée
ont été mis en place. Force est de
constater que, malgré tous les messages de prévention, l’incidence du
mélanome double tous les 10 ans en
France (actuellement 7 000 à 8 000
nouveaux cas chaque année), dans les
pays d’Europe du Nord et aux ÉtatsUnis. En ce qui concerne la prise en
charge, les exérèses de la tumeur primitive se font maintenant moins larges,
donc moins mutilantes : on est passé
de 4 à 5 centimètres à 2 à 3 centimètres avec d’aussi bons résultats.
Quant au ganglion sentinelle positif, il
ne semble pas influencer le pronostic
du mélanome. Il n’y a pas eu de progrès en chimiothérapie, mis à part, l’interféron retard qui s’est montré efficace
comme traitement adjuvant au stade
de tumeur primitive et qui fait l’objet
d’études en cours. De même, l’utilisation de l’immunomodulateur topique
est à l’étude ; son intérêt reste à confirmer dans la mélanose de Dubreuil et
au stade métastatique d’un mélanome
de petite taille. On assiste aussi au
développement de l’immunothérapie
cellulaire utilisant des lymphocytes infiltrant la tumeur, des lymphocytes T ou
des peptides dendritiques composés
des cellules dendritiques que l’on
injecte comme un vaccin en souscutané. Enfin, la recherche fondamentale s’est penchée sur les lymphocytes T
régulateurs, qui seraient présents dans
les métastases du mélanome et bloqueraient la réponse entre lymphocyte
T et cellule tumorale.
LC
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 61 • janvier-février 2005
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