Une volumineuse tumeur du cuir chevelu Quiz 1 Cas clinique ns

Images en Dermatologie • Vol. X - n° 3 • mai-juin 2017
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Quiz 1
Cas clinique
Questions
Figure 1
Figure 2
Une volumineuse tumeur du cuir chevelu
S. Monestier (Service de dermatologie, hôpital de la Timone, CHU de Marseille)
■
1. Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?
a. Une chirurgie car réalisable sans difficultés.
b. Il s’agit d’un dossier à présenter en RCP.
c. Un traitement par inhibiteur de Hedgehog
car il existe une atteinte localement avancée.
d. Un traitement par inhibiteur de Hedgehog
car il existe une atteinte pulmonaire.
e. Son traitement est contre-indiqué avec les inhibiteurs
de Hedgehog.
■
2. Vous optez pour un traitement par vismodégib.
Quelles précautions préalables prenez-vous ?
a. Un bilan sanguin préthérapeutique est conseillé.
b. Vous lui faites signer un accord de soins.
c. L’accord de soins n’est pas obligatoire pour les hommes.
d. Vous arrêtez l’oméprazole.
e. Vous faites une évaluation diététique préalable.
■
3. Le patient s’interroge sur les effets indésirables
du traitement :
a. Des crampes sont possibles, mais rares.
b. Des cas d’hépatite surviennent, mais plutôt à long terme.
c. La dysgueusie est l’effet indésirable cité par les patients
comme le plus gênant.
d. L’alopécie est d’apparition rapide mais régresse
totalement à l’arrêt.
e. Nous ne disposons pas de traitement efficace pour
soulager les crampes induites.
■
4. Le patient vous demande la durée de son traitement :
a. Durée de 6 mois.
b. Durée guidée par la clinique, mais au moins 6 mois.
c. Jusqu’à négativité d’une biopsie attestant de la réponse
complète.
d. Durée variable, avec possibilité de réaliser des pauses.
Un homme de 65 ans, jardinier, est adressé pour la prise en charge d’une volumineuse tumeur pariétale droite ulcérée
du cuir chevelu évoluant depuis plus de 6 ans (figure 1). La biopsie montre des images typiques de carcinome
basocellulaire (CBC). L’examen clinique ne retrouve pas d’adénopathie. Le patient pèse 52 kg pour 1 m 65.
Des nodules pulmonaires bilatéraux suspects sont découverts au scanner thoracique, ainsi qu’une lyse osseuse
crânienne en regard du CBC. Dans ses antécédents, on trouve une hernie hiatale traitée par oméprazole et une
hypertension artérielle traitée par candésartan. Le patient n’a jamais fumé.

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Quiz 1
Cas clinique
Réponses Questions
Figure 3
■
1. Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?
a. Une chirurgie est réalisable sans difficultés.
FAUX, du fait de l’atteinte osseuse.
b. Il s’agit d’un dossier à présenter en RCP.
VRAI, tous les CBC “difficiles à traiter” sont à discuter en RCP et
peuvent également être déclarés au réseau Caraderm.
c. Un traitement par inhibiteur de Hedgehog
car il existe une atteinte localement avancée.
VRAI, l’indication du vismodégib est le CBC localement avancé
pour lequel la chirurgie n’est pas indiquée.
d. Un traitement par inhibiteur de Hedgehog
car il existe une atteinte pulmonaire.
VRAI, car ce traitement a une certaine efficacité dans les CBC
métastatiques.
e. Son traitement est contre-indiqué
avec les inhibiteurs de Hedgehog.
FAUX, mais il faut tenir compte des interactions médicamen-
teuses et espacer ces traitements de 2 h par rapport à la prise
de vismodégib.
■
2. Vous optez pour un traitement par vismodégib.
Quelles précautions préalables prenez-vous ?
a. Un bilan sanguin préthérapeutique est conseillé.
VRAI, car il servira de repère en cas d’anomalie ultérieure,
notamment hépatique, avec un bilan qui peut être perturbé,
essentiellement en début de traitement.
b. Je lui fais signer un formulaire d’accord de soins.
VRAI, c’est obligatoire également pour l’homme.
c. L’accord de soins n’est pas obligatoire pour les hommes.
FAUX, en effet, le patient mâle doit notamment connaître les
risques de malformations en cas de grossesse de sa partenaire,
et ce jusqu’à 2 mois après la fin du traitement.
d. Vous arrêtez l’oméprazole.
FAUX, l’oméprazole interagit avec le vismodégib, mais il peut
être pris à distance du vismodégib (par exemple le soir si le
vismodégib est pris le matin).
e. Vous faites une évaluation diététique préalable.
VRAI, car les inhibiteurs de Hedgehog sont associés à une perte
de poids dans 50 % des cas, parfois non négligeable (actions
combinées des troubles du goût, de la perte d’appétit et action
cachectisante propre), en particulier si le patient a un faible
poids de départ. Il n’y a pas d’interdit alimentaire (hormis le
pamplemousse qui interagit avec le cytochrome CYP3A4, avec
un risque de surtoxicité du vismodégib) et il ne faut pas hésiter
à prescrire des compléments alimentaires.
■
3. Le patient s’interroge sur les effets indésirables
du traitement :
a. Des crampes sont possibles, mais rares.
FAUX, les crampes sont retrouvées dans 71 % des cas dans
l’étude ERIVANCE (104 patients) et 64 % dans l’étude STEVIE
(500 patients analysés).
■
5. À 6 mois, 90 % de la lésion a régressé,
mais il persiste une zone bourgeonnante. Selon vous :
a. Il peut s’agir d’une zone de résistance primaire.
b. Il peut s’agir d’une zone de résistance secondaire.
c. Vous décidez de réaliser une biopsie pour éliminer
un carcinome épidermoïde.
d. Vous proposez l’exérèse de la zone résiduelle et l’arrêt
du vismodégib.
■
6. Le traitement est arrêté après 10 mois
pour réponse complète clinique (figure 2, p. 111).
Les nodules pulmonaires ont régressé.
Quelle interprétation en faites-vous ?
a. Cela est en faveur du caractère métastatique du CBC.
b. Cela est normal car le vismodégib est efficace également
dans les métastases.
c. L’atteinte pulmonaire est fréquente dans les CBC évolués.
■
7. Le patient vous montre sa fille de 30 ans
qui présente une dizaine de lésions cutanées suspectes
et des pits palmaires (figure 3) :
a. Vous portez le diagnostic de syndrome de Gorlin.
b. Le diagnostic de syndrome de Gorlin doit être confirmé
par une analyse génétique.
c. Vous la rassurez car le vismodégib est efficace
dans les syndromes de Gorlin.
d. Vous lui prescrivez du vismodégib en traitement
discontinu.

Réponses
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Quiz 1
Cas clinique
b. Des cas d’hépatites surviennent, mais plutôt à long terme.
FAUX, ils surviennent essentiellement en début de traitement,
d’où l’intérêt d’avoir un bilan sanguin de référence.
c. La dysgueusie est l’effet indésirable cité
par les patients comme le plus gênant (avec les crampes).
VRAI, la dysgueusie est retrouvée dans environ 54 % des cas.
d. L’alopécie est d’apparition rapide
mais régresse totalement à l’arrêt.
FAUX, elle se développe progressivement, mais peu de patients
conservent une bonne densité capillaire à 6 mois. La fréquence
est de l’ordre de 62 à 65 %. Des cas d’alopécie persistante à
distance de l’arrêt du traitement sont décrits.
e. Nous ne disposons pas de traitement efficace
pour soulager les crampes induites.
VRAI, les différents traitements proposés sont généralement
décevants, mais les crampes sont l’effet indésirable qui
disparaît le plus vite à l’arrêt du traitement (généralement
entre 15 jours et 1 mois).
■
4. Le patient vous demande la durée de traitement :
a. Durée de 6 mois.
FAUX, il n’y a pas de durée établie, le traitement est poursuivi
jusqu’à réponse complète ou stabilité ou intolérance.
b. Durée guidée par la clinique, mais au moins 6 mois.
VRAI, il est rare de traiter un CBC localement avancé en moins
de 5 à 6 mois.
c. Jusqu’à négativité d’une biopsie
attestant de la réponse complète.
FAUX, une biopsie ne garantit pas l’absence de récidive, même
en cas de biopsies multiples.
d. Durée variable, avec possibilité de réaliser des pauses.
VRAI, voilà le message à donner au patient. Dans les essais
cliniques, l’analyse des données des patients ayant réalisé
des pauses ne semble pas montrer d’incidence sur la réponse.
■
5. À 6 mois, 90 % de la lésion a régressé,
mais il persiste une zone bourgeonnante. Selon vous :
a. Il peut s’agir d’une zone de résistance primaire.
FAUX, on parle de résistance primaire lorsqu’on n’obtient pas
de réponse sous traitement (réduction < 30 %).
b. Il peut s’agir d’une zone de résistance secondaire.
FAUX, on parle de résistance secondaire lorsqu’après une
réponse initiale, la tumeur “re-progresse”.
c. Vous décidez de réaliser une biopsie pour
éliminer un carcinome épidermoïde.
VRAI, toute évolution défavorable sous vismodégib doit faire
suspecter un foyer de carcinome épidermoïde.
d. Vous proposez l’exérèse de la zone
résiduelle et l’arrêt du vismodégib.
VRAI, attitude qui se rapproche de l’utilisation du vismodégib à
titre néoadjuvant, actuellement en cours d’évaluation dans un
essai multicentrique (VISMONEO).
■
6. Le traitement est arrêté après 10 mois pour réponse
complète clinique. Les nodules pulmonaires ont régressé.
Quelle interprétation en faites-vous ?
a. Cela est en faveur du caractère métastatique du CBC.
VRAI
b. Cela est normal car le vismodégib est efficace
également dans les métastases.
VRAI, même s’il est moins efficace que dans les CBC localement
avancés (taux de réponse de l’ordre de 67 %), avec un taux de
réponse objective (réponses complètes + partielles) dans les
CBC métastatiques variant de 37 à 47 %, sur la soixantaine de
patients des études ERIVANCE et STEVIE.
c. L’atteinte pulmonaire est fréquente
dans les CBC évolués.
FAUX, le CBC reste un carcinome à malignité essentiellement
locale. On retrouve moins de 300 cas de CBC métastatique dans
la littérature : il s’agit surtout de CBC de topographie cervico-
faciale, et les sites métastatiques les plus fréquents sont
ganglionnaires, pulmonaires et osseux.
■
7. Le patient vous montre sa fille de 30 ans qui présente
une dizaine de lésions cutanées suspectes et des pits
palmaires :
a. Vous portez le diagnostic de syndrome de Gorlin.
VRAI, mais il existe un certain nombre de critères pour
correspondre à la définition faisant intervenir des critères
majeurs : CBC avant 20 ans ou grand nombre de CBC par rapport
à la photoexposition/kyste odontogénique avant 20 ans/ pits
palmo plantaires/calcification faux du cerveau/médullo-
blastome/antécédent familial de Gorlin au 1er degré ; et des
critères mineurs (anomalies osseuses, oculaires, etc.).
b. Le diagnostic de syndrome de Gorlin doit
être confirmé par une analyse génétique.
VRAI, il s’agit d’une maladie génétique autosomique dominante
par mutations du gène PTCH1.
c. Vous la rassurez car le vismodégib est efficace
dans les syndromes de Gorlin.
VRAI, le vismodégib permet une réduction de la taille des CBC et
empêche l’apparition de nouveaux CBC dans les syndromes de
Gorlin ; malheureusement, les récidives apparaissent à l’arrêt
du traitement ; le taux de résistances secondaires semble
néanmoins réduit.
d. Vous lui prescrivez du vismodégib
en traitement discontinu.
FAUX, le vismodégib n’a pas d’AMM dans les syndromes de Gorlin
(à moins qu’il n’existe un CBC localement avancé) ; bien que
des schémas de prises intermittentes soient étudiés (étude
MIKIE), ils ne sont pas non plus validés dans l’AMM actuellement.
S. Monestier déclare avoir des liens d'intérêts avec Novartis et Roche.