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Les neurinomes de l’acoustique intracanalaires
avec audition fonctionnelle
● J.M. Sterkers*
epuis que l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire découvre des petits neurinomes de
l’acoustique chez des patients qui ont une audition
encore fonctionnelle ou normale, la décision thérapeutique est
devenue particulièrement embarrassante.
Autrefois, l’audition étant déjà perturbée au moment du diagnostic, la chirurgie d’exérèse s’imposait pour prévenir les complications liées à l’augmentation de volume du neurinome et
pour conserver la fonction du nerf facial. Plus le neurinome était
petit, plus on avait de chances de bien préserver la fonction
faciale.
Actuellement, devant un neurinome à audition fonctionnelle,
deux conduites s’opposent. La première consiste à surveiller, la
seconde à effectuer l’ablation de la tumeur. La justification de
la surveillance réside dans la croissance lente de la tumeur et
l’impossibilité de garantir, même entre les meilleures mains, la
préservation de l’audition. L’opération se justifie car, dès l’apparition du neurinome, la tumeur est au contact du nerf facial ; or,
s’il existe des chances de préserver le facial et même l’audition,
elles sont plus importantes si l’ablation du neurinome est faite
à ce stade précoce.
Si l’on examine de plus près ces cas favorables, on s’aperçoit
qu’ils tiennent non seulement à la dextérité chirurgicale de l’opérateur, et à une instrumentation d’excellente qualité, mais encore
et surtout au caractère de l’interface entre tumeur, vaisseaux et
nerfs. Les “bons cas” sont ceux où la tumeur est ferme, énu-
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* ORL, 75016 Paris.
cléable et, par conséquent, pas trop difficile à séparer des nerfs.
Les “mauvais cas” sont ceux où la tumeur est grumeleuse,
mucoïde, très adhérente, et s’infiltre entre les nerfs.
Pour William House, la préservation de l’audition tenait au
hasard ! Il préconisait, pour tenter cette préservation, d’utiliser
la voie de la fosse cérébrale moyenne (FCM), dont M. Wigand
avait montré les bons résultats en l’étendant à des neurinomes
débordant dans l’angle. Personnellement, je l’ai appliquée aux
neurinomes intracanalaires avec des résultats parfaits et des
insuccès notoires. A.G. Morrison me demandant ce que je pensais de cette voie d’abord, je répondis que mon choix de l’utiliser ou non dépendait du jour de la consultation, en début ou en
fin de semaine, et du résultat obtenu chez mon dernier patient.
Cette réponse teintée d’humour eut l’heur de plaire à son père,
qui me dit que, pourtant, les récents cas de neurinomes intracanalaires qu’il avait adressés à Los Angeles avaient été traités
avec succès.
Une solution intermédiaire, que l’on peut appliquer par voie
FCM comme par voie rétrosigmoïde, consiste à effectuer une
ablation subtotale. Car c’est au fond du conduit auditif interne
que la séparation du neurinome des nerfs facial et cochléaire est
la plus délicate. Mais cette méthode expose à un risque non négligeable de récidive.
La surveillance et, lorsque l’audition se dégrade ou lorsque le
neurinome augmente de volume, l’exérèse véritablement totale,
telle qu’on la fait par voie translabyrinthique, sont la solution la
moins risquée pour le nerf facial, dans l’immédiat et dans le
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futur.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 274 - juin 2002
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