Première rencontre de la Société française de cardiologie et

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Première rencontre de la Société française de cardiologie et
de la Société française de radiologie
sur l’imagerie en coupes du cœur et des vaisseaux
 M.C. Aumont*, J.M. Serfaty**, J.P. Laissy**
L’
imagerie non invasive du cœur et des artères coronaires s’est considérablement développée durant ces
trente dernières années, et cela d’autant mieux que les
cardiologues s’y sont investis. Les progrès, qu’il s’agisse des
ultrasons ou de la médecine nucléaire, ont été très rapides.
Plus récemment sont apparues les applications en cardiologie de la tomodensitométrie (ou scanner à rayons X) et
de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Grâce à des
progrès technologiques rapides, elles vont très probablement
modifier la prise en charge diagnostique et guider le traitement de nombreux patients, notamment dans la maladie
coronaire. P. Guéret (Créteil), au nom de la Société française
de cardiologie, et F. Joffre (Toulouse), au nom de la Société
française de radiologie, ont organisé une première rencontre
sur l’imagerie en coupes du cœur et des vaisseaux, qui s’est
tenue à Paris en novembre 2005. Ils doivent être remerciés
de cette excellente initiative, car les progrès pour une utilisation clinique optimale seront d’autant plus rapides que la
collaboration sera étroite.
La compétence des radiologues est indispensable dans l’acquisition et le traitement de l’image. Une bonne connaissance de
la physiologie et de la physiopathologie cardiovasculaire est
nécessaire, ainsi qu’une mise à jour permanente concernant
les apports des différentes modalités d’imagerie. Ainsi, une
étroite collaboration entre cardiologues cliniciens, échocardiographistes, spécialistes en médecine nucléaire, coronarographistes et radiologues est indispensable pour définir
ensemble des stratégies d’exploration dans les différentes
situations cliniques rencontrées quotidiennement.
L’angioscanner multibarrette et l’IRM sont deux techniques
susceptibles de bouleverser à très court terme la prise en
charge des problèmes cliniques quotidiens : exploration d’une
douleur thoracique, stratification du pronostic de la maladie
coronaire, aide à l’évaluation des indications de revascularisation myocardique, bilan préopératoire.
* Département de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.
** Service de radiologie, hôpital Bichat, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 398 - octobre 2006
IMAGERIE DES ARTÈRES CORONAIRES
Les trois techniques (coronarographie, scanner et IRM des
artères coronaires) ont été présentées avec leurs avantages et
inconvénients propres.
La coronarographie reste la technique de référence. Son principal avantage est une haute résolution spatiale et temporelle.
Ses principaux inconvénients sont son caractère invasif, son
risque néphrotoxique et ses renseignements limités à la lumière
artérielle, conduisant à une sous-estimation de l’extension de
la maladie athéroscléreuse (H. Eltchaninoff, Rouen).
Le scanner multicoupe permet de visualiser en routine la
lumière et la paroi des artères coronaires dans leur portion
proximale (figure 1). La valeur prédictive négative élevée est
intéressante en clinique dans des populations à faible prévalence. D’autres indications sont en cours de validation clinique
dans des populations à haute prévalence de maladie coronaire.
Le scanner est particulièrement intéressant dans les sténoses
du tronc commun, qu’il est souvent difficile de bien dégager
Figure 1. Coro-scanner : reconstruction 3D des branches coronaires
sans sténose visible.
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à la coronarographie. Il peut, dans certains cas, guider la
décision thérapeutique en complément (et non encore en
substitution) de la coronarographie : angioplastie avec stent
ou pontage. Il est potentiellement très utile dans le bilan
coronaire préopératoire des valvulopathies ainsi que dans
le bilan des cardiomyopathies chez les patients ayant peu
de facteurs de risque vasculaire.
En postopératoire ou en postinterventionnel, le scanner est
en cours d’évaluation. Les premières études dans le contrôle
à distance des pontages coronaires montrent une valeur prédictive négative élevée. En revanche, son utilité est discutée
dans le contrôle des stents devant une suspicion clinique ou
scintigraphique, la coronarographie étant à la fois diagnostique et interventionnelle.
Dans le cadre des anomalies congénitales : anomalies d’implantation, fistules, ponts intramyocardiques, le scanner
s’avère très utile.
Les limites de la technique sont :
– la synchronisation obligatoire à l’électrocardiogramme
(ECG) nécessitant un rythme sinusal et une fréquence cardiaque lente (intérêt des bêtabloquants) ;
– la résolution spatiale insuffisante ;
– la tendance à la majoration de la taille des structures très
denses comme les calcifications ;
– l’irradiation importante : de une à trois fois l’irradiation
due à une coronarographie standard ;
– cet examen n’est pas recommandé chez la femme de moins
de 50 ans en raison de la radiosensibilité des glandes mammaires.
Malgré ces limites, le scanner est actuellement la technique
non invasive la plus performante pour explorer les artères
coronaires (J.M. Pernes, Antony).
IRM
Cette technique n’est pas irradiante et ne nécessite pas l’injection d’un produit de contraste iodé. Elle permet d’étudier
dans les mêmes temps la fonction ventriculaire, la perfusion
et la viabilité myocardique. Le protocole le plus utilisé est
l’acquisition en apnée en fin d’expiration. En plusieurs apnées
successives, les principaux segments coronaires sont visualisés. Les artères coronaires sont sinueuses et ont un trajet
complexe à la surface du cœur. Même en acquisition 3D, seules
de petites portions de certaines coronaires sont visibles sur
chaque reconstruction (figure 2). Afin d’améliorer l’analyse
du réseau coronaire, un post-traitement est indispensable
grâce à des logiciels de plus en plus perfectionnés.
Actuellement, l’IRM est moins performante que le scanner
et insuffisamment reproductible pour être proposée dans
l’imagerie des artères coronaires, mais elle peut fournir beaucoup d’autres renseignements, notamment sur l’ischémie et
la viabilité myocardique. Rappelons qu’elle reste contre-indiquée en cas de stimulateur intracorporel ou de défibrillateur
(J.P. Laissy, hôpital Bichat, Paris).
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Figure 2. Coro-IRM montrant le tronc commun, l’IVA et la première
diagonale.
IMAGERIE DE LA PLAQUE D’ATHÉROME
La composition de la plaque d’athérome est déterminante dans
le risque de survenue d’un syndrome coronaire aigu. Les plaques
vulnérables ou à haut risque sont petites, mais très riches en
lipides, avec une fine chape fibreuse.
Le scanner permet de détecter des plaques non visibles à la
coronarographie. On peut définir différents types de plaques
en fonction de leur morphologie et de leur densité :
– la plaque riche en lipides, non calcifiée, est hypodense. Il
n’est pas possible avec les scanners actuels de distinguer une
éventuelle ulcération ou dissection ;
– la plaque fibreuse est isodense, le plus souvent concentrique ;
– la plaque mixte excentrée a une composante hypodense ou
isodense et une composante calcifiée ;
– la plaque calcifiée a une densité supérieure à celle de la sténose
et sa taille paraît artificiellement augmentée ;
– l’hyperplasie intimale d’une resténose intrastent se traduit par
une hypodensité, la paroi du stent étant hyperdense.
Les mesures de diamètre, ou de surface, de sténose permettent en
théorie de quantifier automatiquement son degré. La précision
des mesures dépend cependant de la qualité de l’acquisition,
notamment de la résolution spatiale (C. Caussin, Le PlessisRobinson).
IRM DE LA PLAQUE
L’imagerie des protons permet de différencier les tissus riches
en graisse de ceux riches en eau. Mais les protons du cœur
lipidique des plaques (riche en cholestérol) ne donnent pas
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d’hypersignal en pondération T1, contrairement à ceux de
la graisse sous-cutanée (riche en triglycérides). C’est, en
fait, l’imagerie en T2 qui permet de différencier les cœurs
lipidiques des chapes fibreuses. L’eau contenue dans ces
chapes donne un signal élevé en T2, alors que l’eau moins
mobile au sein de la graisse donne un hyposignal. L’IRM
permet de visualiser les calcifications au sein des plaques
d’athérosclérose, puisqu’elles ne donnent pas de signal (les
calcifications sont pauvres en eau et solides). Enfin, l’IRM
permet de dépister des hémorragies en phase aiguë, donnant
un hypersignal en T1. L’imagerie T1 après injection de gadolinium améliore la différenciation en contraste entre chape
fibreuse et cœur lipidique.
En pratique, la petite taille des plaques rend l’interprétation
difficile, d’autant qu’elles sont développées sur des artères
mobiles (battements cardiaques et mouvements respiratoires).
De ce fait, l’acquisition doit être synchronisée au rythme
cardiaque et la plus courte possible pendant la diastole afin
de minimiser le déplacement des artères. La synchronisation
respiratoire doit également être réalisée. Les acquisitions
sont donc courtes et la résolution spatiale est insuffisante
pour permettre une utilisation en routine clinique (G. Helft,
Paris).
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Figure 3. IRM cardiaque : séquence de perfusion de premier
passage, hypoperfusion sous-endocardique inféro-latérale.
IMAGERIE DE L’ISCHÉMIE MYOCARDIQUE
Actuellement, la scintigraphie myocardique de perfusion au
thallium ou au sestamibi constitue la méthode de référence
pour l’exploration de la perfusion myocardique.
L’IRM apparaît comme une technique alternative sans l’inconvénient de l’irradiation et sans injection de produit néphrotoxique. Après l’injection du traceur (chélate de gadolinium)
en bolus, l’étude de la perfusion au cours du premier passage
constitue la première étape, complétée par la séquence de perfusion tardive (ou rehaussement tardif ) [figures 3 et 4].
Des images morphologiques sont obtenues à partir de séquences
en écho de spin rapide (séquences en “sang noir”).
Des images fonctionnelles en ciné-IRM sont obtenues pour
la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire, la
mesure des épaisseurs et des volumes. Les acquisitions peuvent être complétées par des images dynamiques avec des
grilles (tatouage ou tagging) qui permettent de quantifier la
fonction contractile segmentaire.
Après la perfusion au cours du premier passage est étudiée
la perfusion 10 à 20 minutes après l’injection de gadolinium
(rehaussement tardif ).
Enfin, des séquences d’angio-IRM coronaire peuvent compléter le bilan.
Sur les séquences de perfusion de premier passage, les zones
d’hypoperfusion donnent un hyposignal. Une dizaine de
minutes après l’injection, la zone infarcie non viable donne un
hypersignal (rehaussement tardif ). L’IRM permet de définir
l’extension transmurale de l’infarctus et de reconnaître les
petits infarctus sous-endocardiques.
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Figure 4. IRM cardiaque : séquence 10 minutes après injection.
Infarctus inféro-latéral visualisé sous la forme d’un rehaussement
tardif sous-endocardique.
L’hypersignal tardif ne permet pas de distinguer infarctus
récent et ancien. Un remodelage ventriculaire avec amincissement focal et dilatation segmentaire est en faveur d’un
infarctus ancien.
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La technique de rehaussement tardif aide à prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation. Un hypersignal
inférieur à 25 % de l’épaisseur de la paroi est en faveur d’une
récupération, tandis qu’un hypersignal supérieur à 75 % traduit un segment non viable. Entre 25 et 75 %, la récupération
fonctionnelle est proportionnelle à l’extension transmurale de
l’infarctus. L’IRM de stress ou dobutamine est intéressante
pour étudier la viabilité dans ces cas intermédiaires (J. Garot,
Créteil).
Le scanner permet aussi d’étudier l’ischémie myocardique.
La sémiologie radiologique est proche de celle décrite en
>>>
IRM, mais la résolution en contraste du scanner est inférieure à celle de l’IRM. L’infarctus du myocarde apparaît sur
le premier passage comme une zone de densité diminuée
par rapport au myocarde adjacent. L’hypodensité peut être
sous-endocardique ou transmurale. Les travaux sont en cours
pour étudier la viabilité myocardique en scanner (J.F. Paul,
Le Plessis-Robinson).
En conclusion, l’imagerie du cœur et des vaisseaux par scanner
et IRM fait des progrès très importants et continue d’évoluer.
Tout cardiologue se doit de suivre ces progrès pour utiliser au
mieux ces techniques non invasives.
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