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B S T R A C T S
Impact des symptômes préopératoires sur la survie après correction chirurgicale
d’une insuffisance mitrale organique
But. Le but de cette étude est de déterminer la mortalité
après correction d’une insuffisance mitrale organique
importante en fonction de la classe fonctionnelle préopératoire
et d’en déduire des indications thérapeutiques sur le moment idéal
de la chirurgie.
Méthodes et résultats. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 478 patients présentant une insuffisance mitrale organique importante et opérés entre 1984 et 1991.
En préopératoire, 199 patients étaient en classe I/II de la NYHA
et 279 étaient en classe III/IV.
Chez les patients en classe I/II, la survie postopératoire à long
terme était plus élevée (à 10 ans, 76 % versus 48 %, p < 0,0001)
et la mortalité opératoire était plus faible (0,5 % versus 5,4 %,
p < 0,003).
Il n’y avait pas de différence entre la mortalité observée et la mortalité attendue chez les patients de classe I/II, alors qu’un excès
de mortalité était observé chez les patients de classe III/IV
(p < 0,0001). Cet excès de mortalité était confirmé en analyse en
sous-groupes (que la fraction d’éjection soit conservée ou pas,
que la chirurgie ait consisté en un remplacement ou une plastie
valvulaire et qu’il y ait eu un pontage aorto-coronaire ou non au
cours du même geste). En analyse multivariée, la classe III/IV
est un facteur indépendant de mortalité.
Conclusion. Chez les patients présentant une insuffisance mitrale
organique sévère, la classe fonctionnelle préopératoire III/IV est
un facteur prédictif indépendant d’excès de mortalité à court et à
long terme.
Ces données plaident pour une correction chirurgicale des insuffisances mitrales organiques sévères chez les patients peu symptomatiques ou asymptomatiques à risque opératoire faible, en particulier si une plastie mitrale est réalisable.
Dr M.E. Amara,
clinique cardiologique (Pr Vacheron), hôpital Necker, Paris
Impact of preoperative symptoms on survival after surgical
correction of organic mitral regurgitation. Rational for optimizing surgical indications.
Tribouilloy C.M., Enriquez-Sarano M., Schaff H.V., Orszulak
T.A., Bailey K.R., Tajik A.J., Frye R.L. ● Circulation 1999 ; 99 :
400-5.
Mortalité et morbidité périopératoire après laser transmyocardique
Cette étude s’intéresse au devenir périopératoire des
patients revascularisés par laser transmyocardique et aux
facteurs de risque des complications observées.
D’octobre 1995 à août 1997, 34 patients consécutifs ont été traités par laser transmyocardique ; la majorité d’entre eux (94 %)
étaient en classe NYHA III ou IV pour l’angor, et 2 sujets souffraient d’un angor instable en préopératoire. Ils présentaient tous
des lésions coronaires sévères et diffuses non accessibles à une
revascularisation myocardique par pontage ou angioplastie. Seuls
4 patients avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche
inférieure à 40 %.
Deux patients sont décédés en période périopératoire (5,9 %) lors
de chocs cardiogéniques compliquant un infarctus du myocarde.
La morbidité cardiaque périopératoire, représentée majoritairement par l’angor (35 %) et l’insuffisance cardiaque (29 %), a
concerné 16 patients (47,1 %) et la morbidité extracardiaque
(insuffisance rénale, accident vasculaire cérébral, pneumonie,
sepsis, transfusion) 12 patients (35,3 %).
L’angor instable préopératoire constitue le seul facteur prédictif associé significativement à la mortalité périopératoire
(p = 0,005). La morbidité cardiaque (p = 0,005) et extracardiaque
(p < 0,001) a été significativement plus élevée pour les 15 premiers patients traités. Les autres facteurs prédictifs péjoratifs sont
l’absence de traitement par furosémide intraveineux en période
postopératoire (p 0,04) et l’angor instable préopératoire
(p = 0,05).
26
Conclusion. Dans le cadre de coronaropathies dépassées, l’utilisation du laser transmyocardique s’accompagne d’une morbidité cardiaque et extracardiaque périopératoire importante ; à la
lumière de l’expérience initiale des 15 premiers patients de cette
étude, une amélioration peut être obtenue par l’intensification du
traitement médical lors de la période postopératoire, aboutissant
à une réduction de l’insuffisance cardiaque (intérêt d’une perfusion prophylactique de furosémide lors des premières 24 heures
pour limiter les conséquences de l’œdème myocardique postlaser).
Les auteurs estiment que le risque de mortalité périopératoire est
peu élevé (5,9 %) et soulignent l’impact péjoratif de l’angor
instable préopératoire. Les patients souffrant d’angor instable
ou d’altération franche de la fonction ventriculaire gauche ne
sont pas des candidats souhaitables pour le laser transmyocardique (les travaux les plus récents excluent les sujets dont la
fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 30 %).
Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Perioperative morbidity and mortality after transmyocardial
laser revascularization : incidence and risk factors for adverse
events.
Hughes G.C., Landolfo K.P., Lowe J.E., Coleman R.B.,
Donovan C.L. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1021-6.
La Lettre du Cardiologue - n° 316 - septembre 1999
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B S T R A C T S
Intérêt comparé du score de la Duke University lors de l’épreuve d’effort
chez la femme et chez l’homme
Les femmes explorées pour douleurs thoraciques diffèrent
des hommes tant dans leur présentation clinique (HTA et
angor atypique plus fréquents, moins d’antécédents d’infarctus) que
par leurs performances lors de l’épreuve d’effort et par une prévalence plus faible de maladie coronarienne. Ces différences altèrent
les performances diagnostiques de l’ECG d’effort, dont les critères
ont été essentiellement établis sur des populations masculines.
Le score d’effort développé à la Duke University (Duke treadmill score - DTS) prenant en compte le décalage de ST, la durée
d’exercice et les caractères de l’angor d’effort (figure 1) a démontré un intérêt pronostique suffisant pour que sa détermination
soit préconisée dans les diverses recommandations américaines
sur l’épreuve d’effort, bien qu’il persiste des inconnues sur son
intérêt diagnostique et pronostique chez la femme.
risque, la coronarographie est normale chez 80 % des femmes
et chez seulement 52,6 % des hommes. Elle est encore normale
chez 65,1 % des femmes classées comme “risque intermédiaire”
(contre 17,8 % des hommes) (figure 2). Au total, la courbe des
probabilités de coronaropathie et de coronaropathie sévère (définie comme une atteinte tritronculaire ou du tronc commun) en
fonction des valeurs prises par le DTS revêt la même forme chez
la femme que chez l’homme, mais est décalée systématiquement
vers le bas. À titre diagnostique, le sexe comme le DTS constituent deux informations indépendantes et complémentaires, avec
une interaction faible mais significative, qui semblerait due au
fait que, chez la femme, la survenue d’un angor lors de l’épreuve
est beaucoup plus rarement en rapport avec une coronaropathie
significative que chez l’homme.
● Apport pronostique du DTS : dans cette population, la mortalité à deux ans a été de 1,9 % chez les femmes et de 4,9 % chez
les hommes. Selon que le DTS classe le patient en risque faible,
intermédiaire ou élevé, la mortalité est de 1 %, 2,2 % et 3,6 %
chez la femme contre 1,7 %, 5,8 % et 16,6 % chez l’homme
(figure 2). Là aussi, le DTS et le sexe agissent comme deux facteurs prédictifs indépendants, sans facteur d’interaction entre
eux, ce qui suggère que la relation entre le score DTS et la mortalité est identique dans les deux sexes.
Figure 1.
C’est le but de ce nouveau travail de l’équipe de la Duke University que de comparer l’apport du DTS chez 976 femmes (une
des plus importantes populations jamais étudiées) et
2 246 hommes explorés par épreuve d’effort et coronarographie
entre 1984 et 1994. De cette population ont été exclus les patients
vus au décours d’un infarctus aigu, porteurs d’une valvulopathie
significative ou d’une cardiopathie congénitale, déjà explorés
par coronarographie ou ayant fait l’objet d’une intervention de
revascularisation, ou enfin présentant des anomalies de l’ECG
au repos suceptibles de perturber l’analyse de l’ECG d’effort. Il
n’est pas précisé si les traitements étaient interrompus ou non
pour l’épreuve. On peut en douter au vu de la faible proportion
d’épreuves maximales (FC max entre 122 et 147/mn pour des
patients âgés en moyenne de 51 ans).
Résultats
● Données descriptives : par rapport aux hommes, les femmes
marchent moins longtemps (5,5 mn vs 7 mn), montrent moins
d’anomalies de ST (19 % vs 37 % avec sous-décalage 1 mV)
et présentent moins souvent un angor d’effort (42 % vs 54 %).
Leur score médian est donc plus élevé que celui des hommes
(1,6 vs - 0,3, p < 0,0001). Comme attendu, elles présentent moins
fréquemment des lésions significatives à la coronarographie
(32 % vs 72 %, p < 0,0001).
● Apport diagnostique du DTS : à chaque palier du DTS, les
femmes présentent moins de lésions coronaires que les hommes.
Ainsi, lorsque le score classe le patient comme étant à faible
28
Figure 2.
Discussion et conclusion des auteurs. “Dans la plus grande
étude faite à ce jour de femmes explorées par épreuve d’effort
sur tapis, nous avons démontré que le DTS peut stratifier avec
exactitude le risque diagnostique et pronostique chez la femme”.
Néanmoins, l’épreuve d’effort chez la femme doit être interprétée en tenant compte du contexte d’un moindre risque tant à titre
diagnostique que pronostique. Les trois catégories décrites chez
l’homme comme risque faible, intermédiaire et élevé deviennent
chez la femme très faible, faible et intermédiaire. Un DTS > 5
La Lettre du Cardiologue - n° 316 - septembre 1999
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chez la femme permet en pratique d’exclure la présence d’une
coronaropathie, alors qu’elle ne le permet pas chez l’homme
(47,3 % de coronariens dans cette catégorie). De même, compte
tenu de leur bon pronostic, la prise en charge des femmes classées à risque faible ou intermédiaire (en fait très faible à faible...)
devrait être possible sans exploration invasive complémentaire.
Remarque. Sans remettre en cause l’intérêt d’une analyse de
l’épreuve d’effort s’attachant autant sinon plus au contexte et
aux signes associés qu’aux seules modifications de l’ECG, on
peut s’interroger sur l’utilité du calcul du DTS chez un patient
donné en pratique quotidienne. L’analyse de la répartition d’une
population tout-venant entre les trois classes proposées par les
auteurs montre qu’une trop grande majorité reste classée dans le
groupe à risque intermédiaire, ce qui laisse l’examinateur tout
aussi indécis qu’avant le test. Il apparaît que seul un classement
dans le groupe à haut risque chez l’homme ou dans le groupe à
faible risque chez la femme permet de trancher “pour ou contre”
le diagnostic. Ces deux classes ne regroupent cependant qu’un
tiers des femmes et 12 % des hommes. Dans le présent travail,
les auteurs chiffrent d’ailleurs l’information apportée en propre
par ce score, en plus des données cliniques et d’anamnèse habituelles : 11,3 % de l’information totale chez la femme, 13,9 %
chez l’homme quant au diagnostic de coronaropathie, 18,5 %
B S T R A C T S
chez la femme et 26,9 % chez l’homme quant au diagnostic de
lésions sévères. Cela peut être décisif dans certains cas, mais
insuffisant à soi seul dans tous les cas. La limite de cet indice
utilisé à des fins pronostiques apparaît encore plus flagrante, au
moins en termes de santé publique, c’est-à-dire de population en
général. Si l’on considère non plus seulement la fréquence de la
mortalité à deux ans telle qu’elle est exprimée en pourcentage
dans l’article et rapportée sur la figure 2, mais la répartition en
nombre absolu des patients qui décéderont (les chiffres entre
parenthèses sur la même figure correspondent aux décès calculés sur une population théorique de 1 000 patients), on s’aperçoit qu’en raison du déséquilibre démographique des classes, la
majorité des décès survient chez des patients classés à risque
intermédiaire, et cela quel que soit le sexe. Chez les femmes, où
les décès sont globalement en faible nombre, on observe même
trois décès dans le groupe à faible risque pour un seul dans le
groupe à haut risque.
Dr P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Value of treadmill testing in women.
Alexander K.P., Shaw L.J., Delong E.R., Mark D.B., Peterson
E.D. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 1657-64.
Protéinurie et mortalité post-angioplastie coronaire chez les diabétiques
Le but de cette étude est l’analyse du devenir des patients
après angioplastie coronaire en fonction de l’existence d’un
diabète ou non, et en cas de diabète d’une protéinurie associée
ou non. À la Cleveland Clinic, de janvier 1993 à décembre 1995,
2 784 patients ont bénéficié d’angioplasties coronaires percutanées : 2 247 n’étaient pas diabétiques et 537 l’étaient, parmi lesquels 217 avaient une protéinurie. Le suivi moyen est de
20,2 mois. La mortalité à 2 ans est de 7,3 % pour les non-diabétiques contre 13,5 % pour les diabétiques (p < 0,001). Pour ces
derniers, elle est de 9,1 % en l’absence de protéinurie contre
20,3 % en présence d’une protéinurie (p < 0,001). Les patients
diabétiques exempts de protéinurie ont un pronostic vital
similaire à celui des non-diabétiques (mortalité à 2 ans : 9,1 %
versus 7,3 %, p = 0,8).
Si l’on tient compte de trois groupes de patients diabétiques –
absence de protéinurie : 320 patients, faible protéinurie :
182 patients, forte protéinurie : 35 patients –, les chiffres respectifs de mortalité à 2 ans sont : 9,1 %, 16,2 % et 43,1 % (p < 0,001).
Les taux d’infarctus du myocarde non fatals à 2 ans sont plus élevés pour les patients ayant de fortes protéinuries (12 %) que pour
les deux autres groupes (2 %), p = 0,03. En analyse multivariée,
la protéinurie et la fraction d’éjection ventriculaire gauche
sont les deux facteurs prédictifs de mortalité.
La Lettre du Cardiologue - n° 316 - septembre 1999
Conclusion. Si les patients diabétiques ont un pronostic vital défavorable après angioplastie coronaire par rapport aux non diabétiques, c’est essentiellement le fait des sujets diabétiques ayant
une protéinurie dont l’importance est corrélée avec le devenir à
2 ans (décès et infarctus du myocarde).
Quand on envisage une angioplastie coronaire percutanée, la
présence d’une protéinurie chez un diabétique définit un sujet
à haut risque ; à l’opposé, le pronostic vital d’un patient diabétique exempt de protéinurie rejoint celui d’un patient non
diabétique.
Il faut noter que cette étude n’a pris en compte que la macroalbuminurie (et non la microalbuminurie), et que le groupe de diabétiques à forte protéinurie ne comporte que 35 patients.
Cette publication supporte la théorie d’une relation entre protéinurie et sévérité de l’athérosclérose. Ce paramètre biologique facilement dosable identifie par conséquent les sujets diabétiques à
haut risque après angioplastie coronaire.
Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
The importance of proteinuria as a determinant of mortality
following percutaneous coronary revascularization in diabetics.
Marso S.P., Ellis S.G., Tuzcu E.M., Whitlow P.L., Franco I.,
Raymond R.E.,Topol E.J. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1269-77.
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