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La consommation de psychotropes est, en
France, un problème de santé publique.
Notre pays est, en effet, l’un des plus gros
consommateurs de médicaments psychoac-
tifs, se situant devant tous ses voisins (6).
Dès les années 1970, une des premières
études de pharmacoépidémiologie (2) pla-
çait la France en deuxième position des
pays consommateurs de benzodiazépines,
après la Belgique. Selon l’étude MEDI-
CAM (5), portant sur les médicaments
remboursés par le régime général de l’assu-
rance maladie en 2000, la classe thérapeu-
tique du système nerveux central vient au
second rang des 16 classes, derrière le sys-
tème cardiovasculaire avec 17,5 % des
montants remboursés. L’usage récent des
psychotropes en France concerne 25 % des
femmes et 14 % des hommes (6) ; pour les
deux sexes, il s’accroît avec l’âge et il est
plus marqué chez les personnes traversant
des difficultés ou souffrant d’un isolement
social.
Certaines études ont tenté de comprendre le
recours aux psychotropes des patients (1) ; il
semble que, pour la quasi-totalité des
patients, la prise de psychotropes a “répon-
du à un besoin” et que les psychotropes “les
ont aidés ou les aident à mieux vivre” (1).
Encore plus inquiétantes sont les analyses
de consommation qui montrent que la moi-
tié des patients ont une trajectoire de
consommation chronique (5 ans), que 98 %
des patients ont adapté les doses de psy-
chotropes en fonction de leurs besoins et un
sur deux déclare le faire sans l’accord de
son médecin. De plus, seule la moitié
d’entre eux “pense être capable de se pas-
ser de psychotropes” (1).
Les conséquences de cette consommation
massive, en France, de psychotropes se
situent tant à un niveau individuel (morbi-
dité, mortalité) que collectif (coût pour la
société) ; de plus, la consommation de psy-
chotropes expose les patients au risque de
dépendance, risque difficile à quantifier
même si certains facteurs sont connus
(dose excessive, durée de traitement
longue) tant il semble que les individus ne
soit pas égaux face à ce risque.
Devant ce problème, différentes solutions
ont été proposées pour tenter de diminuer
cette consommation excessive de psycho-
tropes : cet article a pour objectif d’analy-
ser et de comparer les impacts, d’une part
d’une mesure réglementaire et, d’autre part
d’une action originale et innovante de sen-
sibilisation des professionnels de santé en
Vendée.
Matériel et méthodes
Mesure réglementaire
L’usage détourné du flunitrazépam a
conduit l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) à soumettre cette molécule au
régime des stupéfiants tout en la laissant
inscrite sur la liste I des substances véné-
neuses (arrêté du 1er février 2001). Ainsi la
prescription des spécialités à base de fluni-
trazépam doit être écrite en toutes lettres,
sur ordonnance sécurisée, pour une durée
limitée à 14 jours avec une délivrance frac-
tionnée de 7 jours. Tous les patients ayant
eu au moins une délivrance de flunitrazé-
pam en janvier 2001, soit dans le mois pré-
cédant l’application de la mesure régle-
mentaire, ont été sélectionnés dans la base
de données de l’assurance maladie de
Vendée et leur consommation d’hypno-
tique(s) a été monitorée pendant 8 mois (7).
Action de sensibilisation
des professionnels de santé en Vendée
En utilisant les bases de données de l’assuran-
ce maladie de Vendée, les patients à qui il a été
délivré une quantité deux fois supérieure à la
dose maximale recommandée (supérieure à
2Dmax) de psychotrope ont été sélectionnés.
Ces patients, conformément aux recom-
mandations de la CNIL, ont été avertis que,
sauf refus de leur part, le(s) médecin(s) et
le(s) pharmacien(s) concernés par la pres-
cription ou la délivrance des psychotropes
seraient informés de leur situation exacte
(surconsommation, nomadisme médical
et/ou pharmaceutique). La consommation
en psychotropes de ces patients a été rééva-
luée un an après.
Résultats
Mesure réglementaire (7)
En janvier 2001, 738 patients ont reçu une
délivrance de flunitrazépam. Ce nombre est
bien le reflet du nombre moyen de consom-
mateurs mensuels de flunitrazépam en
Vendée en 2000 (7).
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Le Courrier des addictions (7), n° 2, avril-mai-juin 2005
Faire baisser la consommation de
psychotropes en France est possible :
impact d’une mesure réglementaire et
d’une action de sensibilisation
des professionnels de santé en Vendée
C. Victorri-Vigneau*, G. Basset**, P. Jolliet*
Des mesures réglementaires ont été prises et des actions ciblées
dirigées vers les professionnels de santé ont été menées pour
diminuer la consommation de psychotropes. Les premières ont un
impact sur la diminution de la consommation des médicaments visés
par les mesures, et les actions ciblées améliorent le bon usage des
psychotropes en général : il est fondamental que des collaborations
entre les différents professionnels concernés par les médicaments
psychoactifs se mettent en place.
* Centre d’évaluation et d’information sur la
pharmacodépendance, service de pharmaco-
logie clinique, Institut de Biologie, 9, quai
Moncousu, 44093 Nantes Cedex
** Service médical de l’assurance maladie, 46,
rue de la Marne, 85100 La Roche-sur-Yon.
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On note une diminution importante entre
janvier et mars (30 %). Cette chute du
nombre de consommateurs d’hypnotiques
se poursuit après mars, puisqu’en sep-
tembre, seule la moitié des patients sélec-
tionnés en janvier reçoit encore des hypno-
tiques (7).
Au niveau qualitatif au sein de la cohorte,
les délivrances de flunitrazépam ont chuté
de 90 % entre janvier et septembre, tandis
que les délivrances d’autres hypnotiques
ont augmenté.
Action de sensibilisation
des professionnels de santé
Parmi les patients sélectionnés en Vendée,
un an après, le nombre de patients ayant
reçu des quantités supérieures à 2Dmax a
diminué de 66 %.
La moyenne des quantités quotidiennes
reçues par ces patients a diminué de 27 %.
Le nombre moyen de prescripteurs par
patient a diminué de 15 %.
Discussion
La mesure réglementaire et l’action de sen-
sibilisation ont toutes les deux eu un impact
majeur sur la consommation : dans le pre-
mier cas, la consommation de flunitrazé-
pam a chuté de 90 %, et on note que cet
hypnotique n’a été remplacé par d’autre(s)
que pour 60 % des patients. Ce qui signifie
qu’à la suite de cette mesure, le nombre de
consommateurs d’hypnotiques au sein de la
cohorte a diminué de façon majeure. De
plus, huit mois après l’application de cette
mesure réglementaire, la moitié des
patients ne consomme plus d’hypnotiques,
ce qui est une avancée en termes de santé
publique. Une interrogation subsiste : ont-
ils subi passivement cette nouvelle règle ou
arrêté ce choix après une information éclai-
rée ? Dans le cadre de l’action de sensibili-
sation, on note à la fois une diminution du
nombre de patients surconsommants, une
diminution de la surconsommation des
patients estimée à partir des quantités rem-
boursées, et une rationalisation des com-
portements objectivée par la diminution du
nombre moyen de prescripteurs par patient.
Les professionnels de santé ont pris
conscience des doses excessives reçues par
certains de leurs patients et ont été, à partir
de ces cas particuliers, sensibilisés. Le
comportement des patients aussi a changé,
en effet, le nombre moyen de prescripteurs
par patient a diminué.
L’action de sensibilisation a un avantage
par rapport à la mesure réglementaire : elle
permet de cibler certains patients. La mesure
réglementaire s’applique à tous les patients,
sans possibilité d’y déroger.
La diminution de la consommation de psy-
chotropes est un objectif majeur depuis la
publication du rapport Legrain en 1989
(4), chargé d’évaluer la consommation des
hypnotiques en France et qui a conclu à une
consommation trop importante et a dénon-
cé un renouvellement “routinier” des pres-
criptions. Ce rapport a donné lieu, en 1991,
à une première réglementation qui limitait
la durée de prescription de ces médica-
ments. En 1993, dans le cadre de la médi-
calisation de la maîtrise des dépenses de
santé, le système des RMO a été élaboré et
appliqué en 1995. Celles-ci concernant les
prescriptions d’hypnotiques et d’anxioly-
tiques précisaient que leurs prescriptions
devaient reposer sur une analyse soigneuse
de la situation clinique des patients et
devait être réévaluée et tenir compte des
indications AMM. La recommandation de
ne pas associer deux hypnotiques ou deux
anxiolytiques et le respect des durées de
traitement et des doses étaient mentionnés.
Ces références ne sont plus opposables
depuis l’année 2000, mais restent cepen-
dant des recommandations de bonnes pra-
tiques, toujours d’actualité. Ces recomman-
dations ou limitations étaient générales,
dirigées de manière impersonnelle vers
tous les professionnels de santé.
Les études citées, réalisées avant 2001, ne
mentionnent pas de diminution dans la pré-
valence des prescriptions de psychotropes
dans la population générale. Pourquoi alors
la mesure réglementaire décrite et l’action
de sensibilisation ont-elles eu un impact
majeur ?
La première est une mesure stricte ciblée
sur une molécule : soumettre un médica-
ment à la réglementation des stupéfiants
avec une prescription limitée à 14 jours et
une délivrance à 7 jours, complique énor-
mément la prescription et la délivrance. De
plus le flunitrazépam est un médicament
connu pour son usage détourné, notamment
dans la population toxicomane, et son utili-
sation comme “drogue du viol” aux États-
Unis. Plusieurs mesures avaient déjà été
prises : diminution de la posologie usuelle
de 2 mg à 1 mg, changements de galénique.
Ces mesures édictées pour contrôler le
mésusage rendent son utilisation difficile
dans le respect de l’indication thérapeu-
tique. On peut donc imaginer facilement
que les médecins aient cherché à le substi-
tuer. Mais parallèlement, le flunitrazépam a
toujours eu un effet décrit par les patients
très particulier et différent des autres ben-
zodiazépines. Il est d’ailleurs utilisé dans
les insomnies rebelles. Cela rend son rem-
placement par un autre hypnotique difficile.
Ce qui peut expliquer que certains patients,
non satisfaits de leur nouvel hypnotique,
aient arrêté leurs prises au cours des 8 mois
de suivi. Cette mesure ciblée sur une molé-
cule, bien qu’efficace, est restrictive dans
la mesure où elle impose un comportement,
et elle ne touche que les patients qui utili-
sent le flunitrazépam. Il ne s’agit pas d’une
information sur le bon usage des hypno-
tiques dirigée vers tous les patients.
L’action de sensibilisation permettait de
toucher, de manière individuelle et person-
nalisée, un grand nombre de professionnels
de santé, et l’impact majeur de cette action
doit inciter à étendre et à mettre en œuvre
des campagnes de sensibilisation des pro-
fessionnels de santé au mésusage, au sens
large, des médicaments. Se donner les
moyens d’agir et d’évaluer l’impact d’une
action doit être une priorité en santé
publique. La consommation de psycho-
tropes procure une amélioration des souf-
frances psychologiques tout en exposant le
patient au risque de pharmacodépendance.
Ce lien qu’entretiennent les patients avec
les médicaments psychotropes au nom de
cette recherche de “mieux-être” les rend
plus enclins au dialogue avec leurs prati-
ciens. Une collaboration personnelle don-
nant les moyens au médecin de connaître
exactement la situation de son patient amé-
liore le bon usage du médicament et la
prise en charge.
Conclusion
Les mesures réglementaires permettent
avant tout de limiter le mésusage des médi-
caments. Elles sont ciblées sur une molécule,
dont le détournement est important. Elles
entraînent obligatoirement des change-
ments dans les pratiques médicales, mais
pas forcément une amélioration en termes
de bon usage des psychotropes. L’action
innovante de sensibilisation montre que,
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d’une part les patients et, d’autre part les
professionnels de santé, ont pu, grâce à une
prise de conscience de certains comporte-
ments modifier leurs pratiques. Cette
action doit inciter tous les professionnels
de santé concernés par les psychotropes à
mieux collaborer : les caisses d’assurance
maladie qui sont seules à détenir une vue
d’ensemble de la consommation portée au
remboursement des patients ; les Centres
d’évaluation et d’information sur la phar-
macodépendance, dont les principales mis-
sions sont d’évaluer les substances donnant
lieu à des abus ou des pharmacodépen-
dances et d’informer les professionnels de
santé ; et les professionnels de santé qui
prescrivent et délivrent les médicaments.
Cette transmission positive d’information,
sans menace ni sanction, permettant une
meilleure prise en charge du patient est
indispensable afin d’améliorer le bon usage
des médicaments psychotropes.
Références bibliographiques
1. Alla F, Baumann M. Trajectoires sur 5
ans et dépendance aux psychotropes
d’une cohorte de consommateurs. Thé-
rapie 2003:58(2):145-51.
2. Balter MB, Levine J, Manheimer DI.
Cross-national study of the extent of anti-
anxiety-sedative drug use. N Engl J Med
1974;290:769-74.
3. Klain E, Boivin JM, Jeandel C et al.
Prescription des hypnotiques en médecine
générale. La Revue du Praticien. Méde-cine
générale 11 novembre 2002;16,591.
4. Legrain M. Rapport du groupe de
réflexion sur l’utilisation des hypnotiques
et tranquillisants en France. Paris: SNIP,
1990:11.
5. Étude MEDICAM. www.medcost.fr.
6. Observatoire français des drogues et
toxicomanies. Drogues et Dépendances:
indicateurs et tendances. Paris: OFDT,
2002:195-212.
7. Victorri-Vigneau C, Basset G, Bourin M et
al. Impacts de la nouvelle réglementation du
flunitrazépam sur la consommation d’hyp-
notiques. Thérapie 2003;58(5): 425-30.
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Le Courrier des addictions (7), n° 2, avril-mai-juin 2005
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Boire beaucoup d’alcool fait le lit
du diabète de type 2
Selon des travaux présentés lors du dernier
congrès de l’American Heart Association, en novembre 2004, une
consommation chronique importante de boissons alcoolisées favori-
se le développement d’un syndrome métabolique,précurseur du dia-
bète de type 2 (obésité abdominale ;pression artérielle supérieure à
130/185 ; glycémie à jeun supérieure à 1,10 g/l ;triglycérides au-des-
sus de 1,5 g/l,HDL-cholestérol inférieur à 0,4 g/l chez l’homme,à 0,5
g/l chez la femme).Ainsi, en étudiant une population de 2 817 per-
sonnes âgées de 35 à 79 ans, toutes consommatrices de boissons
alcoolisées, les auteurs de cette communication ont montré que le
quartile des plus gros buveurs (hommes et femmes buvant respecti-
vement 6 et 4 boissons alcoolisées un jour type), avait un risque
d’avoir un syndrome métabolique accru de 60 % par rapport à celui
des personnes appartenant au quartile inférieur (1,3 et 1 verre). Ce
risque de survenue augmente de façon quasi-linéaire puisque,par rap-
port au quartile le plus bas,le risque est accru de 23 % pour ceux du
deuxième quartile et de 43 % pour ceux du troisième.
Les auteurs ont constaté, par ailleurs, que plus une consommation
importante d’alcool débutait tôt dans la vie, plus ce risque augmen-
tait ; qu’à quantité de verres consommés, une consommation régulière
modérée comportait moins de risques d’apparition de ce syndrome
qu’une consommation occasionnelle mais excessive (type binge drin-
king), témoignant de la mémoire de l’organisme pour les occasions
marquées par de fortes consommations de boissons alcoolisées…
M. Russell et al. abstract n° 3842,American Heart Asssociation Meeting,
novembre 2004,Nouvelle Orléans,USA.in:Actualités Alcool,2005,n°23,INPES,
www.inpes.sante.fr
Aux Etats-Unis, une semaine pour
les enfants de parents alcooliques
Initiative intéressante :la semaine de février,incluant la Saint Valentin,
est dédiée,aux États-Unis,aux enfants de parents alcooliques,animée
par l’association américaine pour ces enfants (NaCoA). On estimait,
en 2001, que près d’un enfant sur quatre aux États-Unis, vivait avec
au moins un parent dépendant de l’alcool ou d’une drogue illicite.Ces
enfants semblent exposés à davantage de
risques de maladies physiques ou mentales, de
troubles du comportement, de difficultés de
scolarisation et présenteraient, en grandissant, notamment au
moment de l’adolescence, une plus grande susceptibilité face à l’al-
coolisme ou à d’autres addictions. Pour permettre à divers interve-
nants de mieux aider ces enfants, la NaCoA diffuse “The Children’s
Program Kit”,qui comprend des vidéos, manuels, contacts, bases de
données…
National Association for Children of Alcoholics (NaCoA) :www.nacoa.org
Impact de la consommation d’alcool sur l’absorption
et le métabolisme de nutriments in utero
La consommation d’alcool de la mère peut gravement affecter l’ab-
sorption et le métabolisme de plusieurs nutriments dont les acides
gras polyinsaturés (LC-PUFAs), parmi lesquels les acides docosa-
hexaenoique (DHA) et arachidonique (AA) sont cruciaux pour la
croissance intra-utérine et le développement cérébral.
Étude de S.Beblo et al., Effects of alcohol intake during pregnancy on deo-
cosahexaenoic acid and arachidonic acid in umbilical cord vessels of 208
black women. Pediatrics 2005;115:e194-e-203.
Une carte VHC d’information
L’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)
vient d’éditer une nouvelle carte d’information pour sensibiliser les
usagers de drogues aux risques de la réutilisation de la seringue et du
partage du matériel d’injection.De la taille d’une carte de visite grand
format,elle rappelle les mesures de prévention concernant ce maté-
riel,donne les numéros de téléphone pour obtenir information,sou-
tien et orientation (Hépatites Info Service,Drogues Info Service,Sida
Info Service). Elle est diffusée à 100 000 exemplaires par l’intermé-
diaire des associations et des professionnels de la santé,dans les lieux
de prévention et de prise en charge. On estime aujourd’hui à 150 à
180 000 le nombre d’ usagers à problèmes, consommateurs de
drogues opiacées et/ou de cocaïne. On compte entre 2 700 à 4 000
cas de nouvelles infections annuelles chez les UDIV.
Équilibres, la lettre de la prévention et de l’éducation pour la santé. N°4,
avril 2005. INPES.www.inpes.sante.fr
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