L’année des réformes ? Psychiatrie

T
entons de dessiner les contours de ce qui
pourrait ressembler à un scénario optimiste :
–le maintien des délais d’attente (pourrait-on
raisonnablement espérer mieux ?) ;
–le statu quo sur le plan de la surcharge de tra-
vail dans les services hospitaliers (pourrait-on
rêver d’une réduction de cette charge ?) ;
–le réaménagement de locaux de travail deve-
nus vétustes ;
–le renouvellement des équipements en maté-
riel médical et paramédical ;
–le rajeunissement de la pharmacopée et le
dépoussiérage des armoires à pharmacie ;
–le maintien à niveau de la force de travail des
personnels pour éviter l’épuisement, source de
déception tant pour les malades (les usagers) que
pour les soignants.
Face à un système de santé très dégradé, la ca-
pacité à communiquer, la volonté de concerta-
tion et d’information des professionnels du
Pr J.-F. Mattei semblent à la hauteur des attentes
immenses des acteurs de santé dans notre pays.
Mais cela suffira-t-il ? Les mesures du plan
Hôpital 2007 seront-elles suffisantes (6 milliards
d’euros sur 5 ans avec financement de l’activité) ?
Nous devrons encore attendre pour juger si,
parmi ces nouvelles mesures, qui sont destinées
à promouvoir davantage ceux qui travaillent,
beaucoup sont capables d’un effet antidépresseur
sur l’ensemble des professionnels de la santé.
N’oublions pas que notre ministre est également
en charge de l’Assurance-maladie qui est actuel-
lement au centre de l’actualité, comme en témoi-
gnent les négociations, en passe de réussir, entre
les spécialistes et la CNAM. Si l’issue en est heu-
reuse, il faudra élargir la démarche dans l’esprit
et dans la lettre à l’ensemble du domaine para-
médical. Bon courage, et confiance pour 2003 !
–un assouplissement de l’application de la loi
sur la réduction de la durée du travail à 35 heures
pour le secteur hospitalier permettant un fonc-
tionnement minimal du système déjà en grande
difficulté ;
–la mise en place de moyens humains indis-
pensables pour mener à bien la politique de ser-
vice public et ses missions ;
–une organisation du temps des soignants au-
près de leurs patients ;
–une instauration du repos compensateur en
conformité avec la charge de travail des équipes
restantes sur le terrain ;
–une reconnaissance de la loi sur l’indemnisa-
tion de l’aléa thérapeutique compatible avec l’ac-
croissement important des primes d’assurance
contractées par les professionnels de la santé et
par les établissements (voire même, pour ces der-
niers, le provisionnement de sommes par antici-
pation des risques à venir) ;
–l’application raisonnée (et raisonnable) de la
loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades à l’in-
formation médicale et paramédicale les concer-
nant contenue dans le dossier médical et dans le
dossier infirmier, cela sans surcharge de travail
au niveau des personnels médicaux, paramédi-
caux et administratifs ;
–le remplacement progressif des générations sur
le départ par de nouvelles recrues susceptibles,
grâce à une formation de qualité, d’être rapide-
ment opérationnelles, en tenant compte de la py-
ramide des âges dans les établissements publics
et privés, mais aussi en libéral ;
–le maintien du nombre de lits ;
Psychiatrie
L’année des réformes ?
Sans sombrer dans le pessimisme ambiant qui a
progressivement envahi le monde de la santé
ces dernières années, que pourrait-on (se) souhaiter
pour 2003 ? Il va falloir, une fois de plus, s’armer
de patience et de courage compte tenu des réformes
en cours et à venir, même si le système de santé
de notre pays a été classé premier au monde par l’OMS !
19
Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
Sommaire
• Évolution
des soins psychiatriques
• Les classifications en psychiatrie
• Les nouveaux antipsychotiques
• Le trouble anxieux généralisé
(TAG)
• Le trouble obsessionnel
compulsif (TOC)
• Schizophrénie
ou trouble bipolaire ?
• Œstrogènes et schizophrénie
• La dépression chronique
• Infirmier en psychiatrie
Réalisé
avec la participation
de notre publication
Pr C.S. Peretti
Rédacteur
en chef
des Actualités
en psychiatrie

20 Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
Psychiatrie
Évolution des soins psychiatriques
Des demandes sans cesse croissantes
La multiplications des troubles psychopathologiques et l’augmentation du nombre des
personnes concernées ont suscité une réflexion sur la nécessité d’un changement
de la politique de santé. Les patients ont le droit de choisir leurs soins, dans une
société qui les aide à restaurer le lien social.
A
ujourd’hui, les psychiatres sont de plus en
plus intégrés à la gestion des deuils et des dif-
ficultés de l’existence. Les réactions du malade
face à sa maladie sont devenues l’une des préoc-
cupations de l’ensemble des soignants.
Pendant longtemps, les pathologies mentales de
type psychose n’ont été prises en charge que par
un dispositif hospitalier psychiatrique, à la diffé-
rence des troubles dépressifs et des troubles
anxieux et névrotiques qui sont traités en ambu-
latoire. Le développement des connaissances sur
les comportements et la cognition ainsi que les
approches sociales des troubles mentaux ont
laissé présager des modifications de concepts en
psychiatrie. D’autres remaniements sont suscep-
tibles de changer encore l’exercice en psychiatrie,
à savoir la fermeture des lits dans les hôpitaux
psychiatriques et le développement des alterna-
tives à l’hospitalisation. Il paraît donc fonda-
mental que les soignants s’associent en partena-
riats et en réseaux des soins.
à la peur et à la dangerosité alors que la plupart
de ces patients ne sont pas dangereux et ne pré-
sentent pas de risques pour autrui comme les
malades atteints de maladies infectieuses conta-
gieuses, par exemple.
Le rapport remis en juillet 2001 à Bernard
Kouchner par les Drs E.Piel et J.L. Roelandt pré-
conise une réorganisation de la politique de la
santé mentale, laquelle souligne les points sui-
vants : l’aboutissement de la sectorisation psy-
chiatrique et son ouverture à la société avec
des équipes pluridisciplinaires assurant la conti-
nuité de soins de l’hôpital au domicile et l’inté-
gration sociale des patients ; la fermeture pro-
gressive des grandes concentrations hospitalières
spécialisées (lieux d’exclusion sociale) en favori-
sant plutôt l’hospitalisation dans les plus petites
structures, de proximité, et des soins mobiles à
domicile (pour les malades qui refusent de se soi-
gner) ; la création d’un service territorial de psy-
chiatrie au sein duquel sera constitué un réseau
de santé mentale avec le concours de tous les ac-
teurs médico-sociaux. Comme le soulignent les
auteurs du rapport, l’expérience montre que les
soins en hospitalisation sont globalement insatis-
faisants et que la psychose, elle aussi, doit être
pensée majoritairement hors des structures d’hos-
pitalisation. D’autant que la prise en charge des
patients psychotiques repose non seulement sur
le traitement médicamenteux mais aussi sur les
techniques psychothérapiques et sur le soutien
psychosocial. Bref, il s’agit de donner à ces per-
sonnes une chance d’essayer de vivre leur vie,
intégrées dans la cité comme les autres citoyens.
Un cadre législatif amélioré
«Il faut reconnaître que notre rapport a eu deux ef-
fets positifs. D’une part, un débat a été relancé à l’in-
térieur de la profession dans toute la France depuis
un an. D’autre part, l’annonce en novembre 2001 du
Plan de réforme de la politique de santé mentale s’est
inspirée des trois quarts des propositions de ce rap-
port. En attendant les États généraux de psychiatrie,
en juin 2003, pour débattre de l’avenir de cette dis-
©Digitalvision
Encore l’exclusion
Si la dépression est maintenant une maladie ba-
nalisée et désormais prise en charge par des mé-
decins généralistes, d’autres troubles mentaux
demeurent synonymes d’exclusion sociale. Il est
encore difficile, pour le citoyen, d’avouer être
soigné pour une maladie mentale sans être vic-
time de discrimination et de stigmatisation. Les
termes “folie” et “schizophrénie” restent associés

cipline, les professionnels de santé sont amenés à exi-
ger que les politiques répondent aux questions qui
restent ouvertes comme la place de la médecine pu-
blique et l’harmonisation de l’ensemble des soins »,
note le Dr Éric Piel. Dans ce projet de loi-cadre
toujours en vigueur, l’accent est en effet mis sur
le développement des alternatives de l’hospitali-
sation sous forme ambulatoire, avec la création
de centres d’accueil intersectoriels, et sur les for-
mations des psychiatres et des infirmiers (l’en-
seignement en psychiatrie a fait l’impasse sur
l’apprentissage des techniques de soins psycho-
thérapiques ces dernières années).
En ce qui concerne la révision des hospitalisa-
tions sans consentement (loi du 27 juin 1990) à
la demande d’un tiers ou d’office (ces hospitali-
sations représentaient, en 1997, 13 % du total
des hospitalisations en psychiatrie contre 11 %
en 1968), rappelons les recommandations euro-
péennes (1994) : “un patient ne peut faire l’ob-
jet d’un internement que s’il a un trouble men-
tal avéré, nécessitant des soins immédiats, et qui
constitue un danger pour lui-même ou autrui, et
dès son entrée dans l’établissement psychia-
trique, le patient doit être informé de ses droits
d’introduire un recours devant un tribunal”. Plus
récemment, les experts du Conseil de l’Europe
ont ajouté un autre critère pour l’internement :
“il faut aussi qu’aucune forme de soins ambula-
toires ne soit possible dans la situation donnée
(hôpital de jour, assistance infirmière quoti-
dienne à domicile)”.
Citons enfin la loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades, qui permet l’accès direct du
patient au dossier médical. Face à l’information
qui est maintenant obligatoire, certains malades
psychiatriques deviennent des acteurs actifs
d’une alliance thérapeutique, d’autres adoptent
une position de dépendance et souffrent d’une
perte de compétence en raison des distorsions
cognitives. Le but des soignants est de préserver
toujours la relation thérapeutique en offrant une
écoute attentive. Sans oublier le côté humain et
rassurant qu’offrent de nombreux infirmiers dé-
voués à leur métier.
Ludmila Couturier
21
Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
Les classifications en psychiatrie
Un peu d’historique
Les classifications psychiatriques visent à faciliter les échanges sur les plans national et
international grâce à l’utilisation d’un langage commun. Elles mettent à la disposition des
praticiens un système nosographique de référence utilisable dans l’exercice quotidien.
C
es classifications permettent de prendre des
décisions concernant le diagnostic et l’orien-
tation thérapeutique dans des situations cli-
niques variées. A ce propos, précisons que les cri-
tères diagnostiques spécifiques sont des lignes
directrices d’un jugement clinique éclairé et ne
sont pas destinés à être utilisés comme un livre
de recettes. Puisque les classifications témoi-
gnent de l’état des connaissances du moment,
des révisions périodiques sont indispensables.
C’est en 1889, au Congrès de santé mentale, à
Paris, que la première classification internatio-
nale des troubles mentaux a été adoptée sans
être jamais utilisée en pratique du fait des désac-
cords théoriques.
La version initiale du Manuel diagnostique et sta-
tistique des troubles mentaux (DSM I) a été publiée
en 1952, suivie de DSM II en 1968, de DSM III
en 1980 et de DSM IIIR en 1987. La dernière édi-
tion en date, DSM IV, a été publiée aux États-Unis
en 1994. Cette quatrième édition reprend les
conceptions de base, à savoir une approche des-
criptive et athéorique par rapport à l’étiologie et
le recours à des critères diagnostiques explicites.
Elle a pour ambition d’être adaptée à la fois aux
besoins de la pratique clinique (c’est-à-dire uti-
lisable par les médecins, les infirmières, les psy-
chologues, les travailleurs sociaux) et à ceux de
la recherche et de la formation.
Le DSM IV a été élaboré pendant la même pé-
riode que la CIM 10 (la dixième révision de la
Classification internationale des maladies), la-
quelle a pris effet en 1993 dans les pays membres
de l’OMS. Elle comporte 21 chapitres pour la
classification de l’ensemble des maladies. La clas-
sification des troubles mentaux et du comporte-
ment est constituée de plusieurs versions selon
l’utilisation prévue (recherche, clinique, services
de santé).
L.C.

22 Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
Psychiatrie
Les nouveaux antipsychotiques
Aujourd’hui mieux tolérés
L’Association mondiale de psychiatrie (WAP) a demandé le rapport d’experts interna-
tionaux rassemblant les informations et les expériences concernant l’intérêt et l’uti-
lisation des antipsychotiques de seconde génération. Ceux-ci pourraient présenter un
profil plus favorable du rapport bénéfice/risque que les neuroleptiques classiques.
L
a résolution adoptée par la WAP, en août 2002
a été soumise récemment à l’analyse de
quelques centaines de cliniciens particulière-
ment impliqués dans la prise en charge des pa-
tients schizophréniques.
En premier lieu, il est utile de rappeler les données
sur les traitements utilisant les neuroleptiques tra-
ditionnels en ce qui concerne le pronostic à long
terme de ces patients. Il apparaît que les attentes
cliniques n’ont pas été réalisées. La majorité de ces
patients étaient entraînés dans une spirale négative
d’hospitalisations, d’isolement et de rechutes. En
effet, au moins 50 % d’entre eux présentaient des
symptômes et une incapacité persistante malgré le
traitement, et 20 % rechutaient malgré la prise de
doses adéquates de médicaments. Il ressort aussi
des études qu’environ 60 % des patients traités par
des neuroleptiques classiques développent des
symptômes extrapyramidaux aigus comprenant
notamment dystonie, parkinsonisme et akathisie.
Quant à la dyskinésie tardive, qui peut être irré-
versible, son incidence a été évaluée à 5 % par an.
Par ailleurs, les effets secondaires indésirables
contribuent à la stigmatisation de la schizophrénie
ainsi qu’aux ruptures de coopération entre les soi-
gnants et le patient. Les principales raisons allé-
guées par les patients ambulatoires mal observants
(30 %) sont les effets indésirables jugés insuppor-
tables et la non-reconnaissance de la pathologie.
D’où la préoccupation accrue des psychiatres
quant à l’instauration d’une relation de confiance
avec le patient, la réduction des effets secondaires
et la réévaluation périodique du projet thérapeu-
tique. Les cures continues à doses modérées de
neuroleptiques sont désormais préconisées, no-
tamment chez les patients qui ont eu de nom-
breuses rechutes antérieures entraînant une forte
désocialisation ou des conduites agressives et qui
avaient besoin de fortes doses de neuroleptiques
pour obtenir une réduction symptomatique.
Des emplois prudents
Bien que l’apparition des antipsychotiques de se-
conde génération ait ouvert de nouvelles perspec-
tives pour le traitement de la schizophrénie et
d’autres troubles psychotiques apparentés, leur em-
ploi reste toujours confiné à une échelle restreinte
déplorent les experts de la WAP. Rappelons qu’après
la mise à disposition de la clozapine à la fin des an-
nées 1960, d’autres molécules antipsychotiques ont
été commercialisées dans au moins un pays de
l’Union européenne ou aux États-Unis : amisul-
pride, olanzapine, rispéridone, quétiapine, sertin-
dole, ziprasidone, zotépine ; d’autres molécules
sont en cours de développement telles que aripi-
prazole, ilopéridone et ORG 5222. Ces nouveaux
antipsychotiques agissent comme les neurolep-
tiques classiques en bloquant les récepteurs dopa-
minergiques (les propriétés antipsychotiques sont
donc associées aux effets moteurs indésirables). Ce-
pendant, ils présentent une affinité inférieure pour
les récepteurs D2 et une affinité supérieure pour
d’autres neuromédiateurs intervenant probable-
ment dans la schizophrénie tels que la sérotonine,
la noradrénaline et le glutamate.
Les données actuellement disponibles sur les an-
tipsychotiques de seconde génération indiquent
qu’ils sont au moins aussi efficaces que les neu-
roleptiques classiques sur les symptômes positifs
de la schizophrénie. Il faut savoir, par ailleurs,
que la proportion des patients présentant l’amé-
lioration et l’amplitude des effets varie et que la
clozapine est le seul médicament d’une efficacité
incontestée chez des patients réfractaires aux trai-
©Digitalvision

tements. Il ressort aussi de certaines études que
ces nouveaux antipsychotiques ne semblent pas
induire ou exacerber les symptômes négatifs se-
condaires comme le font les neuroleptiques clas-
siques. Ils auraient même tendance à améliorer la
fonction cognitive (attention, mémoire de travail,
fonctions exécutives) et, par là, la qualité de vie.
Cependant, il n’a pas été clairement établi si cette
supériorité est le résultat d’effets thérapeutiques
directs ou d’un effet secondaire induisant moins
de symptômes extrapyramidaux et n’aggravant
pas la cognition comme cela peut se produire avec
les neuroleptiques traditionnels. Par ailleurs, les
nouveaux antipsychotiques semblent moins sé-
datifs et présentent moins de risques de dyskiné-
sie tardive et d’augmentation de la prolactine avec
ses conséquences endocriniennes. A noter que la
clozapine peut provoquer des agranulocytoses et
qu’il faut rester vigilant quant à l’apparition de
risques aggravés de ces nouveaux médicaments,
à savoir le gain de poids et l’augmentation de la
glycémie, du cholestérol et des triglycérides san-
guins. L’amplitude de ces risques et leurs consé-
quences (diabète, maladies cardiovasculaires) ne
sont pas connues à l’heure actuelle.
Il reste des incertitudes
Comme l’ont conclu les experts français, les
antipsychotiques de seconde génération présen-
tent une sécurité d’emploi supérieure en ce
qui concerne les effets indésirables neurologiques,
ce qui justifie d’envisager leur utilisation comme
traitement de première intention dans la schizo-
phrénie. Ils constituent le traitement de choix, no-
tamment chez les sujets jeunes, les sujets âgés, les
patients parkinsoniens, et doivent être substitués
aux neuroleptiques classiques chez les sujets pré-
sentant une akathisie ou une dysménorrhée.
Il reste que la majeure partie des données sur les
effets antipsychotiques de seconde génération pro-
vient d’essais cliniques de phases II et III chez des
groupes de patients hautement sélectionnés et que
ces résultats ne peuvent pas toujours être transpo-
sés dans la pratique clinique. Comme le souligne
le Pr J.-M. Azorin (Marseille), «on dispose encore de
peu d’informations sur les capacités cognitives des pa-
tients, sur l’impact du traitement sur la famille et l’in-
tégration psychosociale des patients, et sur le rapport
bénéfice/risque à long terme de ces médicaments ».
C’est dire qu’il existe un besoin urgent de continuer
la recherche afin d’effectuer des comparaisons
entre ces nouveaux antipsychotiques et aussi par
rapport aux neuroleptiques classiques administrés
maintenant à plus faible dose qu’auparavant. De
même, il faut entreprendre des études contrôlées
rigoureuses chez l’enfant, l’adolescent et les pa-
tients âgés, sur le changement d’un type de médi-
cament pour un autre et sur les associations médi-
camenteuses. Enfin, les efforts déployés pour ga-
rantir la disponibilité d’antipsychotiques efficaces
vont de pair avec la mise en place de programmes
pédagogiques destinés aux soignants et au per-
sonnel des services de santé mentale.
L.C.
23
Professions Santé Infirmier Infirmière - No43 - janvier-février 2003
As.C.I.S.M. : une association
des cadres et infirmiers(ères)
en santé mentale
Soucieux de préserver un soin de qualité et
dans une perspective d’évolution, le groupe
infirmier en santé mentale doit s’étayer sur sa
compétence technique et sa responsabilité
dans la gestion, l’organisation et l’évaluation
des soins.
A partir de ce postulat, un groupe de cadres
infirmiers en psychiatrie a créé, en janvier
1987, l’Association des cadres infirmiers en
santé mentale (As.C.I.S.M.). Celle-ci œuvre pour
la cohésion de l’ensemble des professionnels
concernés et, devant les demandes répétées
des collègues infirmiers et la carence des asso-
ciations infirmières en psychiatrie, l’As.C.I.S.M.
a réformé ses statuts, officialisé l’intégration
des infirmiers(ères) et est devenue, en 1997,
l’Association des cadres et infirmiers(ères) en
santé mentale.
Depuis sa création, l’As.C.I.S.M. organise régu-
lièrement des journées publiques de réflexion et
de travail sur divers thèmes : les soins en santé
mentale, la recherche en soins infirmiers, le
savoir infirmier, la formation, le champ social,
le partenariat... L’As.C.I.S.M. est régulièrement
associée à tout travail de réflexion au ministère
de la Santé, concernant les infirmiers en général
et la santé mentale en particulier. Représentée
au CSPPM (Conseil supérieur des professions
paramédicales), l’As.C.I.S.M. est un membre
actif de la Fédération des associations Croix-
Marine et de l’INFIPP.
Contribuer à l’élaboration des savoirs et des
pratiques infirmières propres aux soins en santé
mentale, favoriser et promouvoir le développe-
ment de formations qualifiantes et d’adapta-
tion pour tout personnel, soutenir et défendre
les intérêts de la profession infirmière en santé
mentale, développer sa représentativité au
niveau national, voire européen, tels sont les
objectifs de l’association.