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Échocardiographie
● Dr A. Hagège*
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■ L’ETO confirme son rôle-clé, diagnostique et thérapeutique, dans les AVC ischémiques : une étiologie cardiaque
est retrouvée dans près de 40 % des cas et l’ETO modifie la
stratégie thérapeutique près d’une fois sur deux.
■ L’ETO a de multiples intérêts en cas de fibrillation auriculaire (FA) :
❏ diagnostique : découverte de thrombus (# 10 %) présents surtout en cas de dilatation de l’oreillette gauche (OG)
avec contraste spontané et dysfonction ventriculaire ;
❏ thérapeutique : la cardioversion guidée par ETO est
une méthode alternative (plus simple, efficace et sûre) à
l’anticoagulation classique ;
❏ pronostique : les événements cardiovasculaires sont
mieux prédits par les résultats de l’ETO que par les
variables cliniques ou la fraction d’éjection.
■ La découverte d’une réserve contractile sous dobutamine
permet de prédire l’amélioration fonctionnelle (VO2) après
rééducation à l’effort en cas d’insuffisance cardiaque chronique.
■ Le contraste myocardique ventriculaire gauche après
injection i.v. semble pouvoir concurrencer les techniques
isotopiques pour le diagnostic de maladie coronaire.
■ L’imagerie de seconde harmonique (sans administration
de produit de contraste) semble s’imposer pour améliorer la
qualité de l’imagerie 2D, notamment chez les patients peu
échogènes, ou couplée à l’écho de stress.
■ L’écho 3D s’impose comme un apport essentiel à l’étude
de la valve mitrale et des cardiopathies congénitales.
*Service cardiologie, Hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention,
75730 Paris Cedex 15.
La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
ÉCHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE
Un rôle-clé dans la prise en charge des AVC ischémiques
L’impact de l’ETO sur la prise en charge des patients avec AVC
emboliques (infarctus cérébral au scanner : 77 % ; athérome carotidien : 22 %) est évalué par Asirvatham (Oklahoma) sur
84 patients (12 % en FA, 19 % en insuffisance cardiaque). L’ETO
retrouve une origine cardiaque potentielle dans 37 % des cas
(PFO [23 %], anévrisme du septum interauriculaire [7 %], débris
dans l’arche aortique [7 %], thrombus de l’auricule gauche
[1 cas]), amenant à une modification thérapeutique dans 10 %
des cas ; un ETO négatif a modifié la thérapeutique dans 5 % des
cas. L’impact thérapeutique de l’ETO est donc net dans 14 % des
cas mais est de 26 % quand on exclut les patients en FA ou avec
athérome carotidien ou contre-indications des anticoagulants.
L’aspirine est prescrite dans 58 % des cas avant ETO et 36 %
après, les AVK dans 11 % des cas avant et 24 % après, et la ticlopidine dans 12 % des cas avant contre 29 % après. Globalement,
l’ETO entraîne une modification thérapeutique dans 40 % des
cas.
Jusqu’à 50 % des patients de plus de 60 ans avec AVC ont un
foramen ovale perméable (PFO) en ETO. Les options thérapeutiques comportent des antiagrégants, des AVK, la fermeture chirurgicale ou l’abstention thérapeutique. Cependant, le risque réel
de récidive reste inconnu. Cujec (Canada) suit 90 patients
(< 60 ans ; 52 PFO) étudiés par ETO après AVC ischémique. Les
récidives ischémiques à deux ans sont de 12 %/patient-an dans
le groupe PFO contre 5 % dans le groupe contrôle (p = 0,03).
Les facteurs prédictifs indépendants (p < 0,01) de récidive sont
les suivants : présence d’un PFO (RR : 5,6), traitement antiagrégant ou abstention thérapeutique vs AVK (RR : 6,3), antécédents
migraineux (RR : 6,8), HTA (RR : 4,4), et âge avancé (RR : 1,1).
Parmi les 14 patients qui bénéficient d’une fermeture chirurgicale, aucune récidive n’est survenue. Ainsi, les patients porteurs
d’un PFO et ayant fait un AVC ischémique ont un taux élevé de
récidive, prévenu par les AVK ou la fermeture chirurgicale.
La découverte en ETO de thrombus OG ou d’athérome aortique
est fréquente chez les patients après AVC, mais leur évolution est
mal connue. McNamara (Baltimore) étudie par ETO, 7 jours et
9 mois après un premier AVC ischémique, 44 patients (9 % en
FA) ; un thrombus est identifié dans 29 % des cas et motive la
mise sous anticoagulants. En fin de suivi, 44 % des patients présentent encore un thrombus, tandis que 18 % de ceux qui n’en
présentaient pas (tous sous aspirine) en ont un. Par contre, l’athérome aortique (> 4 mm), qui est retrouvé initialement chez 16 %
des patients, reste inchangé.
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Un rôle diagnostique, pronostique et thérapeutique en cas de FA
La cardioversion des fibrillations atriales est associée à un risque
embolique d’environ 2 %. La cardioversion guidée par ETO est
une alternative à l’anticoagulation conventionnelle pour minimiser les accidents emboliques et simplifier le protocole. Le
registre ACUTE permet d’étudier 417 patients (dimension OG :
50 mm, fraction d’éjection : 44 %) ayant eu une ETO avant cardioversion pour FA (durée moyenne : 179 jours) et suivis un
mois ; 86 % sont anticoagulés (en moyenne 5 jours avant choc).
Des thrombus de l’OG sont détectés dans 7 % des cas, amenant
à annuler la cardioversion, qui est réalisée avec succès dans 364
cas sans aucune complication embolique. Ainsi, la cardioversion
guidée par ETO est une méthode alternative à l’anticoagulation
classique efficace et sûre (Grimm, Cleveland).
Le même registre (Thamilarasan) permet d’étudier 330 patients
avant cardioversion pour FA. Dans 22 cas, la procédure a dû être
annulée en raison de la présence de thrombus intra-auriculaires,
gauches dans 21 cas (3 dans l’OG, 16 dans l’auricule et 2 dans
l’oreillette et l’auricule gauches) et droit dans un cas. Les caractéristiques de ces patients, tous anticoagulés au moment de l’ETO,
sont rapportées : âge moyen 63 ans, fibrillation auriculaire datant
de 5 à 1 500 jours (5 % < une semaine), fraction d’éjection
moyenne 34 %, OG moyenne 48 mm, contraste spontané en ETO
dans tous les cas. Il faut souligner le taux faible de thrombus
(7 %) présents surtout en cas de dilatation de l’OG avec contraste
spontané et dysfonction ventriculaire.
L’ETO peut mieux préciser le pronostic en cas de FA, dont on
sait qu’elle augmente le risque de décès cardiovasculaire. Dawn
a étudié par ETO 177 patients avec FA non valvulaire (92 %) suivis pendant 20 mois (infarctus du myocarde, AVC, mort subite).
Un contraste spontané de l’OG est noté dans 48 % des cas et un
thrombus de l’OG dans 14 % des cas ; 13 décès cardiovasculaires
sont notés lors du suivi. Parmi les variables cliniques, seule l’insuffisance cardiaque (27 % des cas) est un facteur prédictif positif indépendant du décès (RR = 3,3, p = 0,04). En ETO, les autres
facteurs prédictifs sont les suivants : thrombus OG (RR = 5,4,
p = 0,02), contraste spontané (RR = 7,8, p = 0,01). Mais le traitement par AVK protège de ces accidents (RR = 0,18, p = 0,02).
En analyse multivariée (clinique + ETO), l’insuffisance cardiaque, la fraction d’éjection ou les plaques aortiques ne sont pas
prédictives de ces événements. En cas de FA, les événements cardiovasculaires sont donc mieux prédits par les résultats de l’ETO
que par les variables cliniques ou la fraction d’éjection.
ÉCHOGRAPHIE DOBUTAMINE
Simplifiez en toute fiabilité
Elhendy (Rotterdam) montre sur 290 patients que l’apparition ou
l’aggravation de troubles de la cinétique dans ≥ 2 segments myocardiques sous dobutamine n’améliore pas la fiabilité du test chez
les patients sans infarctus et diminue sa sensibilité en cas d’infarctus préalable ; il est donc plus simple et aussi fiable de ne
prendre en compte qu’un seul segment myocardique.
Pour raccourcir la durée du test, une perfusion d’emblée de dobutamine à 40 gamma/kg/min pendant 10 min pour atteindre 85 %
de la FMT est proposée par Little (Washington) chez 47 patients.
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Le test dure en moyenne 11 ± 3 min, 86 % des patients atteignent
la FMT (44 % en cas de traitement bêtabloquant), sans effet
secondaire sérieux. Ce test accéléré est donc faisable, peu dangereux, et permet d’atteindre plus vite la fréquence cardiaque
maximale.
Owen (Philadelphie) propose des critères prédictifs de nonatteinte du seuil de 85 % de la FMT : âge < 50 ans, fréquence
cardiaque de repos < 60 cpm, fréquence cardiaque < 60 % FMT
sous 20 gamma/kg/min. Dans ces cas, il est préférable d’administrer l’atropine précocement (0,25 mg au début du palier III,
0,25 mg au palier IV, puis à 13 et 14 min si besoin). Lorsque l’on
compare 29 patients traités de cette manière et 25 patients ayant
un test classique (1 mg en une fois à 40 gamma/kg/min), on
constate que le test est raccourci de 20 % par rapport à un test
classique et que le retour à la fréquence cardiaque de base est plus
rapide.
Le confort du chirurgien vasculaire... pas seulement
Marwick (Cleveland) rapporte 237 patients ayant eu une échographie dobutamine avant chirurgie vasculaire et suivis 28 mois.
Une ischémie est identifiée chez 16 % de ces patients, 16 % présentent un infarctus ancien. Tous les patients ayant un test positif préopératoire sont pris en charge de manière appropriée pour
éviter le risque opératoire ; ainsi, 4 % (10 cas) ont eu une complication opératoire mais aucun n’avait un test positif. Par contre,
des événements tardifs postopératoires sont survenus chez
30 patients ayant eu un test positif. La présence d’une ischémie
sous dobutamine est donc aussi prédictive des événements tardifs que des événements periopératoires, notamment chez les
patients à faible risque opératoire.
Stress et dysfonction VG
L’intérêt de l’échographie de stress en cas de dysfonction ventriculaire gauche reste discuté. Chez 259 patients à FE < 40 %
suivis en moyenne 2,8 ans, le nombre de segments de cinétique
anormale à l’acmé de l’effort, qui reflète à la fois l’étendue des
zones infarcies et ischémiques, est un indice pronostique péjoratif indépendant (p < 0,001). Lorsque plus de 5/16 segments sont
anormaux, le risque d’événements cardiovasculaires double
(Juracan, Mayo Clinic).
L’existence d’une réponse biphasique lors de l’échographie
dobutamine + atropine est très péjorative (Smart, Milwaukee) :
sur 228 patients avec FE < 40 % et suivis 18 mois, l’amélioration suivie d’une aggravation de cinétique segmentaire (56 cas)
s’accompagne d’une incidence d’événements cardiovasculaires
de 56 % contre 5 % en cas d’amélioration soutenue dans tous les
segments (57 cas), 11 % en cas de cicatrice d’infarctus (66 cas),
et 29 % en cas d’ischémie (p < 0,01). En analyse multivariée,
cette réponse est la seule prédictive de décès. Cependant, l’échographie dobutamine a une sensibilité limitée pour la détection
d’une coronaropathie chez ces patients (76 %), surtout en cas de
lésion monotronculaire, d’atteinte de la circonflexe ou de la coronaire droite (Von Sohsten, Philadelphie).
L’échographie dobutamine à faibles doses peut prédire l’amélioration de la capacité fonctionnelle après réentraînement physique dans l’insuffisance cardiaque chronique.
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Belardinelli (Italie) a suivi pendant 23 mois 71 patients après
échographie dobutamine randomisés en deux groupes, l’un bénéficiant d’un réentraînement pendant 3 mois, l’autre n’en bénéficiant pas. Une réserve contractile sous dobutamine est notée dans
50 % des segments analysés. Le pic de VO2 augmente de 22 %
après entraînement mais ne varie pas en son absence. Dans le premier cas, la FE sous dobutamine augmente de 27 %. La présence
d’une réserve contractile a une sensibilité et une spécificité de
74 % et 85 % pour prédire l’amélioration de la VO2.
Drodz (Pologne) confirme, chez 41 patients avec cardiomyopathie dilatée suivis un an, que la dilatation du ventricule gauche, le
rapport E/A et l’absence d’amélioration de la fonction pompe sous
dobutamine à faibles doses sont les facteurs indépendants prédictifs de décès alors que la fraction d’éjection de repos ne l’est
pas.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DE CONTRASTE
La prochaine révolution en cardiologie non invasive ?
L’échocardiographie de contraste myocardique utilise essentiellement des fluorocarbones (liquides à température ambiante passant à ébullition à 32 °C) qui circulent dans le sang sous forme
de bulles et qui résonnent sous l’effet des ultrasons en produisant
de nombreuses harmoniques (de fréquence multiple de la fréquence émise par la sonde). Si l’on enregistre en seconde harmonique, on rehausse ainsi le contraste sang-myocarde. Les applications potentielles de cette technique sont multiples :
diagnostiques (zone à risque, viabilité, hibernation) ou thérapeutiques (certaines bulles ayant un tropisme préférentiel vers
certains territoires ou pouvant être vecteurs de protéines et de
gènes ; en implosant, elles peuvent également concourir à la des-
A
B
truction de thrombus intracavitaires) (Porter, Omaha).
Contraste en seconde harmonique...
Le produit de contraste myocardique échographique le plus connu
est le dodécafluoropentane (Echogen) qui permet, après injection intraveineuse, d’obtenir une opacification cavitaire gauche
puis intramyocardique. Son intérêt diagnostique pour l’étude de
la perfusion myocardique est comparé à celui de la tomoscintigraphie au thallium (Inc, Baltimore) chez 18 patients (infarctus :
11 cas). La perfusion est étudiée par échographie de contraste
(après Echogen 0,08 ml/kg i.v.) en seconde harmonique et en doppler puissance (lors de leur destruction sous l’effet des ultrasons,
les bulles libèrent de l’énergie qui peut être imagée dans cette
modalité) (figure 1).
L’imagerie d’harmonique a une sensibilité de 82 % et une spécificité de 100 % pour la détection d’un défect au thallium ; la
concordance est de 100 % pour les régions anatomiques en cause.
Ainsi, cette technique a une fiabilité diagnostique comparable au
thallium dans l’insuffisance coronaire. En outre, l’existence d’un
défaut de perfusion myocardique à l’échographie de contraste au
repos ou après stress pharmacologique est fortement corrélée à
la présence d’une sténose angiographique significative (Moraes,
Rio de Janeiro). Des logiciels de quantification semblent cependant être indispensables à l’évaluation de la perfusion myocardique (Marwick, Cleveland).
... ou plutôt seconde harmonique sans produit de contraste ?
En enregistrant en seconde harmonique les fréquences réfléchies
égales au double de la fréquence fondamentale incidente, on peut
améliorer sensiblement la visualisation de l’endocarde ventriculaire
gauche en l’absence même d’utilisation d’un agent de contraste.
Dans une étude sur 444 segments (60 patients) (Kornbluth,
Stanford) comparant l’imagerie standard à l’imagerie de seconde
C
D
Figure 1. Imageries fondamentale (A), en seconde harmonique, seule (B), avec Echogen (C) et en doppler puissance (D) (sur ATL HDI 5000) chez un
patient très peu échogène.
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harmonique, l’appréciation de la cinétique segmentaire est améliorée dans 75 % des segments, 26 % des segments non ou mal
visualisés devenant bien visualisés (essentiellement segments
latéraux et antérieurs en vue apicale). Cette amélioration persiste
lorsque l’on considère uniquement les patients peu échogènes
(absence de visualisation ≥ 2 segments) (Mulvagh, Mayo Clinic).
Elle est également notée en échographie d’effort par Skolnick
(Indianapolis) et en échographie dobutamine par Chin (Londres),
puisque près de 40 % des segments mal visualisés deviennent
bien visualisés en imagerie d’harmonique. Des résultats comparables sont retrouvés par Franker (Aachen) : 50 % des segments
non cotés en mode fondamental le deviennent en mode harmonique (tableau I) ; la variabilité interobservateur est plus faible
(– 24 %, p < 0,05). Rubin (Cleveland) démontre, à partir de
l’étude quantitative des pixels des images 2D, que l’imagerie
d’harmonique améliore le rapport signal/bruit par réduction
Tableau I.
Segments
non évaluables (n)
Repos
Pic dobutamine
Imagerie
fondamentale
Imagerie
seconde harmonique
p
6,3 ± 4,3
8,1 ± 4,9
2,9 ± 2,5
4,1 ± 3,9
< 0,05
< 0,01
Figure 2. Mesures des dimensions d’un prolapsus mitral
(petite valve) par écho 3D.
d’amplitude des lobes latéraux du faisceau ultrasonore.
ÉCHOGRAPHIE 3D
Une place confirmée dans la pathologie mitrale...
L’équipe de Boston (Levine) démontre grâce au 3D, dans un
modèle d’infarctus chronique chez l’animal, que la plicature de
la région infarcie du ventricule gauche sans excision musculaire,
et donc sans CEC, permet de faire disparaître la fuite mitrale après
infarctus inférieur par simple diminution de la distance
pilier/anneau mitral et donc de la tension des cordages insérés sur
le pilier postérieur, alors que la FE (35 % en moyenne) et la surface annulaire sont inchangées.
Kaplan (Seattle) montre, chez 9 patients porteurs d’une insuffisance mitrale ischémique étudiée par ETO 3D multiplan, que la
forme de l’anneau est anormale (plus large, plus proche de l’apex,
plus arrondie que chez les normaux), mais aussi que ces variations de surface et de contour sont très diminuées par rapport aux
sujets normaux.
Ces études ont un grand intérêt, quand on sait que les insuffisances mitrales ischémiques sont difficilement accessibles à une
plastie, et que la fuite persiste souvent en dépit de la pose d’un
anneau mitral en raison de la limitation persistante des mouvements valvulaires.
Jansen (Boston) montre qu’il est possible d’obtenir des vues chirurgicales de l’appareil mitral, afin de guider les plasties mitrales ;
il valide in vivo chez l’animal la localisation du feston prolabant,
l’étendue impliquée et le volume du prolapsus (figures 2 et 3).
... mais aussi en cas de cardiopathie congénitale
La reconstruction 3D utilisant le système Tomtec® permet une
étude fiable des cardiopathies congénitales : coarctations aor30
Figure 3. Reconstruction 3D par technique Tomtec®.
tiques (Avelar, Boston), CIA avant fermeture percutanée (Maeno,
Canada), chambres de chasse ventriculaire gauche et droite
(Agata, Rotterdam). Une équipe japonaise (Satomi) a utilisé des
sondes transthoraciques rotationnelles chez le nouveau-né : parmi
les 309 images (100 cas) reconstruites, 30 % ont modifié la prise
en charge clinique, notamment en ce qui concerne les ostium primum détectés dans 73 % des cas. Les défects à l’étage auriculaire n’ont pas une forme ou des dimensions stables ; ces derLa Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998