Échocardiographie É

La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
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ÉCHOCARDIOGRAPHIE
ÉCHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE
Un rôle-clé dans la prise en charge des AVC ischémiques
L’impact de l’ETO sur la prise en charge des patients avec AVC
emboliques (infarctus cérébral au scanner : 77 % ; athérome caro-
tidien : 22 %) est évalué par Asirvatham (Oklahoma) sur
84 patients (12 % en FA, 19 % en insuffisance cardiaque). L’ETO
retrouve une origine cardiaque potentielle dans 37 % des cas
(PFO [23 %], anévrisme du septum interauriculaire [7 %], débris
dans l’arche aortique [7 %], thrombus de l’auricule gauche
[1 cas]), amenant à une modification thérapeutique dans 10 %
des cas ; un ETO négatif a modifié la thérapeutique dans 5 % des
cas. L’impact thérapeutique de l’ETO est donc net dans 14 % des
cas mais est de 26 % quand on exclut les patients en FA ou avec
athérome carotidien ou contre-indications des anticoagulants.
L’aspirine est prescrite dans 58 % des cas avant ETO et 36 %
après, les AVK dans 11 % des cas avant et 24 % après, et la ticlo-
pidine dans 12 % des cas avant contre 29 % après. Globalement,
l’ETO entraîne une modification thérapeutique dans 40 % des
cas.
Jusqu’à 50 % des patients de plus de 60 ans avec AVC ont un
foramen ovale perméable (PFO) en ETO. Les options thérapeu-
tiques comportent des antiagrégants, des AVK, la fermeture chi-
rurgicale ou l’abstention thérapeutique. Cependant, le risque réel
de récidive reste inconnu. Cujec (Canada) suit 90 patients
(< 60 ans ; 52 PFO) étudiés par ETO après AVC ischémique. Les
récidives ischémiques à deux ans sont de 12 %/patient-an dans
le groupe PFO contre 5 % dans le groupe contrôle (p = 0,03).
Les facteurs prédictifs indépendants (p < 0,01) de récidive sont
les suivants : présence d’un PFO (RR : 5,6), traitement antiagré-
gant ou abstention thérapeutique vs AVK (RR : 6,3), antécédents
migraineux (RR : 6,8), HTA (RR : 4,4), et âge avancé (RR : 1,1).
Parmi les 14 patients qui bénéficient d’une fermeture chirurgi-
cale, aucune récidive n’est survenue. Ainsi, les patients porteurs
d’un PFO et ayant fait un AVC ischémique ont un taux élevé de
récidive, prévenu par les AVK ou la fermeture chirurgicale.
La découverte en ETO de thrombus OG ou d’athérome aortique
est fréquente chez les patients après AVC, mais leur évolution est
mal connue. McNamara (Baltimore) étudie par ETO, 7 jours et
9 mois après un premier AVC ischémique, 44 patients (9 % en
FA) ; un thrombus est identifié dans 29 % des cas et motive la
mise sous anticoagulants. En fin de suivi, 44 % des patients pré-
sentent encore un thrombus, tandis que 18 % de ceux qui n’en
présentaient pas (tous sous aspirine) en ont un. Par contre, l’athé-
rome aortique (> 4 mm), qui est retrouvé initialement chez 16 %
des patients, reste inchangé.
Échocardiographie
● Dr A. Hagège*
■L’ETO confirme son rôle-clé, diagnostique et thérapeu-
tique, dans les AVC ischémiques : une étiologie cardiaque
est retrouvée dans près de 40 % des cas et l’ETO modifie la
stratégie thérapeutique près d’une fois sur deux.
■L’ETO a de multiples intérêts en cas de fibrillation auri-
culaire (FA) :
❏diagnostique : découverte de thrombus (# 10 %) pré-
sents surtout en cas de dilatation de l’oreillette gauche (OG)
avec contraste spontané et dysfonction ventriculaire ;
❏thérapeutique : la cardioversion guidée par ETO est
une méthode alternative (plus simple, efficace et sûre) à
l’anticoagulation classique ;
❏pronostique : les événements cardiovasculaires sont
mieux prédits par les résultats de l’ETO que par les
variables cliniques ou la fraction d’éjection.
■La découverte d’une réserve contractile sous dobutamine
permet de prédire l’amélioration fonctionnelle (VO2) après
rééducation à l’effort en cas d’insuffisance cardiaque chro-
nique.
■Le contraste myocardique ventriculaire gauche après
injection i.v. semble pouvoir concurrencer les techniques
isotopiques pour le diagnostic de maladie coronaire.
■L’imagerie de seconde harmonique (sans administration
de produit de contraste) semble s’imposer pour améliorer la
qualité de l’imagerie 2D, notamment chez les patients peu
échogènes, ou couplée à l’écho de stress.
■L’écho 3D s’impose comme un apport essentiel à l’étude
de la valve mitrale et des cardiopathies congénitales.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
*Service cardiologie, Hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention,
75730 Paris Cedex 15.
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ÉCHOCARDIOGRAPHIE
Un rôle diagnostique, pronostique et thérapeutique en cas de FA
La cardioversion des fibrillations atriales est associée à un risque
embolique d’environ 2 %. La cardioversion guidée par ETO est
une alternative à l’anticoagulation conventionnelle pour mini-
miser les accidents emboliques et simplifier le protocole. Le
registre ACUTE permet d’étudier 417 patients (dimension OG :
50 mm, fraction d’éjection : 44 %) ayant eu une ETO avant car-
dioversion pour FA (durée moyenne : 179 jours) et suivis un
mois ; 86 % sont anticoagulés (en moyenne 5 jours avant choc).
Des thrombus de l’OG sont détectés dans 7 % des cas, amenant
à annuler la cardioversion, qui est réalisée avec succès dans 364
cas sans aucune complication embolique. Ainsi, la cardioversion
guidée par ETO est une méthode alternative à l’anticoagulation
classique efficace et sûre (Grimm, Cleveland).
Le même registre (Thamilarasan) permet d’étudier 330 patients
avant cardioversion pour FA. Dans 22 cas, la procédure a dû être
annulée en raison de la présence de thrombus intra-auriculaires,
gauches dans 21 cas (3 dans l’OG, 16 dans l’auricule et 2 dans
l’oreillette et l’auricule gauches) et droit dans un cas. Les carac-
téristiques de ces patients, tous anticoagulés au moment de l’ETO,
sont rapportées : âge moyen 63 ans, fibrillation auriculaire datant
de 5 à 1 500 jours (5 % < une semaine), fraction d’éjection
moyenne 34 %, OG moyenne 48 mm, contraste spontané en ETO
dans tous les cas. Il faut souligner le taux faible de thrombus
(7 %) présents surtout en cas de dilatation de l’OG avec contraste
spontané et dysfonction ventriculaire.
L’ETO peut mieux préciser le pronostic en cas de FA, dont on
sait qu’elle augmente le risque de décès cardiovasculaire. Dawn
a étudié par ETO 177 patients avec FA non valvulaire (92 %) sui-
vis pendant 20 mois (infarctus du myocarde, AVC, mort subite).
Un contraste spontané de l’OG est noté dans 48 % des cas et un
thrombus de l’OG dans 14 % des cas ; 13 décès cardiovasculaires
sont notés lors du suivi. Parmi les variables cliniques, seule l’in-
suffisance cardiaque (27 % des cas) est un facteur prédictif posi-
tif indépendant du décès (RR = 3,3, p = 0,04). En ETO, les autres
facteurs prédictifs sont les suivants : thrombus OG (RR = 5,4,
p = 0,02), contraste spontané (RR = 7,8, p = 0,01). Mais le trai-
tement par AVK protège de ces accidents (RR = 0,18, p = 0,02).
En analyse multivariée (clinique + ETO), l’insuffisance car-
diaque, la fraction d’éjection ou les plaques aortiques ne sont pas
prédictives de ces événements. En cas de FA, les événements car-
diovasculaires sont donc mieux prédits par les résultats de l’ETO
que par les variables cliniques ou la fraction d’éjection.
ÉCHOGRAPHIE DOBUTAMINE
Simplifiez en toute fiabilité
Elhendy (Rotterdam) montre sur 290 patients que l’apparition ou
l’aggravation de troubles de la cinétique dans ≥2 segments myo-
cardiques sous dobutamine n’améliore pas la fiabilité du test chez
les patients sans infarctus et diminue sa sensibilité en cas d’in-
farctus préalable ; il est donc plus simple et aussi fiable de ne
prendre en compte qu’un seul segment myocardique.
Pour raccourcir la durée du test, une perfusion d’emblée de dobu-
tamine à 40 gamma/kg/min pendant 10 min pour atteindre 85 %
de la FMT est proposée par Little (Washington) chez 47 patients.
Le test dure en moyenne 11 ± 3 min, 86 % des patients atteignent
la FMT (44 % en cas de traitement bêtabloquant), sans effet
secondaire sérieux. Ce test accéléré est donc faisable, peu dan-
gereux, et permet d’atteindre plus vite la fréquence cardiaque
maximale.
Owen (Philadelphie) propose des critères prédictifs de non-
atteinte du seuil de 85 % de la FMT : âge < 50 ans, fréquence
cardiaque de repos < 60 cpm, fréquence cardiaque < 60 % FMT
sous 20 gamma/kg/min. Dans ces cas, il est préférable d’admi-
nistrer l’atropine précocement (0,25 mg au début du palier III,
0,25 mg au palier IV, puis à 13 et 14 min si besoin). Lorsque l’on
compare 29 patients traités de cette manière et 25 patients ayant
un test classique (1 mg en une fois à 40 gamma/kg/min), on
constate que le test est raccourci de 20 % par rapport à un test
classique et que le retour à la fréquence cardiaque de base est plus
rapide.
Le confort du chirurgien vasculaire... pas seulement
Marwick (Cleveland) rapporte 237 patients ayant eu une écho-
graphie dobutamine avant chirurgie vasculaire et suivis 28 mois.
Une ischémie est identifiée chez 16 % de ces patients, 16 % pré-
sentent un infarctus ancien. Tous les patients ayant un test posi-
tif préopératoire sont pris en charge de manière appropriée pour
éviter le risque opératoire ; ainsi, 4 % (10 cas) ont eu une com-
plication opératoire mais aucun n’avait un test positif. Par contre,
des événements tardifs postopératoires sont survenus chez
30 patients ayant eu un test positif. La présence d’une ischémie
sous dobutamine est donc aussi prédictive des événements tar-
difs que des événements periopératoires, notamment chez les
patients à faible risque opératoire.
Stress et dysfonction VG
L’intérêt de l’échographie de stress en cas de dysfonction ven-
triculaire gauche reste discuté. Chez 259 patients à FE < 40 %
suivis en moyenne 2,8 ans, le nombre de segments de cinétique
anormale à l’acmé de l’effort, qui reflète à la fois l’étendue des
zones infarcies et ischémiques, est un indice pronostique péjora-
tif indépendant (p < 0,001). Lorsque plus de 5/16 segments sont
anormaux, le risque d’événements cardiovasculaires double
(Juracan, Mayo Clinic).
L’existence d’une réponse biphasique lors de l’échographie
dobutamine + atropine est très péjorative (Smart, Milwaukee) :
sur 228 patients avec FE < 40 % et suivis 18 mois, l’améliora-
tion suivie d’une aggravation de cinétique segmentaire (56 cas)
s’accompagne d’une incidence d’événements cardiovasculaires
de 56 % contre 5 % en cas d’amélioration soutenue dans tous les
segments (57 cas), 11 % en cas de cicatrice d’infarctus (66 cas),
et 29 % en cas d’ischémie (p < 0,01). En analyse multivariée,
cette réponse est la seule prédictive de décès. Cependant, l’écho-
graphie dobutamine a une sensibilité limitée pour la détection
d’une coronaropathie chez ces patients (76 %), surtout en cas de
lésion monotronculaire, d’atteinte de la circonflexe ou de la coro-
naire droite (Von Sohsten, Philadelphie).
L’échographie dobutamine à faibles doses peut prédire l’amé-
lioration de la capacité fonctionnelle après réentraînement phy-
sique dans l’insuffisance cardiaque chronique.
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Belardinelli (Italie) a suivi pendant 23 mois 71 patients après
échographie dobutamine randomisés en deux groupes, l’un béné-
ficiant d’un réentraînement pendant 3 mois, l’autre n’en bénéfi-
ciant pas. Une réserve contractile sous dobutamine est notée dans
50 % des segments analysés. Le pic de VO2augmente de 22 %
après entraînement mais ne varie pas en son absence. Dans le pre-
mier cas, la FE sous dobutamine augmente de 27 %. La présence
d’une réserve contractile a une sensibilité et une spécificité de
74 % et 85 % pour prédire l’amélioration de la VO2.
Drodz (Pologne) confirme, chez 41 patients avec cardiomyopa-
thie dilatée suivis un an, que la dilatation du ventricule gauche, le
rapport E/A et l’absence d’amélioration de la fonction pompe sous
dobutamine à faibles doses sont les facteurs indépendants pré-
dictifs de décès alors que la fraction d’éjection de repos ne l’est
pas.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DE CONTRASTE
La prochaine révolution en cardiologie non invasive ?
L’échocardiographie de contraste myocardique utilise essentiel-
lement des fluorocarbones (liquides à température ambiante pas-
sant à ébullition à 32 °C) qui circulent dans le sang sous forme
de bulles et qui résonnent sous l’effet des ultrasons en produisant
de nombreuses harmoniques (de fréquence multiple de la fré-
quence émise par la sonde). Si l’on enregistre en seconde har-
monique, on rehausse ainsi le contraste sang-myocarde. Les appli-
cations potentielles de cette technique sont multiples :
diagnostiques (zone à risque, viabilité, hibernation) ou théra-
peutiques (certaines bulles ayant un tropisme préférentiel vers
certains territoires ou pouvant être vecteurs de protéines et de
gènes ; en implosant, elles peuvent également concourir à la des-
truction de thrombus intracavitaires) (Porter, Omaha).
Contraste en seconde harmonique...
Le produit de contraste myocardique échographique le plus connu
est le dodécafluoropentane (Echogen) qui permet, après injec-
tion intraveineuse, d’obtenir une opacification cavitaire gauche
puis intramyocardique. Son intérêt diagnostique pour l’étude de
la perfusion myocardique est comparé à celui de la tomoscinti-
graphie au thallium (Inc, Baltimore) chez 18 patients (infarctus :
11 cas). La perfusion est étudiée par échographie de contraste
(après Echogen 0,08 ml/kg i.v.) en seconde harmonique et en dop-
pler puissance (lors de leur destruction sous l’effet des ultrasons,
les bulles libèrent de l’énergie qui peut être imagée dans cette
modalité) (figure 1).
L’imagerie d’harmonique a une sensibilité de 82 % et une spé-
cificité de 100 % pour la détection d’un défect au thallium ; la
concordance est de 100 % pour les régions anatomiques en cause.
Ainsi, cette technique a une fiabilité diagnostique comparable au
thallium dans l’insuffisance coronaire. En outre, l’existence d’un
défaut de perfusion myocardique à l’échographie de contraste au
repos ou après stress pharmacologique est fortement corrélée à
la présence d’une sténose angiographique significative (Moraes,
Rio de Janeiro). Des logiciels de quantification semblent cepen-
dant être indispensables à l’évaluation de la perfusion myocar-
dique (Marwick, Cleveland).
... ou plutôt seconde harmonique sans produit de contraste ?
En enregistrant en seconde harmonique les fréquences réfléchies
égales au double de la fréquence fondamentale incidente, on peut
améliorer sensiblement la visualisation de l’endocarde ventriculaire
gauche en l’absence même d’utilisation d’un agent de contraste.
Dans une étude sur 444 segments (60 patients) (Kornbluth,
Stanford) comparant l’imagerie standard à l’imagerie de seconde
Figure 1. Imageries fondamentale (A), en seconde harmonique, seule (B), avec Echogen (C) et en doppler puissance (D) (sur ATL HDI 5000) chez un
patient très peu échogène.
AABBCCDD
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ÉCHOCARDIOGRAPHIE
harmonique, l’appréciation de la cinétique segmentaire est amé-
liorée dans 75 % des segments, 26 % des segments non ou mal
visualisés devenant bien visualisés (essentiellement segments
latéraux et antérieurs en vue apicale). Cette amélioration persiste
lorsque l’on considère uniquement les patients peu échogènes
(absence de visualisation ≥2 segments) (Mulvagh, Mayo Clinic).
Elle est également notée en échographie d’effort par Skolnick
(Indianapolis) et en échographie dobutamine par Chin (Londres),
puisque près de 40 % des segments mal visualisés deviennent
bien visualisés en imagerie d’harmonique. Des résultats compa-
rables sont retrouvés par Franker (Aachen) : 50 % des segments
non cotés en mode fondamental le deviennent en mode harmo-
nique (tableau I) ; la variabilité interobservateur est plus faible
(– 24 %, p < 0,05). Rubin (Cleveland) démontre, à partir de
l’étude quantitative des pixels des images 2D, que l’imagerie
d’harmonique améliore le rapport signal/bruit par réduction
d’amplitude des lobes latéraux du faisceau ultrasonore.
ÉCHOGRAPHIE 3D
Une place confirmée dans la pathologie mitrale...
L’équipe de Boston (Levine) démontre grâce au 3D, dans un
modèle d’infarctus chronique chez l’animal, que la plicature de
la région infarcie du ventricule gauche sans excision musculaire,
et donc sans CEC, permet de faire disparaître la fuite mitrale après
infarctus inférieur par simple diminution de la distance
pilier/anneau mitral et donc de la tension des cordages insérés sur
le pilier postérieur, alors que la FE (35 % en moyenne) et la sur-
face annulaire sont inchangées.
Kaplan (Seattle) montre, chez 9 patients porteurs d’une insuffi-
sance mitrale ischémique étudiée par ETO 3D multiplan, que la
forme de l’anneau est anormale (plus large, plus proche de l’apex,
plus arrondie que chez les normaux), mais aussi que ces varia-
tions de surface et de contour sont très diminuées par rapport aux
sujets normaux.
Ces études ont un grand intérêt, quand on sait que les insuffi-
sances mitrales ischémiques sont difficilement accessibles à une
plastie, et que la fuite persiste souvent en dépit de la pose d’un
anneau mitral en raison de la limitation persistante des mouve-
ments valvulaires.
Jansen (Boston) montre qu’il est possible d’obtenir des vues chi-
rurgicales de l’appareil mitral, afin de guider les plasties mitrales ;
il valide in vivo chez l’animal la localisation du feston prolabant,
l’étendue impliquée et le volume du prolapsus (figures 2 et 3).
... mais aussi en cas de cardiopathie congénitale
La reconstruction 3D utilisant le système Tomtec®permet une
étude fiable des cardiopathies congénitales : coarctations aor-
tiques (Avelar, Boston), CIA avant fermeture percutanée (Maeno,
Canada), chambres de chasse ventriculaire gauche et droite
(Agata, Rotterdam). Une équipe japonaise (Satomi) a utilisé des
sondes transthoraciques rotationnelles chez le nouveau-né : parmi
les 309 images (100 cas) reconstruites, 30 % ont modifié la prise
en charge clinique, notamment en ce qui concerne les ostium pri-
mum détectés dans 73 % des cas. Les défects à l’étage auricu-
laire n’ont pas une forme ou des dimensions stables ; ces der-
Figure 2. Mesures des dimensions d’un prolapsus mitral
(petite valve) par écho 3D.
Figure 3. Reconstruction 3D par technique Tomtec®.
Tableau I.
Segments Imagerie Imagerie p
non évaluables (n) fondamentale seconde harmonique
Repos 6,3 ± 4,3 2,9 ± 2,5 < 0,05
Pic dobutamine 8,1 ± 4,9 4,1 ± 3,9 < 0,01
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