Vaccination de l`immunodéprimé non VIH - Infectio

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La vaccination des immunodéprimés
N. Viget
DUACAI 12/4/2013
Conflits d’intérêts : congrès Giléad, Janssen,
MSD, Viiv..
Les immuno-déprimés
Nombre croissant de patients
Chimiothérapies pour tumeurs d'organne solide
ou pathologies hématologiques
transplantations d'organes solides
Greffes de cellules souches hématopoietiques:
allo/auto greffes, cordon
Immunosupresseurs, immunomodulateurs,
biothérapies pour maladies auto-immunes,
inflammatoires digestives ou rhumatismales
Autres: cirrhose, insuffisance rénale chronique,
déficits immunitaires primitifs, asplénie
Biothérapies:nombre croissant, nouvelles
molécules, nouvelles cibles
Rahier, Rheumatology 2010
Les immuno-déprimés
Risque accru d'infections, et d'infections
sévères avec mise en jeu du pronostic
vital
Risque de survenue de maladie vaccinale
après vaccins vivants: contre-indiqués
Diminution immunogénicité des vaccins:
schémas spécifiques
Risque accru certaines infections:
recommandations spécifiques
Population sous vaccinée!
Melmed, patients suivis pour MICI
(Am J Gastroenterol 2006):
45% se souvenaient vaccin tétanos<10ans
28% vaccinés régulèrement grippe
9% vaccinés pneumocoque
44% à risque VHB, 28%vaccinés, 33% AC
anti Hbs positifs
Raisons: 49% noninformés, 18% peur des
effets secondaires
Population sous vaccinée!
Lanternier, patients maladie système:
Population sous vaccinée!
Lanternier, patients maladie système:
Population sous vaccinée!
Lachenal, patients d'hématologie
25,5% vaccinés grippe: 16,6% pour <65ans, 38,5%
pour>65ans (39,5% si autre co-morbidité vs 21%)
13,4% des patients avec uniquement indication
hématologique vaccinés
Motif du patient: 53,7% non proposée par le médecin,
24,2% contre-indiquée par le médecin, 21,5% refusée
par le malade
Motif de contre-indication du médecin: risque
d'aggravation pathologie hémato 33,3%, risque
maladie/fatigue 27,8%, inefficace 16,7%, inconnue
22,2%
Les vaccins vivants
12
10
8
1 colonne
2 colonne
3 colonne
6
4
2
0
Ligne 1
Ligne 2
Ligne 3
Ligne 4
Les vaccins vivants
Maladie vaccinale après vaccins vivants:
Après vaccin varicelle (leucémie) Schrauder, Lancet
2007
Après vaccin rotavirus (déficit immunitaire primitif)
Patel, NEJM 2010
Après BCG (déficit immunitaire primitif) Santos, J
Microbiol Immunol Infect 20100
Patients voyagent de plus en plus:
! zones d'endémies amariles
Diminution immunogénicité
Variable
Dépend vaccin
Pathologie sous-jacente/ttt
immunosuppresseur
Données, parfois discordantes: vaccins
grippe, pneumocoque, hépatites
Suivi des Ac sériques (VHB)
Diminution immunogénicité
Van Assen, Arthritis Rheum 2010
Comment augmenter l'immunogénicité?
Augmenter la dose d'antigène:
Nombre de doses
Dose plus élevée
Améliorer la présentation de l'Ag:
Nouveaux adjuvants: (ex:vaccin
VHB:Fendrix°, vaccin grippe:Gripguard°)
Voie intra-dermique (ex:vaccin grippe
Intanza°)
Vaccins plus immunogènes: vaccins
polyosidiques conjugués vs non conjugués
Vaccin VHB et hémodialysés
Schéma 3 doses 40µg M0-M1-6
2è série si AC<10mUI/ml
Booster si baisse AC<10
Chaves S, Vaccine 2011
Vaccin VHB et hémodialysés
Schéma 3 doses 40µg M0-M1-6
2è série si AC<10mUI/ml
Booster si baisse AC<10
Chaves S, Vaccine 2011
Recommandations spécifiques
Grippe
Pneumocoque
Hépatite B
Hépatite A: mucoviscidose,
pathologie hépato-biliaire
chronique susceptible d'évoluer
vers une hépatopathie chronique
(BEH, avril 2012)
=> peu de données, avis d'experts
Patients greffés de moelle
Éviter vaccins pdt 6 premiers mois
car fortes doses de ttt IS (au mieux
12 mois)
Mettre à jour si possible vaccins
avant la greffe
Décroissance des titres AC en 1 à 4
ans post-greffe: reprendre calendrier
vaccinal (polio)
Pas de GVH post-vaccinale décrite
Vaccin pneumocoque
PPV23: immunogénicité?
Données contradictoires, réponse variable fct du
ttt IS en cours
Vaccin pneumocoque
PPV23: immunogénicité?
Patients greffés de moelle
Myélome: 33% répondeurs en pré-greffe,
corrélée stade maladie (Hinge, APMIS 2012)
Vaccin pneumocoque
Essais avec PCV7
Patients greffés de moelle
Vaccin pneumocoque
Essais avec PCV7
Patients pathologie rhumatologique
PCV 13 Au moins 1 an après
PPV23
PPV23 au moins 8 semaines
après PCV13
Vaccination de l'entourage
entourage immédiat: vivant sous le même
toit, ou susceptible d'assurer la garde
Vaccination du personnel soignant
r
En conclusion
Vaccination insufisante dans cette
population
Il existe peu de données..notamment
d'efficacité
Des progrès à faire....
Couverture vaccinale
Immunogénicité vaccinale
Risques infectieux et autres
immunosuppresseurs: corticoides
Risque infectieux seuls, ou en
association
effet dose-dépendant
Salmon-Ceron, Ann Rheum Dis 2011
Schneeweiss, Arthritis Rheum 2007
Doran, Arthritis Rheum 2002
Stuck, Rev Inf dis 1989
Risques infectieux liés aux mécanismes d’action
molécule
Mécanisme d’action
Infections
Corticosteroides
Inhibition des gènes de
transcription des cytokines
inflammatoires
Infections pyogènes (dose > 10 mg/d, durée > 2sem)
Candidoses cutanéo-muqueuses
Pneumocystose (forte dose)
6-mercaptopurine/
azathioprine
Imurel°
Analogues thiopurines
Inhibition synthèse
nucleotides
Apoptose lymphocytes T
Herpes virus coinfections (CMV, VZV, EBV)
Tuberculose
infections opportunistes à mycobacteries atypiques
Listeria, Nocardia, Salmonella, fungi
Methotrexate
antagoniste acide folique
Inhibition de synthèse des
purines, de formation DNA
et RNA
Infections urinaires
Herpes zoster
infections opportunistes si utilisation prolongée avec Cs
Agent Alkylant
Infections pyogènes
Herpes zoster
Cyclophosphamide
Endoxan°
Cyclosporine
Lipophilic cyclic polypeptide
Inhibition de calcineurin d’où
inhibition des cytokines et
immunité à médiation
cellulaire
Sepsis pyogènes
Colite CMV
infections opportunistes en association avec Cs or 6MP/AZA
Aberra, Inflam Bowel Dis 2005
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