d’administration, par comparaison avec
une abstention thérapeutique, une
désinfection rhinopharyngée, une kiné-
sithérapie, etc., et pour un outcome
(critère de jugement) qui pourrait être
dans ce cas la fréquence respiratoire à
un temps d’évolution donné, la SaO2, le
taux d’hospitalisation…
La conférence de consensus sur les
bronchiolites qui, à la question : « quels
traitements proposer ? », répond : « les
bronchodilatateurs n’ont pas leur place
dans la stratégie de prise en charge de
la première bronchiolite » aurait pu ga-
gner en précision dans la formulation
de la question en utilisant cette métho-
de PICO. Il est dommage de constater,
comme l’ont fait les auteurs d’une étude
menée dans le département du Nord
publiée en 2005, que « deux années
après la conférence, le traitement am-
bulatoire des bronchiolites n’était pas
modifié, corticoïdes, bêta-2-mimé-
tiques, antibiotiques et mucolytiques
restant trop prescrits » [2].
DOMAINE 2 : PARTICIPATION
DES GROUPES CONCERNÉS
Ce domaine comporte quatre items :
첸
le groupe ayant élaboré la RPC inclut
des représentants de tous les groupes
professionnels concernés ;
첸
les opinions et les préférences des pa-
tients ont été identifiées ;
첸
les utilisateurs cibles de la RPC sont
clairement définis ;
첸
la RPC a été testée auprès des utilisa-
teurs cibles.
C’est sur ce dernier item, essentiel et
pourtant rarement rempli, que s’est fon-
dée une étude menée par l’association
Arepege évaluant la connaissance et la
mise en œuvre par les pédiatres de la
conférence de consensus sur les rhino-
pharyngites aiguës publiée en 1996 [3].
Les conclusions de cette conférence
étaient, entre autres, que « le traitement
antibiotique peut se discuter en cas
d’antécédents d’otites récidivantes,
chez le nourrisson de moins de six mois,
a fortiori lorsqu’il est gardé en collecti-
vité et à tout âge sur terrain immunodé-
primé ». L’étude d’Arepege, menée au-
près de 56 pédiatres de ville, a permis
d’estimer que, selon les conclusions de
la conférence de consensus, une anti-
biothérapie aurait été discutée dans
38 % des cas. Fort heureusement, les
pédiatres d’Arepege n’ont pas suivi la
recommandation et seuls 24 % des en-
fants de cette étude ont effectivement
reçu une antibiothérapie. Si ce test avait
été fait avant la rédaction des conclu-
sions de la conférence, il aurait permis
de pointer une imprécision rédaction-
nelle ouvrant la porte à un effet inverse
de celui recherché par la conférence de
consensus, qui était de diminuer les
prescriptions d’antibiotiques inutiles.
DOMAINE 3 : RIGUEUR
D’ÉLABORATION
Le domaine 3 regroupe sept items :
첸
des méthodes systématiques ont été
utilisées pour rechercher des preuves
scientifiques ;
첸
les critères de sélection des preuves
sont clairement définis ;
첸
les méthodes utilisées pour formuler
les recommandations sont clairement
décrites ;
첸
les bénéfices, les effets secondaires,
et les risques en termes de santé ont été
pris en considération dans la formula-
tion des recommandations ;
첸
il y a un lien explicite entre les re-
commandations et les preuves scienti-
fiques sur lesquelles elles reposent ;
첸
la RPC a été revue par des experts ex-
ternes avant sa publication ;
첸
une procédure d’actualisation de la
RPC est décrite.
Dans la recommandation de l’Académie
américaine de pédiatrie sur la maladie
de Kawasaki, par exemple, il est précisé
que la recommandation expire au bout
de cinq ans si elle n’a pas été confirmée
ou révisée. Cela incite le clinicien à véri-
fier lors de l’application de ces recom-
mandations qu’aucune mise à jour ou
publication majeure ne les invalide.
DOMAINE 4 : CLARTÉ
ET PRÉSENTATION
Le domaine 4 comporte quatre items :
첸
les recommandations sont précises et
sans ambiguïté ;
첸
les différentes options pour la prise
en charge de la situation clinique sont
clairement présentées ;
첸
les recommandations clés sont facile-
ment identifiables ;
Médecine
& enfance
janvier 2011
page 18
QUESTIONS ET COMMENTAIRES
➜
Il existe un certain nombre d’exemples de la diversité des recommandations sur un même
sujet selon les pays. La kinésithérapie, préconisée en France dans les bronchiolites alors qu’el-
le est déconseillée en Grande-Bretagne, aux Etats-Unis ou au Canada, en est un. Par ailleurs,
on sait que certaines recommandations ont eu des conséquences dramatiques, ainsi celle
concernant le couchage sur le ventre en cas de reflux, qui a multiplié par 7 l’incidence de la
mort subite.
M. Chalumeau
Cela amène effectivement à s’interroger sur la méthodologie qui a sous-ten-
du cette recommandation du couchage en position ventrale et plaide pour une grande ri-
gueur dans l’élaboration de ces recommandations.
➜
Quelles sont les raisons qui président à la décision de faire une recommandation ?
M. Chalumeau
Une variabilité des pratiques qui ne s’explique pas scientifiquement est pro-
bablement un très bon signe d’une suboptimalité des soins et de l’intérêt potentiel du déve-
loppement d’une RPC. Il est aussi très important que la demande de recommandation émane
des cliniciens qui assurent ces soins.
➜
Il est important de rappeler que les méthodes statistiques appliquées à la biologie et à la
médecine ont été élaborées à l’IGR dans les unités de recherche Inserm, et que cet abord a
très largement participé aux considérables progrès qui ont été réalisés en cancérologie.
M. Chalumeau
Cette collaboration entre méthodologistes, statisticiens, épidémiologistes,
pharmacologues et cliniciens explique effectivement la standardisation des soins et les
énormes progrès réalisés dans ce domaine au cours des quarante dernières années. C’est un
exemple à suivre pour tous, y compris pour les pédiatres de ville
135631 17-19 18/01/11 22:38 Page18