A Complications emboliques après cardioversion directe pour fibrillation auriculaire

A
B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Complications emboliques après cardioversion directe pour fibrillation auriculaire
chez des patients avec une anticoagulation de faible intensité au moment du choc
But. La cardioversion directe de la fibrillation auriculaire
comporte un risque embolique connu, qui est diminué mais
non éliminé par l’anticoagulation. Le risque embolique du flutter est, lui, considéré comme bas. Cependant, aucune série comportant suffisamment de patients recevant une anticoagulation
efficace ou avec flutter auriculaire avant cardioversion n’a été
publiée à ce jour. Le but de cette étude est d’identifier les facteurs
pouvant être responsables de complications emboliques lors de
la cardioversion directe des fibrillations auriculaires et d’évaluer
le risque embolique de la cardioversion des flutters auriculaires.
Résultats. On étudie les dossiers de 1 950 patients totalisant
2 639 tentatives de cardioversion directe. Dans 443 épisodes, la
cardioversion fut pratiquée dans les deux jours après l’apparition
de l’arythmie, avec 352 cas sans une anticoagulation efficace prolongée. On observe la survenue d’un seul cas de complication
embolique. Dans l’autre groupe de patients (n = 1 932), la cardioversion a été précédée par plus de trois semaines de warfarine.
Aucune complication embolique ne survient sur les 779 tentatives faites chez les patients avec INR 2,5 (intervalle de
confiance 95 % [0 % à 0,48 %]). Cependant, dans les 756 autres
tentatives faites chez des patients avec INR < 2,5 ou non mesuré,
on répertorie 9 patients ayant présenté des complications embo-
liques lors de la cardioversion. Les embolies ont été significativement plus fréquentes pour les INR entre 1,5 à 2,4 que pour les
INR 2,5 (0,93 % versus 0 %, p = 0,012). Par ailleurs, l’incidence des embolies après cardioversion pour flutter atrial ou
tachycardie atriale a été comparable à celle après cardioversion
pour fibrillation auriculaire (0,72 % versus 0,46 %, p = NS).
Conclusion. Il semble ressortir de cette étude qu’on se doit d’exiger un INR 2,5 au moment de la cardioversion pour fibrillation
auriculaire si sa durée est incertaine ou supérieure à deux jours.
La cardioversion pour flutter atrial présente apparemment le
même risque embolique que la fibrillation auriculaire, et nécessite donc le même niveau d’anticoagulation.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
Embolic complications of direct current cardioversion of atrial
arrhythmias : association with low intensity of anticoagulation at the time of cardioversion.
Gallagher MM, Hennessy BJ, Edvardsson N et al. ● J Am Coll
Cardiol 2002 ; 40 (5) : 926.
Concentration en BNP : influence de l’âge et du sexe
But. Le dosage du BNP (plasma brain natriuretic peptide)
a été validé pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque et
dans la détection des insuffisances ventriculaires gauches asymptomatiques. Cependant, peu de données sont disponibles sur le
niveau de BNP chez les personnes indemnes de maladies cardiovasculaires et sans dysfonction ventriculaire gauche. Ces données sont pourtant essentielles dans l’interprétation du taux
de BNP en clinique courante. Cette étude propose d’analyser
l’influence de l’âge, du sexe et du type de test (Shinogi test® et
Biosite test®) sur le taux plasmatique du BNP.
Résultats. On a réalisé sur 2 042 habitants âgés de plus de 44 ans
du comté d’Olmstet (Minnesota, États-Unis) un dosage du BNP,
une échographie cardiaque et une revue du dossier médical. Les
auteurs ont constitué un groupe de 767 sujets en rythme sinusal,
sans atteinte cardiovasculaire, rénale ou pulmonaire et ne présentant pas de diabète (pas de traitements cardiovasculaires, tension artérielle systolo-diastolique normale, pas de dysfonctions
valvulaires). Chez ces patients sains, le dosage du taux de BNP
La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
variait selon l’âge, le sexe et le procédé de dosage du BNP. Quel
que soit le test utilisé, le taux de BNP augmentait avec l’âge et
le sexe féminin. L’aptitude du BNP à détecter une fraction d’éjection 40 % a été testée sur la totalité de la cohorte (n = 2 042).
Les résultats ont retrouvé un niveau de BNP plus élevé dans la
détection de la dysfonction ventriculaire gauche chez les femmes
et les personnes âgées.
Conclusion. L’interprétation du niveau de BNP en pratique clinique doit se faire en considérant l’âge, le sexe du patient et le
type de test utilisé.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
Plasma brain natriuretic peptide concentration : impact of age
and gender.
Redfield MM, Rodcheffer RJ, Jacobsen SJ et al. ● J Am Coll
Cardiol 2002 ; 40 (5) : 976.
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Peptide natriurétique de type B et insuffisance cardiaque
Les peptides natriurétiques sont sécrétés par les myocytes
en réponse à une distension myocytaire. Le peptide natriurétique de type B (BNP) est celui qui a été le plus étudié et semble
le plus prometteur pour son utilisation clinique.
But. Nous avons voulu déterminer quelle était la valeur additionnelle
du taux de BNP par rapport à l’examen clinique et aux examens complémentaires chez des patients venant aux urgences pour dyspnée.
Méthode et patients. Cette étude a inclus 1 586 patients âgés de
plus de 18 ans qui se sont présentés aux urgences pour dyspnée.
Les patients dont l’étiologie était évidente (insuffisance cardiaque,
tamponade...) ont été exclus. Le bilan habituel était réalisé (ionogramme sanguin, radiographie thoracique, électrocardiogramme...). Le diagnostic de l’urgentiste était noté. L’ensemble
du dossier, y compris les éventuels examens faits ultérieurement,
était revu par deux cardiologues qui devaient poser un diagnostic (dyspnée en rapport avec de l’insuffisance cardiaque, autre
étiologie). Un prélèvement était effectué à l’arrivée aux urgences.
Le taux de BNP n’était pas communiqué aux intervenants.
Résultats. Les caractéristiques des patients sont présentées dans
le tableau I. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque (IC) a été
retenu pour 47 %, une absence d’IC pour 49 % et une étiologie
autre que l’IC chez des insuffisants cardiaques chroniques pour
5 % des cas. La figure 1 montre les valeurs de BNP pour chacune de ces catégories (p < 0,001). Les valeurs moyennes de BNP
ont été de 675 ± 450 pg/ml chez les insuffisants cardiaques, de
110 ± 225 chez les patients sans IC et de 346 ± 390 chez les
patients IC dont la dyspnée n’était pas cardiaque.
Tableau I. Principales caractéristiques des 1 586 patients.
Âge (ans)
64 ± 17
Concentration de BNP (pg/ml)
Hommes (%)
Degré de la dyspnée
✔ côte modérée
✔ en marchant sur sol plat
✔ en marchant à son rythme
Orthopnée
Dyspnée paroxystique nocturne
Toux nocturne
1 000
500
300
200
100
50
30
20
10
56
92
78
76
53
46
44
Médiane =
413 pg/ml
Médiane =
821 pg/ml
Médiane =
34 pg/ml
5
Insuffisance Insuffisance
Patients
cardiaque
non insuffisants cardiaque
systolique
diastolique
cardiaques
n = 287
n = 165
n = 844
Figure 1. Taux de BNP des patients venant aux urgences pour dyspnée.
Les barres horizontales représentent la moyenne, les traits verticaux les
valeurs extrêmes.
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Par une analyse multivariée, les éléments du diagnostic positif
d’insuffisance cardiaque les plus pertinents sont indiqués dans le
tableau II. Le taux de BNP est celui qui a l’odds-ratio le plus
élevé (avec un seuil à 100 pg/ml).
Tableau II. Éléments permettant de différencier les patients avec et
sans insuffisance cardiaque (analyse multivariée).
Facteurs prédictifs
Âge
Antécédent d’insuffisance cardiaque
Antécédent d’infarctus du myocarde
Rôles crépitants
Accentuation de la trame vasculaire
des sommets
Œdème
Turgescence jugulaire
Peptide natriurétique de type B
100 pg/ml
p
Odds-ratio (IC95)*
0,04
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
1,02 (1,00-1,03)
11,08 (6,55-18,77)
2,72 (1,63-4,54)
2,24 (1,41-3,58)
10,69 (5,32-21,47)
< 0,001
0,04
2,88 (1,81-4,57)
1,87 (1,04-3,36)
< 0,001
29,60 (17,75-49,37)
Conclusion. Cette étude démontre pour la première fois, dans
une cohorte importante de patients, la valeur prédictive élevée du
taux de BNP pour le diagnostic positif d’insuffisance cardiaque.
La valeur diagnostique du taux de BNP est plus élevée que n’importe quel symptôme ou signe clinique. Ceci devrait être un outil
diagnostique précieux pour les médecins confrontés à des formes
atypiques, d’autant plus nombreuses que les sujets sont âgés. Les
dernières recommandations européennes de 2001 incluent l’utilisation du BNP dans le schéma diagnostique.
La question est de savoir dans combien de temps il pourra être
disponible en France. Seuls quelques centres disposent de kits de
dosage.
Il faudra néanmoins ne pas avoir une confiance absolue dans le
taux de BNP. En effet, des pathologies autres que l’insuffisance
cardiaque peuvent conduire à une augmentation de BNP : insuffisance rénale, insuffisance respiratoire. Toutes les pathologies
droites peuvent entraîner une dilatation ventriculaire droite et, par
là, induire une sécrétion de BNP, qui reste toutefois moindre que
dans les dilatations ventriculaires gauches. De plus, le chevauchement entre sujets normaux et insuffisants cardiaques est assez
important (voir figure 1). On devra donc interpréter dans un
contexte clinique les valeurs de BNP, au risque de faire des erreurs
diagnostiques importantes.
D’autres utilisations du BNP sont encore à l’étude : marqueur de
traitement, valeur additionnelle pour le pronostic.
Ph. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. ● N Engl J Med
2002 ; 18, 347 : 161-7.
La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
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Dobutamine ou lévosimendan dans l’insuffisance cardiaque sévère
En cas d’insuffisance cardiaque sévère avec oligurie, hypotension artérielle, bas débit cardiaque... se discute l’emploi
d’inotropes positifs. Les inotropes positifs par voie orale, et probablement ceux par voie parentérale, ont montré qu’ils augmentaient la mortalité.
Le lévosimendan est une molécule qui améliore l’effet du calcium sur la troponine C (calcium sensitizer) et a des effets vasodilatateurs par ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants.
La consommation d’oxygène du myocarde n’est pas augmentée
et le lévosimendan n’entraîne pas d’augmentation du calcium
intracellulaire, contrairement aux molécules agissant sur les voies
adrénergiques. L’objectif principal de l’étude a été une amélioration hémodynamique à la 24e heure de perfusion (amélioration
d’au moins 30 % de l’index cardiaque et diminution d’au moins
25 % de la pression capillaire).
But. Étudier les effets du lévosimendan et de la dobutamine sur
l’hémodynamique des premières 24 heures et sur le suivi à un
mois, chez des patients en bas débit cardiaque pour lesquels un
traitement par inotrope positif était indiqué.
Méthode et patients. Il s’agissait d’une étude randomisée, en
double insu avec 203 patients randomisés entre 1997 et 1998. Les
caractéristiques des patients sont indiquées dans le tableau. Une
plus grande proportion de patients dans le groupe lévosimendan
a eu une amélioration hémodynamique (28 versus 15 %, p = 0,02,
IC95 [1,1-3,3]). L’amélioration a été constamment observée avec
le lévosimendan. Une augmentation de la fréquence cardiaque a
été observée, mais elle a été modeste et similaire dans les deux
groupes (5,7 ± 12,1 versus 4,0 ± 9,8 bpm).
Tableau. Caractéristiques des patients en début d’étude.
Âge moyen (ans)
Dobutamine
(n = 100)
Lévosimendan
(n = 103)
60 ± 11
58 ± 11
Hommes (n)
85
91
Étiologie ischémique (%)
50
46
1,91 ± 0,44
1,94 ± 0,36
Hémodynamique
✔ Index cardiaque (l/m2)
✔ Pression capillaire (mmHg)
24 ± 7
25 ± 8
✔ Pression OD (mmHg)
9,8 ± 6,4
10,4 ± 6,7
✔ TA systolique (mmHg)
117 ± 9
112 ± 18
✔ TA diastolique (mmHg)
71 ± 12
69 ± 12
✔ Fréquence cardiaque bpm
81 ± 16
82 ± 15
La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
Une amélioration clinique (dyspnée, asthénie) a été notée dans
les deux groupes sans différence significative. L’utilisation de
bêtabloquants a diminué l’efficacité de la dobutamine, mais pas
celle du lévosimendan. Le nombre de jours-patients vivants et
non hospitalisés a été plus important avec le lévosimendan :
8 versus 17 % (IC95 [0,18-1,00], p = 0,049). Les effets indésirables ont été comparables dans les deux groupes de traitements.
Résultats et conclusion. Les inotropes positifs par voie parentérale n’ont pas prouvé leur efficacité en termes d’amélioration de
la mortalité, voire même de la morbidité. Ils sont néanmoins
encore fréquemment prescrits dans les cas difficiles.
Le lévosimendan a une meilleure efficacité hémodynamique
(28 versus 15 %, p = 0,02, IC95 [1,1-3,3]) que la dobutamine en
termes d’augmentation de l’index cardiaque et de diminution
de la pression capillaire, après 24 heures de perfusion. Il est à
noter que cela ne se traduit pas en termes d’amélioration clinique
(dyspnée ou asthénie).
L’utilisation de dobutamine est limitée chez les insuffisants cardiaques recevant des bêtabloquants, car l’action de ces deux médicaments est antagoniste sur la voie adrénergique. Chez les patients
qui recevaient des bêtabloquants, l’efficacité a été inchangée avec
le lévosimendan. Ce point est important, compte tenu de l’augmentation de la prescription de bêtabloquants, même si elle reste
faible.
L’étude LIDO n’est pas une étude de mortalité, et le fait que la
mortalité soit moins élevée avec le lévosimendan doit être considéré avec circonspection.
Elle doit être interprétée avec prudence, car les critères d’inclusion ne sont pas clairement définis : insuffisance cardiaque avec
indication d’inotropes positifs par les médecins investigateurs.
Cela laisse une large place à l’interprétation, dans un domaine, il
est vrai, où il est difficile de définir des catégories de patients.
Cette étude confirme les études antérieures, qui suggèrent
un avantage du lévosimendan par rapport à l’inotrope positif de
référence qu’est la dobutamine.
Ph. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared
with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO
study) : a randomised double-blind trial.
● Lancet 2002 ; 360 : 192-202.
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Angor instable ou infarctus sans sus-décalage de ST : vers une stratégie invasive
(RITA 3)
RITA 3 est une étude prospective multicentrique britannique qui a randomisé 1 810 patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST entre stratégie thérapeutique invasive (outre le traitement médical,
coronarographie réalisée le plus tôt possible, idéalement dans
les 72 premières heures avec revascularisation à la décision
du praticien) et stratégie thérapeutique conservatrice (traitement médical anti-ischémique et antithrombotique). Le suivi
moyen a été de 2 ans, et 97 % des patients ont été suivis un an au
minimum. Pour le groupe stratégie invasive, 311 patients ont eu
une revascularisation par angioplastie coronaire dans un délai
moyen de 3 jours par rapport à la randomisation, et 184 patients
une revascularisation par pontage aorto-coronaire dans un délai
moyen de 22 jours. Les critères de jugement principaux étaient
la survenue de décès, d’infarctus du myocarde (IDM) non fatals,
d’angors réfractaires lors des 4 premiers mois, puis les décès et
les IDM non fatals à un an (tableau).
Tableau. Complications observées à 4 mois et à un an selon la stratégie
proposée à des patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu
(RITA 3).
Invasive
(n = 895)
Conservatrice
(n = 915)
RR/p
Décès (n)
À 4 mois
À un an
26
41
23
36
1,16/0,61
1,16/0,50
IDM non fatal (n)
À 4 mois
À un an
30
34
34
44
0,90/0,68
0,79/0,29
Angor réfractaire (n)
À 4 mois
À un an
39
58
85
106
0,47/< 0,0001
0,56/0,0002
Evts* à 4 mois (n)
86
(9,6 %)
133
(14,5 %)
0,66/0,001
Décès/IDM à un an (n)
68
(7,6 %)
76
(8,3 %)
0,91/0,58
À 4 mois, 86 des 895 patients du groupe interventionnel (9,6 %)
ont eu au moins un des événements recherchés à ce terme, contre
133 des 915 patients assignés au traitement médical conventionnel (14,5 %), différence significative : p = 0,001. Ce résultat en
faveur de la stratégie invasive est essentiellement dû à la
réduction des angors réfractaires, la mortalité et le taux des
IDM non fatals étant également répartis entre les deux
groupes à un an (7,6 % et 8,3 %, p = 0,58). Les symptômes
d’angor sont significativement réduits pour le groupe interventionnel, avec un moindre recours aux médicaments antiangineux
(p < 0,0001).
Conclusion. L’étude RITA 3 plaide pour une stratégie invasive
avec coronarographie précoce et éventuelle revascularisation
coronaire à la phase aiguë d’un syndrome coronaire (angor
instable ou IDM sans sus-décalage de ST). L’intérêt réside
essentiellement dans la réduction de l’angor (l’incidence des
angors réfractaires à 4 mois est divisée par deux en présence d’une
stratégie invasive), la mortalité et le taux des IDM non fatals
n’étant pas modifiés par le choix de stratégie (en dépit d’une mortalité post-pontages aorto-coronaires de 3 % à 30 jours).
À noter que l’échec de la stratégie conservatrice a conduit à une
indication de revascularisation myocardique pour 27,5 % des
patients de ce groupe lors de la première année de suivi (contre
56,9 % des patients concernés par la stratégie invasive).
L’éditorial joint (Wallentin L. Lancet 2002 ; 360 : 738-9) observe
les effets plus favorables de la stratégie invasive pour les patients
à risque intermédiaire ou élevé, et les incertitudes (voire la nocivité) concernant la stratégie invasive lorsqu’elle est appliquée
aux femmes souffrant d’un syndrome coronaire aigu.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Interventional versus conservative treatment for patients
with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction : the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.
Fox KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA et al., for the
Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA)
Investigators ● Lancet 2002 ; 360 : 743-51.
IDM : infarctus du myocarde - Evts* : ensemble des décès, IDM, et angors réfractaires.
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La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003