A Complications emboliques après cardioversion directe pour fibrillation auriculaire

La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
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But. La cardioversion directe de la fibrillation auriculaire
comporte un risque embolique connu, qui est diminué mais
non éliminé par l’anticoagulation. Le risque embolique du flut-
ter est, lui, considéré comme bas. Cependant, aucune série com-
portant suffisamment de patients recevant une anticoagulation
efficace ou avec flutter auriculaire avant cardioversion n’a été
publiée à ce jour. Le but de cette étude est d’identifier les facteurs
pouvant être responsables de complications emboliques lors de
la cardioversion directe des fibrillations auriculaires et d’évaluer
le risque embolique de la cardioversion des flutters auriculaires.
Résultats. On étudie les dossiers de 1 950 patients totalisant
2639 tentatives de cardioversion directe. Dans 443 épisodes, la
cardioversion fut pratiquée dans les deux jours après l’apparition
de l’arythmie, avec 352 cas sans une anticoagulation efficace pro-
longée. On observe la survenue d’un seul cas de complication
embolique. Dans l’autre groupe de patients (n=1932), la car-
dioversion a été précédée par plus de trois semaines de warfarine.
Aucune complication embolique ne survient sur les 779 tenta-
tives faites chez les patients avec INR 2,5 (intervalle de
confiance 95 % [0 % à 0,48 %]). Cependant, dans les 756 autres
tentatives faites chez des patients avec INR < 2,5 ou non mesuré,
on répertorie 9 patients ayant présenté des complications embo-
liques lors de la cardioversion. Les embolies ont été significati-
vement plus fréquentes pour les INR entre 1,5 à 2,4 que pour les
INR 2,5 (0,93 % versus 0 %, p = 0,012). Par ailleurs, l’inci-
dence des embolies après cardioversion pour flutter atrial ou
tachycardie atriale a été comparable à celle après cardioversion
pour fibrillation auriculaire (0,72 % versus 0,46 %, p = NS).
Conclusion.Il semble ressortir de cette étude qu’on se doit d’exi-
ger un INR 2,5 au moment de la cardioversion pour fibrillation
auriculaire si sa durée est incertaine ou supérieure à deux jours.
La cardioversion pour flutter atrial présente apparemment le
même risque embolique que la fibrillation auriculaire, et néces-
site donc le même niveau d’anticoagulation.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
ABSTRACTS
Complications emboliques après cardioversion directe pour fibrillation auriculaire
chez des patients avec une anticoagulation de faible intensité au moment du choc
Embolic complications of direct current cardioversion of atrial
arrhythmias : association with low intensity of anticoagula-
tion at the time of cardioversion.
Gallagher MM, Hennessy BJ, Edvardsson N et al. ● J Am Coll
Cardiol 2002 ; 40 (5) : 926.
But. Le dosage du BNP (plasma brain natriuretic peptide)
a été validé pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque et
dans la détection des insuffisances ventriculaires gauches asymp-
tomatiques. Cependant, peu de données sont disponibles sur le
niveau de BNP chez les personnes indemnes de maladies cardio-
vasculaires et sans dysfonction ventriculaire gauche. Ces don-
nées sont pourtant essentielles dans l’interprétation du taux
de BNP en clinique courante. Cette étude propose d’analyser
l’influence de l’âge, du sexe et du type de test (Shinogi test®et
Biosite test®) sur le taux plasmatique du BNP.
Résultats.On a réalisé sur 2 042 habitants âgés de plus de 44 ans
du comté d’Olmstet (Minnesota, États-Unis) un dosage du BNP,
une échographie cardiaque et une revue du dossier médical. Les
auteurs ont constitué un groupe de 767 sujets en rythme sinusal,
sans atteinte cardiovasculaire, rénale ou pulmonaire et ne pré-
sentant pas de diabète (pas de traitements cardiovasculaires, ten-
sion artérielle systolo-diastolique normale, pas de dysfonctions
valvulaires). Chez ces patients sains, le dosage du taux de BNP
variait selon l’âge, le sexe et le procédé de dosage du BNP. Quel
que soit le test utilisé, le taux de BNP augmentait avec l’âge et
le sexe féminin. L’aptitude du BNP à détecter une fraction d’éjec-
tion 40 % a été testée sur la totalité de la cohorte (n=2042).
Les résultats ont retrouvé un niveau de BNP plus élevé dans la
détection de la dysfonction ventriculaire gauche chez les femmes
et les personnes âgées.
Conclusion. L’interprétation du niveau de BNP en pratique cli-
nique doit se faire en considérant l’âge, le sexe du patient et le
type de test utilisé.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
Concentration en BNP : influence de l’âge et du sexe
Plasma brain natriuretic peptide concentration : impact of age
and gender.
Redfield MM, Rodcheffer RJ, Jacobsen SJ et al. ● J Am Coll
Cardiol 2002 ; 40 (5) : 976.
Résumés de la littérature

La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
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ABSTRACTS
Les peptides natriurétiques sont sécrétés par les myocytes
en réponse à une distension myocytaire. Le peptide natriu-
rétique de type B (BNP) est celui qui a été le plus étudié et semble
le plus prometteur pour son utilisation clinique.
But.Nous avons voulu déterminer quelle était la valeur additionnelle
du taux de BNP par rapport à l’examen clinique et aux examens com-
plémentaires chez des patients venant aux urgences pour dyspnée.
Méthode et patients. Cette étude a inclus 1 586 patients âgés de
plus de 18 ans qui se sont présentés aux urgences pour dyspnée.
Les patients dont l’étiologie était évidente (insuffisance cardiaque,
tamponade...) ont été exclus. Le bilan habituel était réalisé (iono-
gramme sanguin, radiographie thoracique, électrocardio-
gramme...). Le diagnostic de l’urgentiste était noté. L’ensemble
du dossier, y compris les éventuels examens faits ultérieurement,
était revu par deux cardiologues qui devaient poser un diagnos-
tic (dyspnée en rapport avec de l’insuffisance cardiaque, autre
étiologie). Un prélèvement était effectué à l’arrivée aux urgences.
Le taux de BNP n’était pas communiqué aux intervenants.
Résultats. Les caractéristiques des patients sont présentées dans
le tableau I. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque (IC) a été
retenu pour 47 %, une absence d’IC pour 49 % et une étiologie
autre que l’IC chez des insuffisants cardiaques chroniques pour
5% des cas. La figure 1 montre les valeurs de BNP pour cha-
cune de ces catégories (p < 0,001). Les valeurs moyennes de BNP
ont été de 675 ± 450 pg/ml chez les insuffisants cardiaques, de
110 ± 225 chez les patients sans IC et de 346 ± 390 chez les
patients IC dont la dyspnée n’était pas cardiaque.
Par une analyse multivariée, les éléments du diagnostic positif
d’insuffisance cardiaque les plus pertinents sont indiqués dans le
tableau II. Le taux de BNP est celui qui a l’odds-ratio le plus
élevé (avec un seuil à 100 pg/ml).
Conclusion. Cette étude démontre pour la première fois, dans
une cohorte importante de patients, la valeur prédictive élevée du
taux de BNP pour le diagnostic positif d’insuffisance cardiaque.
La valeur diagnostique du taux de BNP est plus élevée que n’im-
porte quel symptôme ou signe clinique. Ceci devrait être un outil
diagnostique précieux pour les médecins confrontés à des formes
atypiques, d’autant plus nombreuses que les sujets sont âgés. Les
dernières recommandations européennes de 2001 incluent l’uti-
lisation du BNP dans le schéma diagnostique.
La question est de savoir dans combien de temps il pourra être
disponible en France. Seuls quelques centres disposent de kits de
dosage.
Il faudra néanmoins ne pas avoir une confiance absolue dans le
taux de BNP. En effet, des pathologies autres que l’insuffisance
cardiaque peuvent conduire à une augmentation de BNP : insuf-
fisance rénale, insuffisance respiratoire. Toutes les pathologies
droites peuvent entraîner une dilatation ventriculaire droite et, par
là, induire une sécrétion de BNP, qui reste toutefois moindre que
dans les dilatations ventriculaires gauches. De plus, le chevau-
chement entre sujets normaux et insuffisants cardiaques est assez
important (voir figure 1). On devra donc interpréter dans un
contexte clinique les valeurs de BNP, au risque de faire des erreurs
diagnostiques importantes.
D’autres utilisations du BNP sont encore à l’étude : marqueur de
traitement, valeur additionnelle pour le pronostic.
Ph. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Peptide natriurétique de type B et insuffisance cardiaque
Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emer-
gency diagnosis of heart failure.
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. ● N Engl J Med
2002 ; 18, 347 : 161-7.
1 000
500
300
200
100
50
30
20
10
5
Patients
non insuffisants
cardiaques
n = 844
Insuffisance
cardiaque
diastolique
n = 165
Insuffisance
cardiaque
systolique
n = 287
Concentration de BNP (pg/ml)
Médiane =
413 pg/ml
Médiane =
34 pg/ml
Médiane =
821 pg/ml
Figure 1. Taux de BNP des patients venant aux urgences pour dyspnée.
Les barres horizontales représentent la moyenne, les traits verticaux les
valeurs extrêmes.
Tableau I. Principales caractéristiques des 1 586 patients.
Âge (ans) 64 ± 17
Hommes (%) 56
Degré de la dyspnée
✔côte modérée 92
✔en marchant sur sol plat 78
✔en marchant à son rythme 76
Orthopnée 53
Dyspnée paroxystique nocturne 46
Toux nocturne 44
Tableau II. Éléments permettant de différencier les patients avec et
sans insuffisance cardiaque (analyse multivariée).
Facteurs prédictifs p Odds-ratio (IC95)*
Âge 0,04 1,02 (1,00-1,03)
Antécédent d’insuffisance cardiaque < 0,001 11,08 (6,55-18,77)
Antécédent d’infarctus du myocarde
< 0,001 2,72 (1,63-4,54)
Rôles crépitants < 0,001 2,24 (1,41-3,58)
Accentuation de la trame vasculaire < 0,001 10,69 (5,32-21,47)
des sommets
Œdème < 0,001 2,88 (1,81-4,57)
Turgescence jugulaire 0,04 1,87 (1,04-3,36)
Peptide natriurétique de type B
100 pg/ml < 0,001 29,60 (17,75-49,37)

La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
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ABSTRACTS
En cas d’insuffisance cardiaque sévère avec oligurie, hypo-
tension artérielle, bas débit cardiaque... se discute l’emploi
d’inotropes positifs. Les inotropes positifs par voie orale, et pro-
bablement ceux par voie parentérale, ont montré qu’ils augmen-
taient la mortalité.
Le lévosimendan est une molécule qui améliore l’effet du cal-
cium sur la troponine C (calcium sensitizer) et a des effets vaso-
dilatateurs par ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants.
La consommation d’oxygène du myocarde n’est pas augmentée
et le lévosimendan n’entraîne pas d’augmentation du calcium
intracellulaire, contrairement aux molécules agissant sur les voies
adrénergiques. L’objectif principal de l’étude a été une amélio-
ration hémodynamique à la 24eheure de perfusion (amélioration
d’au moins 30 % de l’index cardiaque et diminution d’au moins
25 % de la pression capillaire).
But. Étudier les effets du lévosimendan et de la dobutamine sur
l’hémodynamique des premières 24 heures et sur le suivi à un
mois, chez des patients en bas débit cardiaque pour lesquels un
traitement par inotrope positif était indiqué.
Méthode et patients. Il s’agissait d’une étude randomisée, en
double insu avec 203 patients randomisés entre 1997 et 1998. Les
caractéristiques des patients sont indiquées dans le tableau. Une
plus grande proportion de patients dans le groupe lévosimendan
a eu une amélioration hémodynamique (28 versus 15 %, p = 0,02,
IC95 [1,1-3,3]). L’amélioration a été constamment observée avec
le lévosimendan. Une augmentation de la fréquence cardiaque a
été observée, mais elle a été modeste et similaire dans les deux
groupes (5,7 ± 12,1 versus 4,0 ± 9,8 bpm).
Une amélioration clinique (dyspnée, asthénie) a été notée dans
les deux groupes sans différence significative. L’utilisation de
bêtabloquants a diminué l’efficacité de la dobutamine, mais pas
celle du lévosimendan. Le nombre de jours-patients vivants et
non hospitalisés a été plus important avec le lévosimendan :
8 versus 17 % (IC95 [0,18-1,00], p = 0,049). Les effets indési-
rables ont été comparables dans les deux groupes de traitements.
Résultats et conclusion. Les inotropes positifs par voie parenté-
rale n’ont pas prouvé leur efficacité en termes d’amélioration de
la mortalité, voire même de la morbidité. Ils sont néanmoins
encore fréquemment prescrits dans les cas difficiles.
Le lévosimendan a une meilleure efficacité hémodynamique
(28 versus 15 %, p = 0,02, IC95 [1,1-3,3]) que la dobutamine en
termes d’augmentation de l’index cardiaque et de diminution
de la pression capillaire, après 24 heures de perfusion. Il est à
noter que cela ne se traduit pas en termes d’amélioration clinique
(dyspnée ou asthénie).
L’utilisation de dobutamine est limitée chez les insuffisants car-
diaques recevant des bêtabloquants, car l’action de ces deux médi-
caments est antagoniste sur la voie adrénergique. Chez les patients
qui recevaient des bêtabloquants, l’efficacité a été inchangée avec
le lévosimendan. Ce point est important, compte tenu de l’aug-
mentation de la prescription de bêtabloquants, même si elle reste
faible.
L’étude LIDO n’est pas une étude de mortalité, et le fait que la
mortalité soit moins élevée avec le lévosimendan doit être consi-
déré avec circonspection.
Elle doit être interprétée avec prudence, car les critères d’inclu-
sion ne sont pas clairement définis : insuffisance cardiaque avec
indication d’inotropes positifs par les médecins investigateurs.
Cela laisse une large place à l’interprétation, dans un domaine, il
est vrai, où il est difficile de définir des catégories de patients.
Cette étude confirme les études antérieures, qui suggèrent
un avantage du lévosimendan par rapport à l’inotrope positif de
référence qu’est la dobutamine.
Ph. Duc, service de cardiologie A,
CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Dobutamine ou lévosimendan dans l’insuffisance cardiaque sévère
Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared
with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO
study) : a randomised double-blind trial.
● Lancet 2002 ; 360 : 192-202.
Tableau. Caractéristiques des patients en début d’étude.
Dobutamine Lévosimendan
(n = 100) (n = 103)
Âge moyen (ans) 60 ± 11 58 ± 11
Hommes (n) 85 91
Étiologie ischémique (%) 50 46
Hémodynamique
✔Index cardiaque (l/m2)1,91 ± 0,44 1,94 ± 0,36
✔Pression capillaire (mmHg) 24 ± 7 25 ± 8
✔Pression OD (mmHg) 9,8 ± 6,4 10,4 ± 6,7
✔TA systolique (mmHg) 117 ± 9 112 ± 18
✔TA diastolique (mmHg) 71 ± 12 69 ± 12
✔Fréquence cardiaque bpm 81 ± 16 82 ± 15

La Lettre du Cardiologue - n° 361 - janvier 2003
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ABSTRACTS
RITA 3 est une étude prospective multicentrique britan-
nique qui a randomisé 1810 patients souffrant d’un syn-
drome coronaire aigu sans sus-décalage de ST entre straté-
gie thérapeutique invasive (outre le traitement médical,
coronarographie réalisée le plus tôt possible, idéalement dans
les 72 premières heures avec revascularisation à la décision
du praticien) et stratégie thérapeutique conservatrice (trai-
tement médical anti-ischémique et antithrombotique). Le suivi
moyen a été de 2 ans, et 97 % des patients ont été suivis un an au
minimum. Pour le groupe stratégie invasive, 311 patients ont eu
une revascularisation par angioplastie coronaire dans un délai
moyen de 3 jours par rapport à la randomisation, et 184 patients
une revascularisation par pontage aorto-coronaire dans un délai
moyen de 22 jours. Les critères de jugement principaux étaient
la survenue de décès, d’infarctus du myocarde (IDM) non fatals,
d’angors réfractaires lors des 4 premiers mois, puis les décès et
les IDM non fatals à un an (tableau).
À 4 mois, 86 des 895 patients du groupe interventionnel (9,6 %)
ont eu au moins un des événements recherchés à ce terme, contre
133 des 915 patients assignés au traitement médical convention-
nel (14,5 %), différence significative : p = 0,001. Ce résultat en
faveur de la stratégie invasive est essentiellement dû à la
réduction des angors réfractaires, la mortalité et le taux des
IDM non fatals étant également répartis entre les deux
groupes à un an (7,6 % et 8,3 %, p = 0,58). Les symptômes
d’angor sont significativement réduits pour le groupe interven-
tionnel, avec un moindre recours aux médicaments antiangineux
(p < 0,0001).
Conclusion. L’étude RITA 3 plaide pour une stratégie invasive
avec coronarographie précoce et éventuelle revascularisation
coronaire à la phase aiguë d’un syndrome coronaire (angor
instable ou IDM sans sus-décalage de ST). L’intérêt réside
essentiellement dans la réduction de l’angor (l’incidence des
angors réfractaires à 4 mois est divisée par deux en présence d’une
stratégie invasive), la mortalité et le taux des IDM non fatals
n’étant pas modifiés par le choix de stratégie (en dépit d’une mor-
talité post-pontages aorto-coronaires de 3 % à 30 jours).
À noter que l’échec de la stratégie conservatrice a conduit à une
indication de revascularisation myocardique pour 27,5 % des
patients de ce groupe lors de la première année de suivi (contre
56,9 % des patients concernés par la stratégie invasive).
L’éditorial joint (Wallentin L. Lancet 2002 ; 360 : 738-9) observe
les effets plus favorables de la stratégie invasive pour les patients
à risque intermédiaire ou élevé, et les incertitudes (voire la noci-
vité) concernant la stratégie invasive lorsqu’elle est appliquée
aux femmes souffrant d’un syndrome coronaire aigu.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Angor instable ou infarctus sans sus-décalage de ST : vers une stratégie invasive
(RITA 3)
Interventional versus conservative treatment for patients
with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarc-
tion : the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.
Fox KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA et al., for the
Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA)
Investigators ● Lancet 2002 ; 360 : 743-51.
Tableau. Complications observées à 4 mois et à un an selon la stratégie
proposée à des patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu
(RITA 3).
Invasive Conservatrice RR/p
(n = 895) (n = 915)
Décès (n)
À 4 mois 26 23 1,16/0,61
À un an 41 36 1,16/0,50
IDM non fatal (n)
À 4 mois 30 34 0,90/0,68
À un an 34 44 0,79/0,29
Angor réfractaire (n)
À 4 mois 39 85 0,47/< 0,0001
À un an 58 106 0,56/0,0002
Evts* à 4 mois (n) 86 133 0,66/0,001
(9,6 %) (14,5 %)
Décès/IDM à un an (n) 68 76 0,91/0,58
(7,6 %) (8,3 %)
IDM : infarctus du myocarde - Evts* : ensemble des décès, IDM, et angors réfractaires.