Le glaucome et la surface oculaire Cas clinique Glaucoma and ocular surface
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Cas clinique Glaucome Le glaucome et la surface oculaire Glaucoma and ocular surface A. Labbé, C. Baudouin (Service d’ophtalmologie, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris ; service d’ophtalmologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne) Glaucome • Surface oculaire • Chirurgie filtrante. Glaucoma • Ocular surface • Filtering surgery. U ne femme, âgée de 68 ans, est adressée par son ophtalmologiste traitant pour la prise en charge de son glaucome chronique à angle ouvert. Devant l’aggravation de sa neuropathie optique, un traitement local maximal a été progressivement instauré, avec un retentissement important sur la surface oculaire. Examen L’examen clinique retrouve une atteinte bilatérale majeure de la surface oculaire (figure 1) avec une blépharite postérieure, une hyperhémie conjonctivale marquée, une diminution du temps de rupture du film lacrymal (Break-Up Time [BUT]) mesuré à 4 secondes ainsi qu’une kératite inféronasale (figure 2). L’examen des segments antérieurs retrouve des implants de chambre postérieure centrés, l’angle irido-cornéen est ouvert sur 360° et peu pigmenté. La pression intra-oculaire est de 24 mmHg à l’œil droit (pachymétrie : 510 µm) et de 26 mmHg à l’œil gauche (pachymétrie : 515 µm). L’examen confirme l’existence d’une atteinte sévère des nerfs optiques, ce qui concorde avec l’examen des champs visuels (figure 3). Légendes Discussion et évolution Compte tenu de l’aggravation de la neuropathie optique malgré un traitement médical maximal et des problèmes de surface oculaire associés, une chirurgie filtrante de l’œil gauche est programmée. Afin d’en améliorer le succès, un traitement de la surface oculaire est instauré, associant des soins de paupière, des larmes artificielles, des anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques non conservés et une tétracycline per os. Les traitements antiglaucomateux topiques sont également remplacés par un traitement par voie générale. Un mois après le début du traitement, une amélioration de la surface oculaire peut être notée (figure 4). Une intervention filtrante (sclérectomie profonde non perforante avec application de mitomycine C à 0,2 mg/ml pendant 3 minutes) est donc réalisée à l’œil gauche. L’évolution sera marquée par une encapsulation rapide (15 jours) de la bulle de filtration (figure 5). Deux révisions à l’aiguille de la bulle de filtration (needling) avec injection de 5 fluoro-uracile (5-FU à la dose de 5 mg) seront nécessaires afin d’obtenir une bulle de filtration assurant un contrôle pressionnel satisfaisant. L’œil gauche a été opéré quelques semaines plus tard avec des problèmes d’excès de cicatrisation similaires. Figures 1 et 2. Atteinte bilatérale de la surface oculaire associant une blépharite postérieure, une hyperhémie conjonctivale marquée et une kératite ponctuée superficielle, retrouvée à l’examen clinique. Les traitements antiglaucomateux et leur conservateur provoquent de nombreuses modifications de la surface oculaire. Réciproquement, la surface oculaire influe très largement sur l’efficacité des traitements du glaucome, qu’ils soient médicaux, avec les problèmes associés de la tolérance et de l’observance, ou chirurgicaux, avec les échecs de la chirurgie filtrante par fibrose conjonctivale. II Figure 5. Encapsulation de la bulle de filtration de l’œil gauche liée à un excès de cicatrisation conjonctivale. Références bibliographiques 1. Asbell PA, Potapova N. Effects of topical antiglaucoma medications on the ocular surface. Ocul Surf 2005;3(1):27-40. 2. Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudoin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29(4):312-34. 3. Labbé A, Khammari C, Baudouin C. Wound healing modulation in glaucoma surgery. J Fr Ophtalmol 2007;30(6):631-46. 110 Images en Ophtalmologie • Vol. IV • no 4 • octobre-novembre-décembre 2010 Figure 3. Polarimétrie à balayage laser des nerfs optiques (GDx VCC) montrant un glaucome très évolué aux deux yeux et confirmant l’atteinte des champs visuels (10° centraux). Figure 4. Amélioration clinique de l’état de la surface oculaire après 1 mois d’arrêt des traitements locaux et l’association d’un traitement spécifique de la surface oculaire. Cas clinique Glaucome 1 2 4 3 5 Images en Ophtalmologie • Vol. IV • no 4 • octobre-novembre-décembre 2010 111
