Les lésions traumatiques des ménisques du genou (257b)
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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Les lésions traumatiques des ménisques du genou (257b) Professeur Dominique SARAGAGLIA Mars 2003 Pré-Requis : • • • anatomie du genou imagerie du genou examen clinique du genou Résumé : La lésion méniscale est un motif très fréquent de consultation en pathologie du genou. Le diagnostic est souvent facile à évoquer cliniquement (75 à 80% des diagnostics peuvent être faits uniquement sur la clinique), mais il convient de confirmer ce diagnostic par un arthro-scanner (adulte d'âge mûr) ou par une IRM (adulte jeune), sans oublier les radiographies standards qui sont très utiles, en fait, pour le diagnostic différentiel : gonarthrose débutante, instabilité rotulienne, ostéochondrite, etc… Le traitement consiste habituellement à faire une méniscectomie partielle sous arthroscopie. Les résultats sont bien meilleurs après méniscectomie interne (90% de résultats satisfaisants) qu'après méniscectomie externe (75% de résultats satisfaisants). Mots-clés : Ménisque, genou, arthroscopie 1. Introduction • • • • très fréquentes se méfier des lésions associées la clinique est primordiale pour faire le diagnostic l'imagerie confirmera le diagnostic. 2. Mécanisme des lésions • • • les ménisques améliorent la congruence articulaire ils se déplacent sur le plateau tibial, poussés par les condyles asynchronisme entre flexion-extension-rotation et déplacements des ménisques : lésions méniscales. 3. Anatomie pathologique 3.1. Le ménisque interne • • • fissure verticale : évolution vers la languette méniscale et l'anse de seau clivage horizontal : évolution également vers la languette méniscale et l'anse de seau fente radiaire 1/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble • fentes multiples : horizontales et verticales Schéma : Le ménisque interne (D. Saragaglia) 3.2. Le ménisque externe • • • • idem que le M.I. souvent lésions complexes ménisque discoïde n'est pas pathologique sauf fente sur ménisque discoïde ménisque hypermobile (attache postérieure trop lâche -congénitale ou posttraumatique-) 3.3. Les lésions associées • • rupture du ligament croisé antérieur (LCA) lésions cartilagineuses notamment du condyle interne (lésion méniscale dégénérative LMD-) 4. Etiologie 4.1. Age De "7 à 77 ans". En fait, apanage de l'adulte jeune et souvent sportif (-40 ans) 4.2. Contexte Accident sportif, accident du travail, parfois "absence" de traumatisme déclenchant 2/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 4.3. Fréquence 1 M.E. pour 5 M.I. 5. Clinique 5.1. Interrogatoire 5.1.1. Les blocages (rares) 5.1.1.1. Genou bloqué en urgence • • • • douleur +++ extension impossible (-10 à –30°) flexion limitée à 100° durée +++ : plusieurs heures 5.1.1.2. L'examinateur ne constate pas de blocage • • • caractères du blocage durée est-ce vraiment un blocage ? 5.1.2. Les signes fonctionnels peuvent être moins nets (beaucoup plus fréquent) • • • • douleur interligne interne +++ parfois aucun traumatisme déclenchant +++ sensation d'insécurité (instabilité) épanchements intra-articulaires à répétition 5.2. Signes physiques • • • • limitation de l'extension du genou (rare) ressaut du ménisque lésé (rare) point douloureux méniscal interne +++ ou externe (si lésions du M.E) examen clinique du genou : o recherche d'un genu varum ou d'un genu valgum o recherche des laxités anormales surtout chez le sportif 3/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 5.3. Imagerie 5.3.1. Les radiographies simples • face SCHUSS +++ et debout en extension Photo : Le bilan radiographique : RX standards Face + profil debout en extension (D. Saragaglia) Photo : Le bilan radiographique : Face en schuss (D. Saragaglia) • • profil strict à 30° de flexion défilés à 30° Photo : Le bilan radiographique : Défilés à 30° (D. Saragaglia) 4/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 5.3.2. L'arthroscanner spiralé • • • utile +++ chez l'adulte vieillissant (+45 ans) permet de voir la lésion méniscale et surtout l'état du cartilage (pronostic +++) Photo : L’arthroscanner spiralé : lésion du ménisque interne, lésion cartilagineuse du condyle interne (D. Saragaglia) 5.3.3. L'IRM • • • • utile chez l'adulte jeune permet de voir la lésion méniscale et les ligaments croisés se méfier des faux positifs peu performante pour analyser le cartilage Photo : L’I.R.M. : lésion du ménisque interne (D. Saragaglia) 5/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 5.3.4. L'arthroscopie • • peu d'intérêt pour le diagnostic sauf si imagerie peu contributive intérêt +++ pour la thérapeutique Photo : L’arthroscopie : Ménisque sain (D. Saragaglia) Photo : L’arthroscopie : Anse de seau luxée du ménisque interne (D. Saragaglia) 6. Diagnostic Positif • • • interrogatoire examen clinique imagerie 6/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 7. Diagnostic différentiel 7.1. Devant une instabilité du genou, il faut éliminer : • une instabilité rotulienne : o luxation ou subluxation récidivante de la rotule o bascule externe de la rotule o dysplasie de la trochlée fémorale sur la radiographie de profil du genou • une rupture du LCA : o test de Lachman positif o et tests dynamiques positifs 7.2. Devant des blocages du genou, il faut éliminer : • des blocages d'origine rotulienne : o pseudoblocages o blocage en extension et non en flexion o blocages fugaces (quelques secondes) • un corps étranger intra-articulaire : o ostéochondrite du genou (RX +++) o ostéochondromatose débutante o fracture ostéochondrale passée inaperçue (luxation de rotule) 7.3. Devant une douleur de l'interligne interne, il faut éliminer : • une gonarthrose débutante : o o o o • surtout chez l'adulte vieillissant (+45 ans) surtout si genu varum intérêt +++ des clichés Rx en SCHUSS pincement de l'interligne interne un syndrome rotulien à minima 8. Traitement • • • habituellement chirurgical méniscectomie sous arthroscopie suture méniscale exceptionnelle en l'absence de rupture du LCA 7/8 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble • ne pas faire de méniscectomie en cas de gonarthrose débutante => risque d'aggravation +++ 9. Pronostic • • • 90% de résultats satisfaisants chez l'adulte jeune pour le ménisque interne (75% pour le ménisque externe) pronostic très réservé en cas de lésions cartilagineuses associées, d'où l'intérêt de l'arthro-scanner chez l'adulte d'âge mûr. Risque arthrogène bien supérieur en cas d'ablation du ménisque externe : o 25% d'arthrose au delà de 10 ans pour le ménisque interne o 40% pour le ménisque externe Références : • DEJEAN (O). Orthopédie, collection Med-Line. Editions ESTEM et MED-LINE, Paris, 1994, page 191-198 8/8
