Lésion méniscale isolée Cas clinique n 1

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Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 04 - Octobre - novembre - décembre 2014
Actualités en Médecine Physique
et de Réadaptation
* Chirurgien orthopédiste ;
service de chirurgie
orthopédique
ettraumatologique,
hôpitalCochin ;
espacemédicalVauban ;
cliniqueArago ; Paris.
** Médecin demédecine
physique etderéadaptation ;
service demédecine
physique etderéadaptation,
centrehospitalier
deGonesse.
L’examen clinique montre une mobilité à 0-0-130°.
Il n’y a pas de laxité frontale ni sagittale. Il n’y a pas
d’épanchement articulaire. En revanche vous retrouvez
un point douloureux méniscal interne.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre
une fi ssure incomplète du ménisque interne, radiaire,
siégeant sur la corne postérieure.
Observation
Elle se plaint d’une douleur sur le compartiment
interne du genou gauche à la marche rapide et à la
course depuis 4mois. Cette douleur est apparue à la
suite d’une chute en randonnée. Elle a parfois quelques
douleurs en position assise ou des sensations d’accro-
chage. En revanche elle ne décrit pas de réel blocage.
Lésion méniscale isolée
chez le sujet jeune et le sujet d’âge mûr
Isolated meniscal lesion in young and older patients
F. Sailhan*, P. Ribinik**
\ Casclinique no 1
Une jeune femme de 23ans vous est adressée en consultation.
“Schéma thérapeutique” : la patiente présente une lésion non transfi xiante isolée du ménisque interne
sur genou stable.
•
Rassurer sur l’évolution qui sera en principe
favorable et conseiller la patience.
•
Prescrire :
•l’arrêt des sports en compression et en pivot
pour 4à 6mois ;
•un traitement symptomatique antalgique
peros et éventuellement anti-infl ammatoire ;
•le glaçage du genou 3 à 4fois 15 à 20mn/j
àtitre antalgique ;
•exceptionnellement une immobilisation
parorthèse ;
•10séances de kinésithérapie
ensoinsambulatoires comportant
physiothérapie antalgique, entretien musculaire
et travail proprioceptif.
•
Envisager en cas de persistance
dessymptômes une infi ltration d’acide
hyaluronique si le genou est sec.
Quel traitement proposez-vous ?

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CAS CLINIQUE
\ Casclinique no 2
Vous recevez en consultation un homme de 62ans, skieur depuis toujours, qui se plaint
d’unedouleur du genou droit à la suite d’une chute sur les fesses à l’arrivée d’un télésiège.
Observation
La marche est douloureuse en permanence. La douleur
est mécanique et le patient décrit également des dou-
leurs la nuit lorsqu’il change de position. Il n’a pas
d’épisodes de blocage ni de claquement. Le patient
signale que, avant la chute, il avait parfois une gêne
sur le compartiment interne pendant les activités de
loisirs.
L’examen clinique montre une hydarthrose modérée.
Lamobilité est de 0-0-120° contre 0-0-130° àgauche.
Lafl exion forcée est douloureuse. Il n’y a pas de laxité
ligamentaire. Vous retrouvez un point douloureux
méniscal interne mais également une douleur à la pres-
sion du plateau tibial interne.
La radiographie standard ne montre pas de pincement
de l’interligne fémorotibial à la radiographie standard,
et l’IRM révèle une fi ssure méniscale radiaire (fi gure1) .
“Schéma thérapeutique” : le patient présente une lésion traumatique isolée du ménisque interne
surgenou stable, probablement dans un contexte de lésion méniscale dégénérative comptetenu
de l’activité sportive régulière (“hyperutilisation”).
•
Le traitement médical comporte,
enl’absence de blocage et/ou d’épanchement
invalidant ouprolongé :
•le repos sportif ;
•la patience mais l’amélioration escomptée
peut être longue à venir et peut être transitoire ;
•un traitement symptomatique antalgique
etanti-infl ammatoire per os ;
•éventuellement, un traitement
chondromodulateur d’action lente per os ;
•le glaçage du genou 3 à 4fois 15 à 20mn/j
àtitre antalgique ;
•10séances de kinésithérapie
ensoinsambulatoires comportant
physiothérapie antalgique, entretien musculaire
ettravailproprioceptif.
Que proposez-vous ?
Figure 1. IRM : fi ssure méniscale.
A B

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et de Réadaptation
•
Envisager en cas de persistance
dessymptômes une infi ltration de corticoïdes
oud’acide hyaluronique si le genou est sec.
•
En cas d’échec après 6mois
de traitement conservateur,
letraitementserachirurgical.
HAS 2008 - Règles de bonne pratique concernant la prise en charge des patients deplus de 50ans
ayant une lésion méniscale douloureuse non réparable sur genou stable (traumatisme aigu et blocage
méniscal aigu exclus)
•
Respecter un délai de 6mois minimum
entreledébut des signes
et la réalisation delaméniscectomie,
àl’exclusion dutraumatisme aigu
etdublocageméniscalaigu.
•
Une arthrose ou une osté oné crose
associé e sont recherché es.
Faire un bilan radiographique
et rechercher un éventuel pincement
del’interligne du compartiment intéressé
(arthrose).
•
Faire une IRM pour confi rmer
lalésionméniscale et évaluer d’éventuelles
lésions ostéochondrales associées.
Ilfautrechercher des modifi cations du signal
de l’os sous-chondral.
•
Informer le patient sur le pronostic
cartilagineux à moyen et long terme
aprèslaméniscectomie.
•
La lésion méniscale justifi ant
laméniscectomie est documentée.
Seulesleslésions ouvertes dans l’articulation
peuvent justifi er une méniscectomie.
•
En cas d’arthrose, la méniscectomie
n’estpas recommandée (gradeB).
•
Le patient est informé du risque de
détérioration arthrosique après méniscectomie.
Pour en savoir plus…
• Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. HAS, service
des bonnes pratiques professionnelles, juin2008.
MESSAGES À RETENIR
Toutes les lésions méniscales ne sont pas chirurgicales.
Le traitement est avant tout médical lorsque celles-ci surviennent :
◯
sur un genou stable, sans lésion ligamentaire ;
◯
lorsque la symptomatologie est peu importante ;
◯
sur un ménisque interne dégénératif et/ou une arthrose débutante
sur genu varum et chez un patient d’âge mûr.

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CAS CLINIQUE
Observation
Ce patient décrit des douleurs du genou gauche à la
marche évoluant depuis 4mois, apparues le lendemain
d’une séance de jogging. Les douleurs sont maintenant
quotidiennes, de type mécanique, et siègent en regard
du compartiment interne du genou. Il a parfois mal la
nuit dans certaines positions. Le patient ne décrit pas
de claquement ni de blocage articulaire. Il signale 2épi-
sodes de gonfl ement du genou ayant persisté quelques
jours après un jogging.
Le patient explique qu’il a présenté le même type de
douleurs il y a 3ans à l’autre genou. Il avait une lésion
du ménisque interne ; une méniscectomie sous arthro-
scopie avait permis de soulager ses douleurs.
Le traitement prescrit par son médecin généraliste
a comporté, ces 4derniers mois, des antalgiques
de palier I et des anti-inflammatoires non stéroï-
diens (AINS) [kétoprofène×2/j] par voie orale, qui
ont permis de soulager les douleurs transitoirement,
puis 3 infi ltrations articulaires de visco-supplémenta-
tion, qui ont permis de soulager les douleurs pendant
3semaines supplémentaires.
L’examen clinique montre : un morphotype en genu
varum, une mobilité complète à 0/0/140°, un choc rotu-
lien minime, une bonne trophicité du quadriceps, une
course rotulienne normale. Le testing ligamentaire
frontal et sagittal est normal. Vous retrouvez un point
douloureux méniscal interne. Le reste de l’examen est
sans particularité.
\ Casclinique no 3
Vous recevez en consultation un homme de 60ans, agent commercial. Il fait beaucoup
de déplacements en voiture. Il pratique le golf le week-end et fait 2 ou 3fois parsemaine 1h
de jogging. Il pèse 85kg pour 1,80m.
La radiographie n’objective aucun signe d’arthrose
(pas de pincement sur le cliché en position deschuss).
Le patient vous montre son IRM, qui révèle une
lésion de la corne postérieure du ménisque interne
sur ménisque interne dégénératif. Il y a un épan-
chement articulaire minime, pas d’anse de seau ; le
pivot central est intègre (fi gures1,2) .
Figure 1. Séquence IRM en coupe frontale.
Figure 2. Séquences IRM en coupes frontale et sagittale centrées sur la lésion du ménisque interne.
A B

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et de Réadaptation
Le patient a donc eu une nouvelle série de 3infil-
trations, mais sans effet. L’injection de cortivasol l’a
enrevanche soulagé, ainsi que les séances de kinési-
thérapie.
À6semaines, il va bien et n’a aucune douleur. Il reprend
le sport.
RÉPONSE :
A. Ne pas proposer une arthroscopie. Eneffet, nous avons des arguments pourcontre-indiquer
cetteméthode thérapeutique à ce stade chez ce patient :
1. Il présente une lésion méniscale
probablement traumatique
mais sur un ménisque interne dégénératif.
2. Il a eu un traitement médical conduit pendant
moins de 6mois.
3. Une seule série d’infi ltrations a été réalisée.
4. Il n’y a pas de blocage méniscal.
5. L’œdème osseux sur l’IRM (fi gure2A)
signeune infl ammation
enregardducompartiment interne.
Il s’agit là d’une contre-indication à l’arthroscopie selon les critères défi nis par laHaute Autorité
desanté (HAS) : œdème inflammatoire osseux sur une lésion d’un ménisque dégénératif ayant
euun traitement médical incomplet.
B. Il faut expliquer au patient les motifs de la contre-indication de l’arthroscopie àcestade.
Il est logique de lui proposer une prolongation de la prise en charge médicale associant :
1. une nouvelle série de 3infi ltrations
devisco-supplémentation
(oul’équivalent enuneseule injection)
et/ou une infi ltration decorticoïdes
(parexemple du cortivasol) ;
2. une prolongation du traitement oral, qui peut
être adapté ou modifi é ;
3. une prise en charge en kinésithérapie en ville ;
4. l’arrêt du sport pendant 2mois.
Le patient sera revu après 6 et 12semaines.
Que remarquez-vous sur la fi gure 1 ?
Que proposez-vous au patient ? Quels sont vos arguments ?
Discussion
RÉPONSE :
Un traitement chirurgical est logique à ce stade : réparation méniscale ou méniscectomie partielle
sous arthroscopie.
Arguments :
1. Il y a eu un traitement bien conduit
de plus de 6mois, associant infiltrations
intra-articulaires, kinésithérapie
et traitement médicamenteux par voie orale.
2. Il n’y a pas de contre-indication à l’IRM
etàlaradiographie : pas de signes d’arthrose.
3. Le patient souffre quotidiennement
etnepeutreprendre le sport.
La lésion du ménisque interne est inchangée. L’œdème osseux a disparu.
Que proposez-vous, et pourquoi ?
À12semaines, les douleurs sont réapparues, quoti-
diennes, lorsqu’il marche ou conduit. Elles sont iden-
tiques à ce qu’elles étaient initialement. L’examen
clinique est inchangé. La radiographie est inchangée.
Voici la nouvelle IRM, 2mois après la dernière infi ltra-
tion (fi gures3, 4, p.34) .