les menisques
publicité
2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). LES MENISQUES I. Généralités Sur chaque genou il existe deux ménisques : le ménisque interne et le ménisque externe. Ce sont des fibrocartilages qui ont plusieurs rôles dans l’articulation du genou : - un rôle d’amortisseur et de répartition des contraintes - un rôle de stabilisateur - un rôle de lubrificateur en gérant l’absorption et la sécrétion de liquide synoviale (liquide articulaire) dans le genou. vue supérieure du ménisque ménisque interne en forme de C vascularisation périphérique ménisque externe en forme de O uniquement Forme triangulaire à la coupe Page 1 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Sur cette image on comprend le rôle stabilisateur des ménisques (en rouge) qui augmentent également la congruence entre le condyle fémoral représenté par la citerne et le plateau tibial représenté par la remorque. II. Les lésions méniscales Elles sont soit dégénératives, c'est-à-dire liées à l’usure du genou (l’arthrose), soit traumatiques, c'est-à-dire faisant suite à une entorse du genou ou à un accroupissement. Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe. On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale). En position accroupie, le fémur s’appuie sur la corne postérieure du ménisque interne provoquant des contraintes importantes, à l’origine de fissure verticale ou oblique de la corne postérieure du ménisque. Page 2 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Classification par ordre croissant de gravité des lésions méniscales internes (d’après TRILLAT) - Type 1: fente postérieure I : Douleur isolée ou Douleur + Gonflement IP : Languette postérieure : Crises articulaires + Instabilité - Type 2 : Anse de seau II : Blocages aigus II P, II M, II A : Ruptures transversales d'une anse de seau donnant une languette postérieure moyenne ou antérieure : Instabilité + Douleur + Gonflement - Type 3 : bandelette luxée : III : Anse de seau complète : stade de guérison apparente. . Lésion méniscale en anse de seau. Le ménisque est luxé dans l’échancrure à l’origine du blocage méniscale (genou bloqué en flexion, impossibilité d’étendre complètement le genou) Page 3 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Languette méniscale : sensation de corps étranger mobile à l’intérieur de l’articulation. Fissure verticale vue à l’IRM en coupe sagittale et en coupe coronale Fissure horizontale vue à l’IRM en coupe sagittale Page 4 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Image arthroscopique d’une languette méniscale. F:fémur; T:tibia; M:ménisque; MF:fissure méniscale; MC:ligament collatéral interne; PR:crochet palpeur. Image arthroscopique d’une fissure méniscale régularisée par une pince basket puis du résultat avec démonstration de l’absence de nouvelle lésion par le crochet palpeur. F:fémur; T:tibia; MF:fissure méniscale; G:pince basket; PR: crochet palpeur. Page 5 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). III. Les malformations méniscales Elles sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie. Mégacorne postérieure et antérieure ménisque en O ménisque discoïde IV. Les kystes méniscaux Ils sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne. Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale. Kyste du ménisque externe Contenu gélatineux du kyste Page 6 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). V. Le traitement des fissures méniscales 3 possibilités thérapeutiques s’offrent à nous : - l’abstention si la lésion est petite et très périphérique ou si elle ne traverse pas totalement le ménisque. - la régularisation qui consiste à retirer la partie lésée du ménisque en essayant de conserver le plus de ménisque possible. - La réparation méniscale qui consiste à suturer le ménisque à l’aide d’ancre ou de flèche résorbable. Actuellement les régularisations et les réparations méniscales sont réalisées sous arthroscopie. L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui consiste à opérer à l’aide d’une mini caméra (l’arthroscope) qui est introduite dans l’articulation par une petite incision. L’articulation est ensuite gonflée d’eau ce qui permet d’introduire par une autre incision des instruments miniaturisés qui nous permettront d’effectuer la régularisation ou la réparation méniscale. Installation d’une arthroscopie du genou : le chirurgien tient l’arthroscope (la caméra) d’une main et la pince basket (pince utilisée pour régulariser les ménisques) de l’autre main tout en contrôlant ces gestes sur le moniteur TV Page 7 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Arthroscopie du genou : une incision pour la caméra et une incision pour les instruments A. Les régularisations méniscales Actuellement 90% des lésions méniscales sont traitées par une régularisation méniscale. Cette intervention est toujours réalisée sous arthroscopie. La caméra permet de visualiser au mieux la lésion et de mettre en place une pince qui retirera sous contrôle télévisuelle la partie lésée du ménisque. Cette intervention dure en moyenne 30minutes. Elle est souvent réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin à la clinique et sortie le soir même). Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). Un garrot est placé à la racine de la cuisse pour éviter les saignements durant l’intervention. La cuisse est ensuite placée dans un étau qui nous permettra de mobiliser la jambe et d’ouvrir chaque compartiment de l’articulation. Deux incisions de 1 cm sont en général nécessaires. Les complications sont rares. Le risque infectieux est évalué en moyenne à 1 pour 1000. La marche est autorisée d’emblée et 9 séances de rééducation sont prescrites afin de lutter contre l’oedème et de recouvrer les amplitudes articulaires du genou. Chez certains patients, des piqûres sont prescrites pendant 5 à 10 jours à partir de la sortie de la clinique afin de prévenir la maladie thromboembolique (phlébites). Page 8 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Dessin schématisant la lésion méniscale, la caméra et la pince basket permettant de retirer le ménisque Schéma expliquant les différentes temps chirurgicaux du traitement d’une lésion méniscale en anse de seau : er - 1 temps : L'anse de seau du ménisque interne est reconnue par le tube optique, introduit du coté externe. - 2ème temps : La bandelette est mobilisée par l'instrument ou crochet palpateur qui est introduit par un autre trou, du coté interne. L'anse de seau doit d'abord être repoussée, en arrière du condyle interne (fémur). - 3ème temps : L'attache sur la corne postérieure est sectionnée avec une pince coupante ou un petit bistouri, introduit par l'orifice interne. - 4ème temps : Section de l'attache antérieure du ménisque. - 5ème temps : Extraction de la bandelette libérée avec un pince. Page 9 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). B. Les réparations méniscales La suture d'une déchirure méniscale est possible à plusieurs conditions : lorsque la fente est verticale, lorsqu'elle n'est pas trop étendue et lorsqu'elle est située près du mur postérieur dans une zone assez vascularisée (zone dite « rouge », par opposition à la zone centrale, dite « blanche »). Sur le plan technique, plusieurs techniques sont possibles : soit une suture à ciel ouvert est réalisée à l’aide de l’arthroscopie ; soit la suture est entièrement réalisée sous arthroscopie à l’aide d’ancre ou de flèches. Dans le premier cas, une nouvelle incision est donc nécessaire. C’est pourquoi, actuellement, la plupart des réparations sont réalisées avec la seconde technique. Les sutures méniscales isolées sont possibles. Les sutures méniscales sont surtout indiquées lorsque l'on fait une reconstruction ligamentaire pour une rupture associée du LCA (Ligament Croisé Antérieure). Il est alors très important de pouvoir conserver un ménisque, plutôt que de l'enlever. On aura une meilleure évolution du nouveau ligament croisé et, inversement, l'évolution de la lésion méniscale sera plus favorable si la stabilité ligamentaire est rétablie. Réparation méniscale : 1ère technique Page 10 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr 2007-2008 / Rédigé par les Docteurs Letartre, Gougeon et Sensey (Nord Genou). Technique des sutures des fentes méniscales par des fils passés en U et noués à l’extérieur ou à l’intérieur. Réparation méniscale : 2ème technique Suture d’une fente méniscale avec des petites pointes en matériau résorbable Image arthroscopique d’un ménisque réparé. Le fil de suture est toujours visible. Page 11 sur 12 - article téléchargé sur www.medecinedusport.fr
