p r o g r è s e... Progrès en prévention

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Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 2, février 2000
progrès en
Progrès en prévention
Le cœur est considéré
comme un organe central,
chargé de spiritualité,
réceptacle de l’âme, sym-
bole de la vie. Grâce à une
abondante littérature récente, il est mainte-
nant bien établi que les facteurs psycho-
sociaux, en particulier la dépression,
l’anxiété, la personnalité (hostilité), l’isole-
ment social, un stress aigu ou chronique
influent et contribuent de façon significative
à la progression de l’athérome et au déclen-
chement des événements coronariens. Mais
cette littérature est multidisciplinaire et un
certain nombre d’observations épidémiolo-
giques et physiopathologiques rapportées
peuvent ainsi être méconnues. D’autre part,
l’approche de la psychologie des patients
coronariens est délicate, un cardiologue
n’étant ni psychiatre ni psychologue. Ainsi,
la majorité des troubles psychiques rencon-
trés chez de tels patients n’est pas diagnosti-
quée, en partie parce qu’ils ne s’en plaignent
pas ouvertement, mais aussi parce que le car-
diologue n’est pas entraîné à les reconnaître.
La grande majorité des études se sont inté-
ressées au lien entre facteurs psychosociaux
et coronaropathies ont été conduites en
milieu spécialisé sur des patients en situation
aiguë ou en post-infarctus immédiat et ont
inclu essentiellement des hommes. Peu de
travaux se sont intéressés aux patients en
angor stable et aux éventuelles différences
existant entre hommes et femmes. Les résul-
tats de trois études de ce type, détaillées ci-
après, permettent d’étendre aux patients
coronariens stables les observations obte-
nues jusqu’à présent sur des patients hospita-
lisés pour un infarctus du myocarde.
En utilisant une technique d’entretien appe-
lée interview structurée, Billing et coll. ont
évalué 767 patients issus de l’étude APSIS
(Angina Prognosis Study in Stockholm) (1)
et 50 patients sains témoins. Les patients
angineux ont significativement plus d’anté-
cédents d’événements stressants, de troubles
du sommeil et de symptômes psychosoma-
tiques que les sujets témoins. Un travail
contraignant, soumis à la pression du temps
où l’initiative et le pouvoir décisionnel sont
nuls est retrouvé avec une plus grande fré-
quence chez les patients angineux.
L’hostilité est le seul trait de caractère qui
différencie les deux groupes. Dans la mesu-
re où, dans ce travail, le nombre d’hommes
et de femmes étudiés est presque identique,
un certain nombre de différences ont pu être
observées. Les contraintes liées au travail,
les événements stressants (comme le veuva-
ge, par exemple), les symptômes psychoso-
matiques (fatigue, maux de tête, vertiges,
pleurs, dyspnée, pieds froids, jambes
lourdes…) et les troubles du sommeil sont
plus fréquents chez la femme. Alors qu’une
personnalité de type A (sthénie de l’aspect
extérieur, pauvreté relationnelle avec l’en-
tourage, surinvestissement de l’activité et de
la profession) ou un caractère hostile sont
plutôt l’apanage de l’homme.
Une étude italienne (2) qui s’est attachée à
décrire les aspects psychologiques et sociaux
de patientes atteintes d’un syndrome X
(angor avec modifications du segment ST à
l’effort et artères coronaires normales en
angiographie) a retrouvé les mêmes résultats.
Un caractère hostile et irritable est peu fré-
quent chez ces patientes ; à l’inverse, une
certaine inhibition dans l’expression des
émotions et un excès de difficultés familiales
et sociales sont communé-
ment retrouvés.
Dans une autre étude (3),
ce sont, cette fois, les réper-
cussions psychosociales de
l’angor qui sont évaluées, en France, à l’aide
d’un questionnaire rempli par 1 528 méde-
cins libéraux (71 % de généralistes et 21 %
de cardiologues), en pratique médicale de
ville, sur 3 654 patients atteints d’angor
stable. Cette population est composée de
2304 hommes (64 %) et de 1 282 femmes
(36 %) avec une moyenne d’âge de 69,5 ans
(hommes : 67 ; femmes 73,8 ans). Trente-
sept pour cent d’entre eux ont un antécédent
d’infarctus du myocarde et la fréquence
mensuelle des crises d’angor est en moyenne
de 3,1. Il apparaît que l’angor retentit sur la
vie sociale chez 25 à 30 % des patients au
travers d’une réduction de leurs activités, en
particulier de leurs sorties en soirée, leurs
déplacements et leurs activités associatives.
Plus d’un quart des patients ont jugé souhai-
table de n’informer que leurs proches de leur
état, voire même personne. L’angor provoque
une gêne dans la vie courante (se lever,
conduire sa voiture, activités ménagères)
chez 59 % des patients. Cinquante-huit pour
cent d’entre eux ont réduit leurs activités
manuelles domestiques. Un retentissement
sur la vie affective est également retrouvé
chez 41 % des patients, notamment au tra-
vers de difficultés de garde des petits enfants
et de répercussion sur la vie sexuelle. Les
finances des foyers sont également affectées
et 36 % des patients remettent en question
certains projets familiaux d’achats impor-
tants tels que l’acquisition d’une nouvelle
voiture. Près de 60 % sont gênés dans leur
profession (moindre performance, modifica-
tion de l’activité…) et environ un tiers sont
particulièrement négatifs quant à leur avenir
et considèrent que tout espoir de promo-
tion est perdu. L’angor retentit sur le psy-
chisme de deux patients sur trois.
“What is in my brain, that is in my heart“ (Shakespeare).
* Service de cadiologie, hôpital Antoine
Béclère (Clamart).
Fréquence des facteurs de risque psychosociaux dans
l’angor stable, et différences entre hommes et femmes
Patrice Colin, Michel S. Slama*

prévention
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Progrès en prévention
L’ e xistence d’une atteinte coronaire est
essentiellement anxiogène (50 %) mais
elle est aussi à l’origine de réaction d’irri-
tabilité (12 %) ou de dépression (15 %).
Enfin, le retentissement social de l’angor
est différent selon le sexe du patient. La
femme est plus gênée dans sa vie familiale
et l’homme plutôt dans sa vie affective. Le
retentissement psychique est également
différent : les femmes sont plus fréquem-
ment anxieuses ou déprimées et les
hommes plus souvent irritables.
Au travers de ces différentes études, il appa-
raît donc que les mêmes facteurs de risque
psychosociaux (dépression, anxiété, certains
traits de caractère, isolement social, stress
aigu ou chronique) sont retrouvés de façon
identique chez le patient angineux stable et
chez le patient victime d’un syndrome coro-
narien aigu. D’autre part, ces facteurs psy-
chosociaux semblent plus fréquents chez la
femme, exception faite de la personnalité de
type A et surtout de sa composante hostile.
La signification pronostique de ces constata-
tions reste à évaluer. Néanmoins, elles appa-
raissent d’ores et déjà importantes à
connaître dans la mesure où, comme nous
allons le voir, ces facteurs influent de façon
péjorative sur l’évolution naturelle de la
maladie coronaire.
Dépression
Les relations entre l’humeur dépressive et
l’insuffisance coronarienne apparaissent
synergiques. Chez le patient coronarien, la
prévalence des dépressions majeures est trois
fois plus élevée que dans la population géné-
rale. La simple présence de symptômes
dépressifs augmente le risque d’événement
cardiaque chez un individu sain et doit désor-
mais être prise en compte au même titre que
les autres facteurs de risque classiques.
L’absence d’espoir semble être particulière-
ment liée au développement de l’athérome
coronarien ou carotidien. “Durant le mois
dernier, vous êtes-vous senti si triste, si
désespéré, si découragé, ou victime de tant
de problèmes que vous vous êtes demandé si
quelque chose valait encore la peine ?” Une
réponse affirmative à cette question révèle
un risque de maladie coronaire doublé (4).
L’épuisement vital (fatigue inhabituelle, irri-
tabilité, sentiment de découragement) est un
facteur de risque coronarien. Sa présence
chez un homme sain multiplie par deux le
risque de survenue d’une angine de poitrine
ou d’un infarctus non fatal. Les mécanismes
physiopathologiques expliquant le lien entre
dépression et insuffisance coronaire com-
mencent à être mieux connus. La dépression
a un effet délétère indirect car elle est asso-
ciée aux conduites à risque, tel le tabagisme,
et à une mauvaise observance du traitement
et du régime diététique. De plus, elle est
souvent accompagnée d’un état d’hypercor-
tisolémie, d’une altération des fonctions pla-
quettaires et d’une réduction de la variabili-
té du rythme cardiaque par hyperactivité
sympathique.
Anxiété
Grâce à trois grandes études, ayant inclu à
peu près 34 000 hommes, on sait maintenant
qu’il existe une relation significative entre
anxiété et mortalité cardiaque (5-7). Cette
surmortalité est secondaire à une augmenta-
tion des morts subites et non à une augmen-
tation des infarctus du myocarde. Le cou-
pable est certainement un trouble du rythme
ventriculaire. On peut regretter l’absence de
femmes dans ces études, l’anxiété étant plus
fréquente dans la population féminine géné-
rale et, comme on vient de le voir, dans la
population féminine coronarienne. Le
patient anxieux a une variabilité sinusale
diminuée soit par augmentation du tonus
sympathique soit par diminution du tonus
vagal, ces deux mécanismes étant des fac-
teurs de risque de mort subite.
Personnalité et traits de caractère
La personnalité de type A a été décrite vers
la fin des années cinquante. Il s’agit d’un
syndrome caractérisé par une sthénie de l’as-
pect extérieur (rapidité et brusquerie des
gestes, mimique crispée, respiration irrégu-
lière), une pauvreté relationnelle avec l’en-
tourage (faible capacité d’écoute, limitation
égocentrique du champ des intérêts…) et par
un surinvestissement de l’activité et de la
profession (perfectionnisme, la satisfaction
dans l’action étant liée à la compétition, au
succès, au pouvoir, l’individu étant engagé
dans une lutte contre le temps). Une person-
nalité de type D a également été décrite mais
moins étudiée. L’intérêt pour le type A est né
des résultats de l’étude prédictive Western
Collaborative Group Study qui suivit
3154 hommes en bonne santé pendant huit
ans et demi (8). Dans cette étude, le type A
constituait un facteur de risque à part entière
exposant les sujets qui le possèdent à deux
fois plus d’accidents coronariens que les
autres et les prédisposant à des récidives
d’infarctus. Mais les méthodes comporte-
mentales à visée préventive qui suivirent
montrèrent qu’il était plus nocif de lutter
contre son impatience que d’être impatient,
de freiner lorsque l’on a envie de courir…
D’autres études n’ont pas retrouvé de corré-
lation entre type A et coronaropathies.
Actuellement, on considère que les traits
d’hostilité, comme le cynisme, le manque de
confiance et la colère non exprimée, sont les
plus significatifs du comportement retrouvé
chez le coronarien, alors que la compétitivité
et l’implication dans le travail seraient moins
concernées, voire même plutôt protectrices
(surtout une fois entré dans la maladie, où
l’attitude combative qui caractérise ces indi-
vidus favorise l’adhésion et l’engagement
dans un projet de soins). Il semble que les
patients hostiles aient des taux de resténose
supérieurs après une angioplastie coronaire
et une évolution plus rapide de l’athérome
carotidien évalué par des échodopplers répé-
tés. Là encore, l’explication physiopatholo-
gique fait intervenir une augmentation de la
fréquence des conduites à risque : tabagisme,
mauvaise alimentation, obésité… Ces
patients ont aussi une fréquence cardiaque et

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une pression artérielle plus élevées, une
hypercortisolémie, des taux élevés de caté-
cholamines circulantes, une diminution du
tonus vagal et une augmentation de la réacti-
vité plaquettaire.
Isolement social
L’isolement social multiplie par deux à
trois l’incidence d’une coronaropathie. De
même, la mortalité à cinq ans chez des
coronariens est multipliée par trois
lorsque les patients sont célibataires ou
lorsqu’ils n’ont personne à qui se confier.
Des travaux expérimentaux effectués chez
des femelles singes ont montré que
lorsque celles-ci vivaient seules, isolées
dans une cage, elles développaient des
lésions athéromateuses beaucoup plus
étendues que des femelles ayant vécu en
groupe (9). À côté des facteurs sociaux, le
statut socio-économique contribue égale-
ment à augmenter le risque de coronaro-
pathie chez l’individu sain et à aggraver le
pronostic une fois la maladie installée. Il
semble que l’effet athérogène de l’isole-
ment social passe par une activation du
système nerveux autonome.
Stress chronique
Le stress lié au travail a fait l’objet de
quelques études. Un travail stressant où le
pouvoir décisionnel et les récompenses
obtenues sont nuls exposerait à un risque
accru de maladie coronaire.
Comme pour les facteurs de risque cardio-
vasculaire habituels, plus le nombre de
facteurs psychosociaux présents chez un
même individu est élevé (par exemple, un
dépressif anxieux et/ou socialement
isolé), plus le risque coronarien est élevé.
De plus, ces facteurs psychosociaux inter-
agissent de façon synergique avec les fac-
teurs de risque conventionnels. Ainsi, un
patient fumeur dépressif est plus exposé
qu’un patient fumeur non dépressif ou
dépressif non fumeur. Lorsqu’à l’interro-
gatoire d’un patient l’on passe en revue
les facteurs de risque coronaire, on doit
systématiquement rechercher des facteurs
psychosociaux associés. D’après Rosanski
et coll. (10), la probabilité de maladie
coronaire chez un homme de 47 ans souf-
frant de douleurs thoraciques non angi-
neuses doit intégrer les facteurs psychoso-
ciaux au même titre que les facteurs de
risque conventionnels.
Différences
entre hommes et femmes
La maladie coronaire de la femme se dis-
tingue de celle de l’homme. Il existe d’im-
portantes différences épidémiologiques, dia-
gnostiques, pronostiques et thérapeutiques
entre les deux sexes. La femme est atteinte,
en moyenne, dix ans plus tard (rôle protec-
teur des œstrogènes et du taux bas en fer).
Lors d’un syndrome coronarien aigu, les
antécédents, les facteurs de risque et les
modifications électriques sont différents
entre homme et femme (11). Les femmes
sont plus souvent diabétiques et hyperten-
dues ; elles ont plus fréquemment un antécé-
dent d’insuffisance cardiaque et parmi les
patients qui ont un sus décalage du segment
ST sur leur électrocardiogramme figurent
plus souvent des hommes. Les patientes vic-
times d’un infarctus du myocarde bénéfi-
cient moins souvent des nouvelles tech-
niques de revascularisation et d’un
traitement ß-bloquant ou antiaggrégant pla-
quettaire, en partie du fait d’un retard au dia-
gnostic en raison d’une présentation clinique
moins typique. Avant 75 ans, à âge identique
entre hommes et femmes, la mortalité fémi-
nine de l’infarctus du myocarde est plus éle-
vée (en particulier, elle est deux fois plus éle-
vée chez les patientes de moins de 50 ans)
(12). Les différences précédemment évo-
quées (antécédent, tableau clinique et élec-
trique, thérapeutique mise en œuvre) n’expli-
quent pas en totalité cette inégalité
pronostique (12).
Dans l’angor stable, les femmes sont égale-
ment plus souvent hypertendues et diabé-
tiques et moins souvent fumeuses. Elles ont
plus fréquemment des antécédents d’insuffi-
sance cardiaque. Par ailleurs, le retentisse-
ment psychosocial est différent. Le profil
psychologique de type A et une tendance
hostile sont plutôt masculins, alors que les
réactions anxio-dépressives sont plus fré-
quentes chez la femme (comme dans la
population générale coronarienne ou non).
Sur le plan expérimental, un certain nombre
d’études réalisées chez des singes femelles
préménopausées ont montré qu’un stress
psychologique pouvait induire une dysfonc-
tion ovarienne à l’origine de concentrations
en œstradiol significativement diminuées
(14, 15). On a pu constater chez ces femelles,
une exacerbation de l’athérome et une dys-
fonction endothéliale. On pourrait être tenté
d’établir un parallèle entre ces constatations
expérimentales et d’autres faits en clinique
humaine : en effet, il semble que les femmes
préménopausées coronariennes (avec
atteinte prouvée en angiographie) aient des
taux d’œstradiol significativement plus bas
que des sujets contrôles et d’une valeur com-
parable à celle retrouvée chez les singes
femelles préménopausées (16).
L’inégalité pronostique entre homme et
femme, dont on ne connaît pas bien l’ori-
gine, est-elle en partie secondaire à la pré-
sence plus fréquente des facteurs de
risque psychosociaux chez la femme et/ou
à une différence de retentissement psy-
chosocial de l’angor ? L’hypothèse mérite
Statut clinique Probabilité de
maladie coronaire
Douleurs 20 %
non angineuses (DNA)
DNA + tabac 30 %
+ hypertension artérielle
DNA + tabac/HTA 46 %
+ symptômes dépressifs
DNA + tabac/HTA 66 %
+ dépression majeure

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d’être vérifiée. Les résultats d’une étude
récente publiée dans le Lancet (13) sem-
blent aller dans ce sens. Celle-ci a montré
qu’un programme d’assistance psychoso-
ciale à domicile et par téléphone, après un
infarctus du myocarde, donnait des résultats
défavorables chez la femme et non chez
l’homme, avec en particulier une tendance à
l’augmentation des morts par arythmie. Il
est possible que ce programme d’assistance
ait aggravé, en rappelant régulièrement aux
patientes leur maladie, leur anxiété et
secondairement leur pronostic.
Conclusion
Un certain nombre de facteurs psycho-
sociaux (dépression, anxiété, isolement social,
hostilité, stress chronique) contribuent à la
progression et au déclenchement de la mala-
die coronaire par trois mécanismes principaux
(figure d’après Rosanski et coll.) (10) :
1) ils ont un effet pro-athérogène direct ;
2) ils sont étroitement intriqués dans les
conduites à risque (tabagisme, alimenta-
tion…) et ont donc un effet pro-athérogène
indirect ;
3) une fois la maladie installée, ils pérenni-
sent les facteurs de risque habituels et ren-
dent difficile toute prévention secondaire,
exposant ainsi aux rechutes.
Ces facteurs de risque sont retrouvés chez les
patients angineux stables comme chez les
patients hospitalisés pour un infarctus du
myocarde aigu. Alors que leur rôle pronos-
tique délétère est bien documenté dans les
situations aiguës, il reste à démontrer chez
les patients stables.
Enfin, la maladie coronaire de la femme se
distingue de celle de l’homme en termes épi-
démiologique, clinique, thérapeutique et pro-
nostique. La fréquence des facteurs de risque
psychosociaux semble plus élevée dans la
population féminine et le retentissement psy-
chosocial de l’angor différent entre homme et
femme. Ces différences expliquent-elles (en
partie) l’inégalité pronostique entre les deux
sexes ?
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Athérome
événement clinique
(angor, infarctus)
2
3
Récidive d’événement cardiaque
prévention
Progrès en prévention