Cas clinique L Happy end endocrinologique

136 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 3, mai-juin 2007
Cas clinique
Cas clinique
Happy end endocrinologique
J.M. Kuhn*
L
es néoplasies endocriniennes multiples et les poly-
endocrinopathies auto-immunes sont des cadres
bien définis où s’associent plusieurs pathologies
endocriniennes. En dehors de ces cadres, certains patients
s’individualisent par une tendance à développer de mul-
tiples affections endocriniennes ou métaboliques, sans
qu’il y ait de substratum génétique identifié à ce jour.
C’est le cas de madame H.G.
Âgée de 79 ans, madame H.G. a comme antécédents
principaux un diabète de type II diagnostiqué à l’âge de
45 ans, une hypertension artérielle mise en évidence à la
cinquantaine et une thyroïdectomie pour goitre multi-
hétéronodulaire à l’âge de 77 ans. Elle n’a pas d’antécé-
dents endocriniens ou métaboliques familiaux.
En dépit de son âge, le diabète est resté traité par bigua-
nides (Glucophage®) et sulfamides hypoglycémiants
(Daonil®). L’hypertension artérielle nécessite le main-
tien d’une trithérapie associant Hypérium®, Amlor® et
Co-renitec®. L’examen anatomopathologique de la pièce
d’exérèse thyroïdienne a finalement conclu à la présence
d’un carcinome vésiculaire de 70 mm de grand axe.
L’examen extemporané n’ayant pas mis en évidence de
signes de malignité, il n’y a pas eu de curage ganglion-
naire au moment du geste chirurgical. Celui-ci a été
complété dans un deuxième temps par l’administration de
100 mCi d’iode radioactif, dose qui a été répétée six mois
plus tard compte tenu de la persistance d’une élévation
du taux de thyroglobuline plasmatique et d’une fixation
cervicale de l’isotope. L’hormonothérapie thyroïdienne
est donnée à la dose de 175 μg par jour de LT4 (Levo-
thyrox®), posologie considérée comme suffisamment
forte chez une femme diabétique de 77 ans.
Lors du bilan effectué dix-huit mois après la thyroïdec-
tomie, la patiente se plaint d’une asthénie et d’une dyspnée
d’effort d’intensité modérée. Elle pèse 78 kg pour 1,64 m.
La pression artérielle est mesurée à 170/80 mmHg et le
rythme cardiaque à 93 pulsations/mn. L’examen cervical
retrouve la cicatrice de thyroïdectomie et ne révèle pas
d’anomalie particulière. Notamment, il n’y a pas d’adéno-
pathie cervicale perceptible. Il n’y a pas de signe clinique
d’insuffisance coronarienne ou cardiaque. Tous les pouls
périphériques sont perçus. Le reste de l’examen clinique
n’apporte pas d’information supplémentaire.
La glycémie à jeun est à 14,3 mmol/l et le taux d’hémo-
globine glyquée à 9,4 %. La clairance de la créatinine est
calculée à 63 ml/mn. L’électrocardiogramme ne révèle
pas d’anomalie. Le bilan lipidique fournit les informa-
tions suivantes : cholestérol total 4,33 mmol/l, HDL-
cholestérol 2,24 mmol/l, LDL-cholestérol 1,33 mmol/l,
triglycérides 1,64 mmol/l. Enfin, la TSH plasmatique est
à 1,19 mU/l, pour une norme du laboratoire comprise
entre 0,1 et 4,5. Mesurée sans interruption du traitement
par LT4, le taux de thyroglobuline plasmatique reste très
élevé, à 1 475 μg/l.
C’est alors que la patiente est adressée en consulta-
tion d’endocrinologie. À cette date, les options prises
sont d’interrompre le traitement oral du diabète et de
commencer une insulinothérapie, d’adapter le trai-
tement de l’hypertension artérielle pour en renforcer
l’efficacité, de vérifier l’état de la perfusion coronaire
par méthode isotopique et de rechercher le ou les sites
résiduels de sécrétion de thyroglobuline. Cette dernière
phase de la prise en charge va révéler quelques surprises.
La première, biologique, consiste dans le constat d’une
hypercalcémie à 2,88 mmol/l. Le taux d’hormone para-
thyroïdienne atteint 302 ng/l pour une norme inférieure
à 55, et la calciurie est mesurée à 4 mmol/24 h. L’écho-
graphie retrouve une image d’environ 25 mm située en
position cervicale basse gauche pouvant correspondre à
un adénome parathyroïdien. Une scintigraphie au MIBI
technétium-iode 123 couplée au scanner confirme la
présence à cet endroit d’une image tout à fait évocatrice
d’un adénome parathyroïdien (figure 1). La deuxième
surprise viendra du résultat de la scintigraphie à
l’iode 131, qui objectivera une fixation unique au niveau
du rein droit (figure 2).
Madame H.G. cumule donc les pathologies endocri-
niennes sans que cela s’inscrive dans le cadre d’une
néoplasie endocrinienne multiple. La plus ancienne de
ces affections, son diabète, requiert à la fois de faire un
bilan de son retentissement et d’effectuer une adaptation
du traitement en remplaçant la thérapeutique orale par une
insulinothérapie adaptée à son âge. Le carcinome vésicu-
laire thyroïdien, enlevé en totalité lors de l’intervention
cervicale (mais sans curage ganglionnaire), puis traité par
2 cures d’iode radioactif, demeure évolutif, comme en
atteste l’élévation du taux plasmatique de thyroglobuline.
La scintigraphie corps entier au radio-iode révèle une
métastase unique au niveau du rein droit. Les localisa-
tions métastatiques rénales de carcinome vésiculaire sont
rares, mais elles ont déjà été rapportées dans la littérature
* Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, CHU de Rouen.

137 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 3, mai-juin 2007
Cas clinique
Cas clinique
Figure 1. Image de soustraction obtenue au cours de la scintigraphie
au MIBI technétium-iode 123. Elle permet de visualiser une image
évocatrice de la présence d’un adénome parathyroïdien polaire infé-
rieur gauche, aspect confirmé par le scanner réalisé de façon contem-
poraine et dont le résultat a été superposé à l’image scintigraphique.
DROIT GAUCHE
Figure 2. Fixation de l’iode 131 au niveau de la région rénale droite.
Cette localisation est confirmée par la superposition de l’image obte-
nue par scanner.
Scintigraphie 131I
Scanner
Superposition
dans une quinzaine de publications (1, 2). Leur fréquence
est très inférieure à celle des métastases thyroïdiennes des
carcinomes rénaux à cellules claires (3), image en miroir
de la présente situation. La métastase rénale de madame
H.G. paraissant unique, le choix a été fait de son exérèse
chirurgicale. Une néphrectomie partielle droite retire 71 g
de tissu au sein duquel est retrouvée une lésion tumorale
bien limitée de 42 mm de plus grand axe correspondant à
une métastase d’un carcinome vésiculaire thyroïdien bien
différencié. En postopératoire, la fonction rénale reste
correcte pour l’âge et le taux plasmatique de thyroglobu-
line est inférieur à 1 μg/l alors que la patiente suit toujours
un traitement par 175 μg de Levothyrox®, traitement bien
supporté sur le plan cardiologique et qui maintient la TSH
plasmatique dans la zone basse de la normale.
Dans le même temps anesthésique que celui de la
néphrectomie partielle a eu lieu l’ablation d’une grosse
parathyroïde inférieure gauche de 29 mm de grand axe.
La calcémie postopératoire est à 1,6 mmol/l, rendant
nécessaire une substitution transitoire par Un-Alfa®.
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic
d’adénome parathyroïdien. L’association d’une hyper-
parathyroïdie primaire à des nodules thyroïdiens est loin
d’être rare, à la fois en raison de la fréquence de la patho-
logie nodulaire thyroïdienne et parce que l’hyperparathy-
roïdie primaire reste la première cause d’hypercalcémie.
Si le lien entre hyperparathyroïdie primaire et lésion
thyroïdienne bénigne réside très vraisemblablement dans
les caractéristiques de leur terrain de prévalence (femme
d’âge moyen), il n’est pas exclu que d’autres facteurs
relient hyperparathyroïdie et carcinome différencié
de la thyroïde. I.J. Fedorak et al. (4) ont montré que
la prévalence du cancer différencié de la thyroïde était
significativement plus élevée chez les patients atteints
d’hyperparathyroïdie primaire que chez ceux qui en
étaient exempts (7 % versus 0 %, p < 0,02).
In fine, le passage de la patiente dans le cabinet de l’en-
docrinologue lui aura été bénéfique. Il a permis d’inter-
rompre les traitements oraux du diabète, contre-indiqués
car dangereux chez une femme de son âge. La mise en
route d’une insulinothérapie adaptée a permis à la fois
d’éviter ce risque et d’améliorer l’équilibre, initialement
fort mauvais, de son diabète. En outre, cet œil endocri-
nologique a permis d’identifier et de traiter une hyper-
parathyroïdie primaire ainsi que de localiser la source

Cas clinique
Cas clinique
Dénomination et composition (*) : Lantus 100 Unités/ml solution injectable en stylo
prérempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 3,64 mg de substance active
(insuline glargine), correspondant à 100 Unités d’insuline glargine. Chaque stylo contient 3 ml
correspondant à 300 Unités. Indication : Diabète sucré de l’adulte, l’adolescent et l’enfant à
partir de 6 ans, nécessitant un traitement par insuline.Posologie (*) : L’activité du produit
est exprimée en unités spécifiques à Lantus et ne correspondent ni aux UI ni aux unités
utilisées pour les autres analogues de l’insuline. Lantus est un analogue de l’insuline à durée
d’action prolongée. Il doit être administré une fois par jour à n’importe quel moment de la
journée mais au même moment chaque jour. La posologie et le moment d’administration de
Lantus doivent être ajustés individuellement. Chez les patients atteints de diabète de type 2,
Lantus peut également être associé à des antidiabétiques oraux. Administration : Lantus est
administré par voie sous-cutanée et ne doit pas être administré par voie intraveineuse. On n’a
pas observé de différences cliniques notables sur le plan des taux sériques d’insuline et de
glucose, suivant que Lantus est administré dans l’abdomen, la région deltoïde ou la cuisse. Il
faut néanmoins effectuer une rotation des sites d’injection dans une même zone d’injection,
d’une injection à l’autre. Il ne faut ni mélanger Lantus à une autre insuline, ni la diluer. Un
mélange ou une dilution risquerait en effet de modifier le profil d’action en fonction du temps
et un mélange pourrait provoquer une précipitation. Chez l’enfant, l’efficacité et la sécurité
n’ont été démontrées que lorsque Lantus est administré le soir. L’expérience étant limitée,
l’efficacité et la sécurité de Lantus n’ont pas pu être démontrées chez l’enfant de moins de 6
ans. Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale modérée à sévère : l’expérience étant limitée,
l’efficacité et la tolérance de Lantus n’ont pu être évaluées dans ces groupes de patients. Les
instructions d’utilisation mentionnées dans la notice doivent être lues avec attention avant toute
utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilité à l’insuline glargine ou à l’un
quelconque de ses excipients. Mises en garde et précautions d’emploi (*). Interactions (*).
Grossesse et allaitement (*). Conduite des véhicules et utilisation des machines (*). Effets
indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés pharmacologiques (*) : Antidiabétiques, insuline
et ses analogues, d’action lente. Incompatibilités (*). Conservation (*) : Avant ouverture : A
conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage extérieur et à l’abri de la lumière.
Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact direct avec le compartiment
congélateur ou avec des poches de congélation. Après la première utilisation : le produit peut
être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas 25°C. Liste
II. AMM et prix : 377 229.8 (EU/1/00/134/034) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar de 3 ml
- 67,49 euros. Remb. Séc. Soc. 65% - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché :
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd Romain
Rolland 75014 PARIS Tél. : [phone]. Information médicale et pharmacovigilance :
N° Vert 0 800 394 000 - Fax : [phone]. Service stylos injecteurs d’insuline :
N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1.
(*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète
Dénomination et composition (*) : Apidra 100 Unités/ml, solution injectable en stylo
prérempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 100 Unités d’insuline glulisine
(équivalant à 3,49 mg). Chaque stylo contient 3 ml correspondant à 300 Unités. Indication :
Traitement du diabète de l’adulte. Posologie (*) : L’activité du produit est exprimée en
unités. Ces unités sont spécifiques à Apidra et ne correspondent ni aux UI ni aux unités
utilisées pour les autres analogues de l’insuline.Apidra doit être administré un peu avant
(0 à 15 minutes) ou juste après les repas. Apidra s’utilise dans des schémas qui l’associent soit à
une insuline humaine d’action intermédiaire ou d’action prolongée, soit à un analogue de l’insuline
d’action prolongée, soit à des hypoglycémiants oraux. La posologie d’Apidra doit être ajustée in
dividuellement. Apidra doit être administré en injection sous-cutanée dans la paroi abdominale,
la cuisse ou la région deltoïde, ou par perfusion sous-cutanée continue par pompe dans la paroi
abdominale. Dans une même zone d’injection, il convient de varier, d’une injection à l’autre, les
sites d’injection et les sites de perfusion. Le taux d’absorption et, par conséquent, le début et la
durée d’action, peuvent être modifiés par le site d’injection, l’exercice physique ou par d’autres
facteurs. L’injection sous-cutanée dans la paroi abdominale entraîne une absorption légèrement
plus rapide qu’à partir des autres sites d’injection. Les patients doivent être éduqués aux bonnes
techniques d’injection. Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, sujets âgés : les besoins
en insuline peuvent être diminués. Il n’existe pas d’information clinique suffisante concernant
l’utilisation d’Apidra chez l’enfant et l’adolescent. Les instructions d’utilisation mentionnées dans
la notice doivent être lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications :
Hypersensibilité à l’insuline glulisine ou à l’un des excipients. Hypoglycémie. Mises en garde
et précautions d’emploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des
véhicules et utilisation des machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés
pharmacologiques (*) : Antidiabétiques, insuline et analogues d’action rapide. Incompatibilités (*) :
Conservation : Avant ouverture : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage
extérieur et à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact
direct avec le compartiment congélateur ni avec des poches de congélation. Après la première
utilisation, le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne
dépassant pas 25°C. Ne pas mettre au réfrigérateur. Conserver le stylo à l’abri de la lumière. Liste
II. AMM et prix : 377 220.0 (EU/1/04/285/032) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar de 3 ml –
43,27 Euros. Remb. Séc. Soc. 65 % - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché :
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd Romain
Rolland - 75014 PARIS - Tél. : [phone]. Information médicale et pharmacovigilance :
N° Vert 0 800 394 000 – Fax : [phone]. Service stylos injecteurs d’insuline :
N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1.
(*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète
résiduelle de la sécrétion de thyroglobuline. Il s’agissait
heureusement d’une métastase unique et dont la locali-
sation, quoique assez inhabituelle, a permis d’en effec-
tuer l’ablation et d’obtenir une normalisation du taux de
thyroglobuline plasmatique, ce qui chez une femme de
cet âge est de bon augure. Débarrassée d’un adénome
parathyroïdien et d’un carcinome vésiculaire thyroïdien
métastatique, c’est désormais très vraisemblablement la
qualité de l’équilibre glycémique qui conditionnera la
longévité de cette patiente. ■
Références bibliographiques
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a primary renal neoplasm. Am Surg 1995;61:732-4.
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4. Fedorak IJ, Salti G, Fultan N et al. Increased incidence of thyroid cancer in
patients with primary hyperparathyroidism: a continuing dilemma. Am Surg
1994;60:427-31.