Cas clinique L Happy end endocrinologique
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Cas clinique Cas clinique Happy end endocrinologique J.M. Kuhn* L es néoplasies endocriniennes multiples et les polyendocrinopathies auto-immunes sont des cadres bien définis où s’associent plusieurs pathologies endocriniennes. En dehors de ces cadres, certains patients s’individualisent par une tendance à développer de multiples affections endocriniennes ou métaboliques, sans qu’il y ait de substratum génétique identifié à ce jour. C’est le cas de madame H.G. Âgée de 79 ans, madame H.G. a comme antécédents principaux un diabète de type II diagnostiqué à l’âge de 45 ans, une hypertension artérielle mise en évidence à la cinquantaine et une thyroïdectomie pour goitre multihétéronodulaire à l’âge de 77 ans. Elle n’a pas d’antécédents endocriniens ou métaboliques familiaux. En dépit de son âge, le diabète est resté traité par biguanides (Glucophage®) et sulfamides hypoglycémiants (Daonil®). L’hypertension artérielle nécessite le maintien d’une trithérapie associant Hypérium®, Amlor® et Co-renitec®. L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse thyroïdienne a finalement conclu à la présence d’un carcinome vésiculaire de 70 mm de grand axe. L’examen extemporané n’ayant pas mis en évidence de signes de malignité, il n’y a pas eu de curage ganglionnaire au moment du geste chirurgical. Celui-ci a été complété dans un deuxième temps par l’administration de 100 mCi d’iode radioactif, dose qui a été répétée six mois plus tard compte tenu de la persistance d’une élévation du taux de thyroglobuline plasmatique et d’une fixation cervicale de l’isotope. L’hormonothérapie thyroïdienne est donnée à la dose de 175 μg par jour de LT4 (Levothyrox®), posologie considérée comme suffisamment forte chez une femme diabétique de 77 ans. Lors du bilan effectué dix-huit mois après la thyroïdectomie, la patiente se plaint d’une asthénie et d’une dyspnée d’effort d’intensité modérée. Elle pèse 78 kg pour 1,64 m. La pression artérielle est mesurée à 170/80 mmHg et le rythme cardiaque à 93 pulsations/mn. L’examen cervical retrouve la cicatrice de thyroïdectomie et ne révèle pas d’anomalie particulière. Notamment, il n’y a pas d’adénopathie cervicale perceptible. Il n’y a pas de signe clinique d’insuffisance coronarienne ou cardiaque. Tous les pouls périphériques sont perçus. Le reste de l’examen clinique n’apporte pas d’information supplémentaire. * Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, CHU de Rouen. 136 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 3, mai-juin 2007 La glycémie à jeun est à 14,3 mmol/l et le taux d’hémoglobine glyquée à 9,4 %. La clairance de la créatinine est calculée à 63 ml/mn. L’électrocardiogramme ne révèle pas d’anomalie. Le bilan lipidique fournit les informations suivantes : cholestérol total 4,33 mmol/l, HDLcholestérol 2,24 mmol/l, LDL-cholestérol 1,33 mmol/l, triglycérides 1,64 mmol/l. Enfin, la TSH plasmatique est à 1,19 mU/l, pour une norme du laboratoire comprise entre 0,1 et 4,5. Mesurée sans interruption du traitement par LT4, le taux de thyroglobuline plasmatique reste très élevé, à 1 475 μg/l. C’est alors que la patiente est adressée en consultation d’endocrinologie. À cette date, les options prises sont d’interrompre le traitement oral du diabète et de commencer une insulinothérapie, d’adapter le traitement de l’hypertension artérielle pour en renforcer l’efficacité, de vérifier l’état de la perfusion coronaire par méthode isotopique et de rechercher le ou les sites résiduels de sécrétion de thyroglobuline. Cette dernière phase de la prise en charge va révéler quelques surprises. La première, biologique, consiste dans le constat d’une hypercalcémie à 2,88 mmol/l. Le taux d’hormone parathyroïdienne atteint 302 ng/l pour une norme inférieure à 55, et la calciurie est mesurée à 4 mmol/24 h. L’échographie retrouve une image d’environ 25 mm située en position cervicale basse gauche pouvant correspondre à un adénome parathyroïdien. Une scintigraphie au MIBI technétium-iode 123 couplée au scanner confirme la présence à cet endroit d’une image tout à fait évocatrice d’un adénome parathyroïdien (figure 1). La deuxième surprise viendra du résultat de la scintigraphie à l’iode 131, qui objectivera une fixation unique au niveau du rein droit (figure 2). Madame H.G. cumule donc les pathologies endocriniennes sans que cela s’inscrive dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple. La plus ancienne de ces affections, son diabète, requiert à la fois de faire un bilan de son retentissement et d’effectuer une adaptation du traitement en remplaçant la thérapeutique orale par une insulinothérapie adaptée à son âge. Le carcinome vésiculaire thyroïdien, enlevé en totalité lors de l’intervention cervicale (mais sans curage ganglionnaire), puis traité par 2 cures d’iode radioactif, demeure évolutif, comme en atteste l’élévation du taux plasmatique de thyroglobuline. La scintigraphie corps entier au radio-iode révèle une métastase unique au niveau du rein droit. Les localisations métastatiques rénales de carcinome vésiculaire sont rares, mais elles ont déjà été rapportées dans la littérature Cas cliniqueC as clinique Scintigraphie 131I Scanner DROIT GAUCHE Figure 1. Image de soustraction obtenue au cours de la scintigraphie au MIBI technétium-iode 123. Elle permet de visualiser une image évocatrice de la présence d’un adénome parathyroïdien polaire inférieur gauche, aspect confirmé par le scanner réalisé de façon contemporaine et dont le résultat a été superposé à l’image scintigraphique. dans une quinzaine de publications (1, 2). Leur fréquence est très inférieure à celle des métastases thyroïdiennes des carcinomes rénaux à cellules claires (3), image en miroir de la présente situation. La métastase rénale de madame H.G. paraissant unique, le choix a été fait de son exérèse chirurgicale. Une néphrectomie partielle droite retire 71 g de tissu au sein duquel est retrouvée une lésion tumorale bien limitée de 42 mm de plus grand axe correspondant à une métastase d’un carcinome vésiculaire thyroïdien bien différencié. En postopératoire, la fonction rénale reste correcte pour l’âge et le taux plasmatique de thyroglobuline est inférieur à 1 μg/l alors que la patiente suit toujours un traitement par 175 μg de Levothyrox®, traitement bien supporté sur le plan cardiologique et qui maintient la TSH plasmatique dans la zone basse de la normale. Dans le même temps anesthésique que celui de la néphrectomie partielle a eu lieu l’ablation d’une grosse parathyroïde inférieure gauche de 29 mm de grand axe. La calcémie postopératoire est à 1,6 mmol/l, rendant nécessaire une substitution transitoire par Un-Alfa®. L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic d’adénome parathyroïdien. L’association d’une hyperparathyroïdie primaire à des nodules thyroïdiens est loin d’être rare, à la fois en raison de la fréquence de la pathologie nodulaire thyroïdienne et parce que l’hyperparathyroïdie primaire reste la première cause d’hypercalcémie. Si le lien entre hyperparathyroïdie primaire et lésion thyroïdienne bénigne réside très vraisemblablement dans les caractéristiques de leur terrain de prévalence (femme Superposition Figure 2. Fixation de l’iode 131 au niveau de la région rénale droite. Cette localisation est confirmée par la superposition de l’image obtenue par scanner. d’âge moyen), il n’est pas exclu que d’autres facteurs relient hyperparathyroïdie et carcinome différencié de la thyroïde. I.J. Fedorak et al. (4) ont montré que la prévalence du cancer différencié de la thyroïde était significativement plus élevée chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire que chez ceux qui en étaient exempts (7 % versus 0 %, p < 0,02). In fine, le passage de la patiente dans le cabinet de l’endocrinologue lui aura été bénéfique. Il a permis d’interrompre les traitements oraux du diabète, contre-indiqués car dangereux chez une femme de son âge. La mise en route d’une insulinothérapie adaptée a permis à la fois d’éviter ce risque et d’améliorer l’équilibre, initialement fort mauvais, de son diabète. En outre, cet œil endocrinologique a permis d’identifier et de traiter une hyperparathyroïdie primaire ainsi que de localiser la source Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 3, mai-juin 2007 137 Cas clinique Cas clinique résiduelle de la sécrétion de thyroglobuline. Il s’agissait heureusement d’une métastase unique et dont la localisation, quoique assez inhabituelle, a permis d’en effectuer l’ablation et d’obtenir une normalisation du taux de thyroglobuline plasmatique, ce qui chez une femme de cet âge est de bon augure. Débarrassée d’un adénome parathyroïdien et d’un carcinome vésiculaire thyroïdien métastatique, c’est désormais très vraisemblablement la qualité de l’équilibre glycémique qui conditionnera la ■ longévité de cette patiente. Dénomination et composition (*) : Lantus 100 Unités/ml solution injectable en stylo prérempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 3,64 mg de substance active (insuline glargine), correspondant à 100 Unités d’insuline glargine. Chaque stylo contient 3 ml correspondant à 300 Unités. Indication : Diabète sucré de l’adulte, l’adolescent et l’enfant à partir de 6 ans, nécessitant un traitement par insuline. Posologie (*) : L’activité du produit est exprimée en unités spécifiques à Lantus et ne correspondent ni aux UI ni aux unités utilisées pour les autres analogues de l’insuline. Lantus est un analogue de l’insuline à durée d’action prolongée. Il doit être administré une fois par jour à n’importe quel moment de la journée mais au même moment chaque jour. La posologie et le moment d’administration de Lantus doivent être ajustés individuellement. Chez les patients atteints de diabète de type 2, Lantus peut également être associé à des antidiabétiques oraux. Administration : Lantus est administré par voie sous-cutanée et ne doit pas être administré par voie intraveineuse. On n’a pas observé de différences cliniques notables sur le plan des taux sériques d’insuline et de glucose, suivant que Lantus est administré dans l’abdomen, la région deltoïde ou la cuisse. Il faut néanmoins effectuer une rotation des sites d’injection dans une même zone d’injection, d’une injection à l’autre. Il ne faut ni mélanger Lantus à une autre insuline, ni la diluer. Un mélange ou une dilution risquerait en effet de modifier le profil d’action en fonction du temps et un mélange pourrait provoquer une précipitation. Chez l’enfant, l’efficacité et la sécurité n’ont été démontrées que lorsque Lantus est administré le soir. L’expérience étant limitée, l’efficacité et la sécurité de Lantus n’ont pas pu être démontrées chez l’enfant de moins de 6 ans. Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale modérée à sévère : l’expérience étant limitée, l’efficacité et la tolérance de Lantus n’ont pu être évaluées dans ces groupes de patients. Les instructions d’utilisation mentionnées dans la notice doivent être lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilité à l’insuline glargine ou à l’un quelconque de ses excipients. Mises en garde et précautions d’emploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des véhicules et utilisation des machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés pharmacologiques (*) : Antidiabétiques, insuline et ses analogues, d’action lente. Incompatibilités (*). Conservation (*) : Avant ouverture : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage extérieur et à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact direct avec le compartiment congélateur ou avec des poches de congélation. Après la première utilisation : le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas 25°C. Liste II. AMM et prix : 377 229.8 (EU/1/00/134/034) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar de 3 ml - 67,49 euros. Remb. Séc. Soc. 65% - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd Romain Rolland 75014 PARIS Tél. : 01 57 63 23 23. Information médicale et pharmacovigilance : N° Vert 0 800 394 000 - Fax : 01 57 62 06 62. Service stylos injecteurs d’insuline : N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1. (*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète Références bibliographiques 1. Graham LD, Roe SM. Metastatic papillary thyroid carcinoma presenting as a primary renal neoplasm. Am Surg 1995;61:732-4. 2. Moudouni SM, En-Nia I, Rioux-Leclerc N et al. Follicular carcinoma of the thyroid metastasis to the kidney nine years after resection of the primary tumor. Ann Urol 2002;36(1):36-7. 3. Menegaux F, Chigot JP. Les métastases thyroïdiennes (Thyroid metastases). Ann Chir 2001;126(10):981-4. 4. Fedorak IJ, Salti G, Fultan N et al. Increased incidence of thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism: a continuing dilemma. Am Surg 1994;60:427-31. Dénomination et composition (*) : Apidra 100 Unités/ml, solution injectable en stylo prérempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 100 Unités d’insuline glulisine (équivalant à 3,49 mg). Chaque stylo contient 3 ml correspondant à 300 Unités. Indication : Traitement du diabète de l’adulte. Posologie (*) : L’activité du produit est exprimée en unités. Ces unités sont spécifiques à Apidra et ne correspondent ni aux UI ni aux unités utilisées pour les autres analogues de l’insuline.Apidra doit être administré un peu avant (0 à 15 minutes) ou juste après les repas. Apidra s’utilise dans des schémas qui l’associent soit à une insuline humaine d’action intermédiaire ou d’action prolongée, soit à un analogue de l’insuline d’action prolongée, soit à des hypoglycémiants oraux. La posologie d’Apidra doit être ajustée in dividuellement. Apidra doit être administré en injection sous-cutanée dans la paroi abdominale, la cuisse ou la région deltoïde, ou par perfusion sous-cutanée continue par pompe dans la paroi abdominale. Dans une même zone d’injection, il convient de varier, d’une injection à l’autre, les sites d’injection et les sites de perfusion. Le taux d’absorption et, par conséquent, le début et la durée d’action, peuvent être modifiés par le site d’injection, l’exercice physique ou par d’autres facteurs. L’injection sous-cutanée dans la paroi abdominale entraîne une absorption légèrement plus rapide qu’à partir des autres sites d’injection. Les patients doivent être éduqués aux bonnes techniques d’injection. Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, sujets âgés : les besoins en insuline peuvent être diminués. Il n’existe pas d’information clinique suffisante concernant l’utilisation d’Apidra chez l’enfant et l’adolescent. Les instructions d’utilisation mentionnées dans la notice doivent être lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilité à l’insuline glulisine ou à l’un des excipients. Hypoglycémie. Mises en garde et précautions d’emploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des véhicules et utilisation des machines (*). Effets indésirables (*). Surdosage (*). Propriétés pharmacologiques (*) : Antidiabétiques, insuline et analogues d’action rapide. Incompatibilités (*) : Conservation : Avant ouverture : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), dans l’emballage extérieur et à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. S’assurer que le récipient n’est pas en contact direct avec le compartiment congélateur ni avec des poches de congélation. Après la première utilisation, le produit peut être conservé jusqu’à 4 semaines maximum, à une température ne dépassant pas 25°C. Ne pas mettre au réfrigérateur. Conserver le stylo à l’abri de la lumière. Liste II. AMM et prix : 377 220.0 (EU/1/04/285/032) : boîte de 5 stylos préremplis SoloStar de 3 ml – 43,27 Euros. Remb. Séc. Soc. 65 % - Collect. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Sanofi-Aventis Deutschland GmbH. Représentant local : Sanofi-aventis france 1-13, bd Romain Rolland - 75014 PARIS - Tél. : 01 57 63 23 23. Information médicale et pharmacovigilance : N° Vert 0 800 394 000 – Fax : 01 57 62 06 02. Service stylos injecteurs d’insuline : N° Vert 0 800 10 52 53. Date de révision : Octobre 2006/V1. (*) Pour une information complémentaire, consulter la monographie complète
