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Évaluation des fonctions cognitives en cancérologie
Evaluation of cognitive functions in cancerology
● L. Laurier-Grymonprez*
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i l’évaluation des fonctions cognitives fait partie intégrante de la prise en charge des patients neurologiques, celle-ci est absente de la prise en charge des
patients cancéreux. Pourtant, un certain nombre de travaux portant sur les effets délétères des traitements anticancéreux sur la
cognition fait état de l’existence de déficits assez spécifiques et
suffisamment gênants pour retentir sur la qualité de vie des
patients. En dépit de la variabilité des méthodologies utilisées,
des conclusions communes se dégagent de ces études en termes
de types de perturbations retrouvées et de fonctions cognitives
touchées. La mémoire de travail et les capacités d’attention semblent être les fonctions les plus sensibles aux effets neurotoxiques
des traitements anticancéreux et certaines études rapportent des
difficultés de mémoire épisodique.
De nombreux outils existent, tant pour évaluer la mémoire de travail que l’attention ou la mémoire épisodique. Notre objectif ici
n’est pas de faire un catalogue de tests, mais de mentionner les
outils validés en langue française qui seraient les plus pertinents à
utiliser dans le domaine spécifique de la cancérologie. Nous
allons présenter ci-après les outils d’évaluation de la mémoire de
travail, de la mémoire épisodique et de l’attention. Puis nous présenterons l’étude ECHO (Évaluation cognitivie en hémato-oncologie), en cours, visant à faire évaluer par des praticiens formés
au maniement de ces outils, les effets délètères des thérapeutiques anticancéreuses sur les fonctions cognitives.
LES OUTILS D’ÉVALUATION APPLICABLES EN ONCOLOGIE
Il existe de très nombreux outils d’évaluation cognitive. Leur
pertinence dépend de leur sensibilité (discrimination fine entre
les sujets normaux et pathologiques), de leur validité (mesurant
ce qu’ils sont censés mesurer) et de leur étalonnage (données
normatives permettant de situer le patient par rapport à ses
contemporains d’âge, de sexe et de niveau culturel comparables).
Nous ne présenterons ci-après que les outils les plus sensibles et
ceux offrant des normes fiables.
La mémoire de travail
Avant de détailler les principaux outils d’évaluation de la
mémoire de travail, il convient d’en expliquer brièvement le
fonctionnement. La mémoire de travail renvoie à la capacité à
maintenir une information en mémoire durant un bref délai après
* Centre de la mémoire, CHRU, Lille.
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sa présentation et à des fins d’utilisation immédiate. Selon le
modèle théorique le plus influent pour rendre compte des processus de maintien à court terme de l’information (1, 2), la rétention
temporaire de l’information et sa manipulation reposent sur le
fonctionnement d’un ensemble de sous-composantes. La première, la boucle phonologique, est responsable du maintien de
l’information verbale. La deuxième, le registre visuospatial est
responsable de la mémorisation de l’information spatiale. La troisième composante, l’administrateur central, est conçue comme
un système attentionnel qui permettrait de coordonner les opérations des deux autres sous-systèmes et de gérer le passage des
informations entre eux et la mémoire à long terme. Sa fonction
principale est de coordonner deux tâches réalisées simultanément
(3), à laquelle peuvent s’ajouter des fonctions de mise à jour
(capacité d’effectuer un travail sur une information qui a besoin
d’être constamment “rafraîchie”), de flexibilité (capacité à
rompre un plan d’action engagé) et d’inhibition (capacité à inhiber les informations non pertinentes dans les situations de résolution de problèmes) (4).
Le système de mémoire de travail étant constitué de plusieurs
composantes distinctes, les outils pour les évaluer sont multiples.
La première étape de l’évaluation de la mémoire de travail
repose sur l’évaluation de la mémoire de travail “verbale”, de la
boucle phonologique. L’outil le plus utilisé dans la neuropsychologie clinique est la tâche d’empan, et notamment d’empan
de chiffres (capacité de restitution immédiate de séries de
chiffres). Des séries croissantes de chiffres sont présentées au
patient qui doit les répéter dans l’ordre de présentation. Les
items sont lus par l’examinateur et le rappel du patient est oral.
Cette épreuve est de toute évidence celle pour laquelle nous disposons de normes les plus complètes. Chez les patients cérébrolésés, l’évaluation de la deuxième sous-composante de la
mémoire de travail, à savoir le registre visuospatial, est indispensable (latéralisation hémisphérique). Pour évaluer les effets
globaux neurotoxiques des traitements anti-cancéreux, elle
semble moins capitale. En revanche, l’évaluation de la composante “administrateur central” est indispensable.
Cette composante, la plus complexe, est évaluée par de nombreux outils. Rares sont ceux qui en évaluent toutes les facettes.
En conséquence, plusieurs d’entre eux pourront être utilisés chez
le même patient.
La tâche la plus couramment utilisée est l’épreuve d’empan de
chiffres à rebours : cette tâche serait sensible à une atteinte de
l’administrateur central dans la mesure où elle requiert un stocLa Lettre du Sénologue - n° 31 - janvier/février/mars 2006
kage et une manipulation de l’information. Des séries croissantes
de chiffres sont présentées oralement au patient qui doit les répéter dans l’ordre inverse.
La coordination d’actions effectuées simultanément peut être
explorée par l’épreuve dite de double tâche. Cette épreuve combine une épreuve motrice consistant à placer des croix dans des
cases formant un trajet spécifié et une épreuve d’empan de
chiffres à l’endroit (répétition de séries de chiffres lus par l’expérimentateur). Chacune de ses deux tâches est d’abord réalisée
séparément et ensuite simultanément. C’est la comparaison de la
différence de performances entre les tâches simples et doubles
qui permet d’évaluer la capacité de l’administrateur central.
La double tâche de maintien de l’information en mémoire et réalisation d’une tâche secondaire est aussi abordée par l’épreuve
ancienne de Brown et Peterson (5). Dans cette épreuve, le patient
doit retenir des trigrammes de consonnes, présentés oralement
par l’examinateur. Après un délai variable et occupé ou non
(condition de référence) par une tâche interférente (soit de
décomptage à rebours, soit de répétition de série de deux chiffres
à l’envers), le patient doit rappeler les trois consonnes. La présence d’une diminution des performances entre la condition de
référence (sans tâche interférente durant le délai entre la présentation des items et leur rappel) et la condition de double tâche a été
interprétée comme reflétant une difficulté de l’administrateur central à gérer efficacement la division des ressources attentionnelles.
La mise à jour ou la capacité à effectuer un travail sur une information qui a besoin d’être constamment “rafraîchie” est évaluée
par des épreuves assez spécifiques et souvent expérimentales.
Rares sont celles pour lesquelles nous disposons de normes.
Nous citerons celle extraite de la batterie informatisée “Tests
d’évaluation de l’attention” (TEA) (6). Dans cette épreuve, des
nombres de deux chiffres apparaissent successivement sur un
écran d’ordinateur. La tâche du sujet consiste à déterminer, pour
chaque nombre présenté, s’il est similaire à un nombre présenté
auparavant. Le niveau de difficulté peut être adapté en faisant
varier le nombre d’items intercalés entre les deux nombres à
comparer.
Les capacités de flexibilité mentale concernant la capacité à
déplacer le focus attentionnel d’une classe de stimuli à une autre
classe de stimuli et la production d’un flux d’idées suite à une
question simple sont classiquement évaluées au moyen des
épreuves du Trail making test (7) et des fluences verbales (8). Le
Trail making test est scindé en deux parties. Dans la première
partie, la partie A, le patient doit relier à l’aide d’un crayon et
dans l’ordre croissant des nombres disposés aléatoirement sur
une feuille, et ce le plus rapidement possible. Dans la partie B, il
doit relier alternativement et dans l’ordre croissant et alphabétique des nombres et des lettres (1-A, 2-B, 3-C…). Un accroissement des temps d’exécution des tâches entre la partie A et B sera
significatif de déficit de flexibilité. L’épreuve de fluence verbale
invite le sujet à produire en un temps donné, le plus de mots
appartenant à une certaine catégorie sémantique (fluence sémantique), ou commençant par la même lettre (fluence phonémique).
La performance à ces tâches ne dépend pas seulement des capacités de flexibilité mentale. En effet, elles nécessitent aussi des
capacités d’inhibition d’items non pertinents, et impliquent la
mise en place de stratégies de recherche efficace en mémoire
La Lettre du Sénologue - n° 31 - janvier/février/mars 2006
sémantique. Si la mise en place de “stratégie” est nécessaire,
c’est que le sujet sain ne dispose pas de schémas ou de routines
d’action lui permettant de fournir rapidement une série d’items
d’une catégorie déterminée et ce sans produire de répétition.
L’inhibition est essentiellement évaluée par le test de stroop (9).
Cette épreuve se compose de trois parties. Dans la première partie (condition de dénomination), le patient doit donner la couleur
de rectangles colorés (rectangles rouges, verts, bleus) imprimés
sur une fiche. Dans la deuxième partie (condition de lecture), le
patient lit des noms de couleurs (“rouge”, “vert”, “bleu”) écrits
sur une feuille. Dans la troisième condition (condition interférence), le patient doit dénommer la couleur de l’encre dans
laquelle sont écrits des noms de couleur (non-congruence entre le
signifiant et le signifié). En conséquence, le patient doit inhiber le
mécanisme de lecture au profit de celui, moins automatique, de
dénomination. La sensibilité à l’interférence du patient est
mesurée par la comparaison des performances (temps de
réponse et nombre d’erreurs) entre la condition interférence et
de dénomination.
La mémoire épisodique
Parallèlement à la mémoire de travail, la mémoire à long terme a
donné lieu à plusieurs fractionnements. L’une des distinctions les
plus courantes concerne la mémoire épisodique et la mémoire
sémantique (10). La caractéristique première de la mémoire épisodique est de permettre le souvenir conscient d’une expérience
antérieure. Pour l’évaluer, de nombreux outils existent et reposent sur l’apprentissage de mots, de figures… Certaines reposent
exclusivement sur le rappel libre (récupération spontanée de
l’information en mémoire), d’autres exclusivement sur des rappels indicés par reconnaissance, et d’autres encore reposent sur
des rappels libres et indicés (récupération facilitée de l’information en mémoire par des procédures d’indiçage sémantique ou de
reconnaissance). L’épreuve de référence est celle de rappel libre
et indicé de 16 items (11). Cette épreuve comprend 16 mots
appartenant à 16 catégories sémantiques différentes. Dans un premier temps, les mots sont présentés quatre par quatre sur des
fiches. Le sujet est invité à les mémoriser en désignant le mot qui
appartient à la catégorie sémantique donnée par l’expérimentateur. La catégorie sémantique sert ensuite d’indice pour rappeler
immédiatement les quatre items. La procédure d’identification et
de rappel indicé est renouvelée pour les items non rappelés et
pour l’ensemble des mots. Cette première phase permet de
s’assurer que les 16 mots ont bien été encodés, “imprimés”.
Ensuite, trois essais de récupération spontanée des mots suivis de
rappels indicés des mots non rappelés spontanément sont proposés au patient, avant une tâche de reconnaissance des mots cibles
parmi des distracteurs (neutres et sémantiques) et avant une tâche
similaire de rappel différée. Cette épreuve est la seule qui permet
un contrôle des étapes de la mémorisation d’informations verbales, à savoir, l’encodage, la récupération, le stockage et la
consolidation. Les autres épreuves n’évaluent que certains soussystèmes impliqués dans la mémorisation.
Les capacités attentionnelles
Les déficits de l’attention peuvent se manifester dans la vie quotidienne de façon assez variée. On peut se trouver devant un
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patient peu vigile, ralenti sur le plan moteur ou de l’idéation, incapable de se maintenir à une tâche ou se laissant facilement distraire, rapidement débordé lorsqu’on le confronte à des exigences
simultanées, facilement fatigable, n’arrivant pas à mener à bien une
tâche de longue durée, ou encore présentant des difficultés à passer
sans transition d’une tâche à une autre. S’attacher à mesurer
l’attention revient à évaluer des notions plus spécifiques telles
l’alerte, la sélectivité, l’attention focalisée, la capacité de traitement, la vigilance, l’attention soutenue, la distractibilité et la
vitesse de traitement de l’information. Ces notions renvoient à des
réalités cliniques bien différentes et chacune de ses composantes
considérées isolément peut engendrer des difficultés bien spécifiques. Nous détaillerons les modalités d’évaluation spécifiques à
l’alerte, à l’attention soutenue, à la vigilance et à la sélectivité.
Dans l’alerte et vitesse de traitement de l’information, on distingue “alerte tonique” et “alerte phasique”. Dans les batteries
d’évaluation classique, c’est l’alerte tonique qui est la plus étudiée. Elle correspond à l’état d’éveil du sujet, duquel dépendent
ses capacités à réagir de manière adéquate aux exigences auxquelles il est confronté. Une atteinte de cette composante peut
conduire à un ralentissement du traitement de l’information. Une
épreuve classiquement utilisée pour mesurer le ralentissement de
traitement de l’information est le subtest de l’épreuve d’intelligence de Weschler (12), à savoir, celui des codes. Dans ce subtest, aux chiffres de 1 à 9 correspondent des symboles, le patient
doit compléter une grille en attribuant au chiffre proposé le symbole correspondant en agissant le plus vite possible. Les autres
tests d’évaluation de l’alerte tonique sont informatisés et correspondent aux tâches dites “de temps de réaction” : elle requièrent
de la part du patient la simple détection de signaux (visuel, auditif ou auditivo-visuel). L’attention soutenue requiert de la part du
patient un traitement actif et ininterrompu ; il s’agit pour le
patient de maintenir un niveau d’efficience adéquat et stable au
cours d’une certaine durée sollicitant un contrôle attentionnel
continu. L’attention soutenue pourrait être évaluée avec pratiquement toutes les épreuves permettant l’enregistrement prolongé et
continu tant de la qualité que de la rapidité des performances. La
fatigabilité mentale se manifestera alors par la dégradation des
performances au fur et à mesure de la tâche. Dans le “Paced
Auditory Serial Addition Task” (13), on présente au patient, dans
un ordre pseudo aléatoire, des chiffres allant de 1 à 9. Sa tâche
consiste à additionner chacun des chiffres avec celui qui le précède dans la série et de formuler sa réponse à haute voix.
La vigilance ou la capacité d’un sujet à maintenir un niveau de
vigilance optimale lors des tâches de longue durée est évaluée
dans des épreuves de détection d’événements rares. Au cours de
ces tâches informatisées, le patient doit détecter une cible apparaissant très rarement parmi des distracteurs et y réagir le plus
rapidement possible en appuyant sur un bouton réponse.
L’attention sélective renvoie aux capacités de sélection d’informations pertinentes de l’environnement, utiles à la gestion de
situations complexes. Parmi les tâches les plus souvent utilisées,
nous pouvons citer les épreuves de figures enchevêtrées au cours
desquelles les sujets doivent identifier les différentes figures
composants une figure complexe ou encore des épreuves de barrages de cibles. Dans le test du D2 (14), le sujet est invité à
cocher le plus rapidement possible et durant 20 secondes dans
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chacune des 14 lignes que comprend l’épreuve, la lettre “d” si
elle est associée à deux apostrophes, sachant que les distracteurs
sont morphologiquement très proches.
PRÉSENTATION DE L’ÉTUDE ECHO
(ÉVALUATION COGNITIVE EN HÉMATO-ONCOLOGIE)
Cette étude s’intéresse à la faisabilité de l’évaluation cognitive
chez les patients cancéreux et se donne comme objectif secondaire la caractérisation des troubles cognitifs des patients soumis
aux thérapeutiques anticancéreuses. Cette étude est très intéressante dans la mesure où elle s’investit dans un nouveau domaine.
En effet, les troubles cognitifs en onco-hématologie sont une réalité médicale encore mal connue. En revanche, l’évaluation des
troubles cognitifs est bien documentée. Des outils d’évaluation
cognitive, comme nous venons de le voir, permettent d’identifier
les difficultés rapportées par les patients. Dans la plupart des travaux portant sur les effets délétères des traitements anticancéreux
sur la cognition, des variables influençant le fonctionnement
cognitif ne sont pas toujours prises en considération et par conséquent, l’impact direct et réel des traitements sur les troubles
cognitifs est difficile à apprécier. En effet, des variables démographiques tels l’âge, le niveau d’éducation, le niveau d’intelligence prémorbide, des variables psychologiques tels les possibilités d’adaptation psychologique à la maladie, la dépression et
l’anxiété, le statut hormonal, ou encore les antécédents médicaux
peuvent être impliqués dans les dysfonctionnements cognitifs
observés chez les patients. L’étude ECHO s’est intéressée à la
caractérisation des déficits cognitifs des patients cancéreux en
contrôlant ces variables et en utilisant une batterie de tests neuropsychologiques adaptée.
Cette étude est multicentrique, son premier objectif est de vérifier
la faisabilité de l’évaluation des troubles cognitifs sur des
groupes de patients homogènes, le deuxième objectif est de
mesurer l’impact des thérapeutiques sur la survenue des troubles
(comparaison intra-individuelle pré- et post-thérapeutique et
interindividuelle) et d’estimer la fréquence des troubles dans les
pathologies choisies.
Les patients inclus dans l’étude doivent être en première ligne
thérapeutique :
– cancer du sein T1N0 relevant d’une prise en charge par radiothérapie locorégionale ;
– cancer du sein relevant d’une prise en charge par chimiothérapie adjuvante et d’une radiothérapie (T1, T2, N+) ;
– lymphome non hodgkinien malin (LNMH-B) à grandes cellules ;
– myélome multiple (patients bénéficiant d’une chimiothérapie
intensive avec support autologue de cellules souches hématopoïétique ;
– cancer colique relevant d’une chimiothérapie adjuvante.
Les patients qui présentent une rechute ou qui sont traités par chimiothérapie palliative, qui ont des antécédents personnels de
troubles psychiatriques, mnésiques connus, les patients HIV positif dans le groupe des LNH B à grandes cellules, qui ont d’autres
pathologies hématologiques, des antécédents neurologiques
(traumatisme crânien, pathologies vasculaires, épilepsie…), des
syndromes d’apnée du sommeil connus ne sont pas inclus dans
l’étude.
La Lettre du Sénologue - n° 31 - janvier/février/mars 2006
Une évaluation des fonctions cognitives est proposée à l’inclusion, après 6 mois de traitement et 6 mois après l’arrêt du traitement.
L’évaluation comprend l’estimation des fonctions de mémoire
(mémoire épisodique et de travail), d’attention et de fonctions
exécutives. Cette évaluation est réalisée par des psychologues
formés à la neuropsychologie.
Le critère principal est la tâche de Brown-Peterson permettant
l’évaluation de l’administrateur central de la mémoire de travail.
Les critères secondaires sont les performances obtenues par les
patients aux autres tests d’évaluation de la mémoire de travail
(tâche d’empan de chiffres, double tâche de Baddeley, séquences
chiffres-lettres), au test d’évaluation de la mémoire épisodique
(l’épreuve de rappel indicé de Grober et Buschke), aux tests
d’attention (d2, test des codes), et aux tests exécutifs (Trail
making test, test de Stroop, fluences verbales).
Cette étude devrait permettre d’isoler l’impact des thérapeutiques
sur le fonctionnement cognitif des patients cancéreux. Ainsi elle
devrait sensibiliser les cliniciens à la prescription d’évaluation
cognitive dès lors qu’il existe une plainte chez les patients, en
vue non seulement de les authentifier, mais surtout en vue de les
prendre en charge sur le plan rééducationnel. Devant le peu de
neuropsychologues libéraux, ces patients pourraient être envoyés,
dans un premier temps, dans des centres de mémoire pour l’évaluation des fonctions cognitives et, ensuite si nécessaire, adressés
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à une orthophoniste libérale pour une prise en charge.
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É F É R E N C E S
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Retrouvez dans notre
prochain numéro
La Lettre du Sénologue
parution juin 2006,
notre dossier :
Les nouvelles pratiques
du diagnostic
Coordonné par Viviane Feillel, Edith Netter
et Anne Lesur
La Lettre du Sénologue - n° 31 - janvier/février/mars 2006
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1. Baddeley AD, Hitch GJ. Working memory. In: G. Bower (Ed.), Recent advances
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NOUVELLES
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SS IER TH ÉM AT IQ
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DE L’INDUSTRIE
PHARMACEUTIQUE
Communiqués des conférences de presse, symposiums,
manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Cancer du sein : encore plus
d’espoir et de solidarité en
2006 !
Depuis de nombreuses années,
octobre est devenu le mois
international de lutte contre le
cancer du sein appelé aussi
“Octobre rose”.
Depuis 2003, Amoena, premier
fabricant européen de prothèses
mammaires externes, de lingerie et de maillots de bain conçus
pour les femmes opérées, s’est
engagé dans cette lutte en
apportant un soutien financier
aux associations qui œuvrent
sur le terrain pour diffuser des
informations et aider les
femmes confrontées au cancer
du sein. Pour cela, Amoena a
mis en place deux actions :
– la création d’un “fond de
soutien” alimenté par l’engagement de la société à verser
un euro pour chaque soutiengorge vendu durant le mois
d’octobre ;
– et l’action “Lumières pour
l’espoir”.
En 2005, plus de 50 000 bougies et pins ont été vendus au
prix de 2 euros. Cela grâce à un
réseau de partenaires qui a
mobilisé des centaines de personnes et réunit 37 associations,
27 clubs Soroptimist (club service), 43 centres de soins, des
entreprises, une école d’infirmière, 152 dépositaires
Amoena.
Ainsi grâce à cette mobilisation
nationale de près de 200 partenaires, 64 000 euros ont été
récoltés en 2005, soit 26 200
euros de plus qu’en 2004.
À Paris, le 2 février 2006, s’est
tenue la réunion de remise de
chèque et de bilan de “Lumières
pour l’espoir 2005” à laquelle
était conviée l’ensemble des
partenaires dont l’INCA (l’insti■
tut national du cancer).
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