L’ Étude sur les anesthésiques locaux

Étude sur les anesthésiques locaux
L’ inconvénient majeur de cette
partie du soin est la douleur.
La douleur ressentie par le pa-
tient, d’une part, ralentit la pro-
gression des soins et augmente le
risque infectieux, d’autre part,
constitue une atteinte à l’intégrité
aussi bien physique que mentale.
Des protocoles d’application d’anes-
thésiques locaux sur la plaie avant
la détersion ont été mis en place.
La question était de savoir si
les produits que l’on appliquait
étaient efficaces. Existait-il une
bonne cohérence entre la mé-
thode en rééducation vasculaire
de l’hôpital Broussais et les autres
services hospitaliers et extrahos-
pitaliers qui pratiquent la déter-
sion d’ulcères des membres infé-
rieurs ? Une enquête a été menée
dans le service après avoir dressé
la liste des anesthésiques locaux
de contact à disposition et ras-
semblé les différentes études pu-
bliées sur ces produits.
Trois principes actifs
Parmi les trois principes actifs,
ont été retenus : la lidocaïne, le
moins coûteux et qui prend plu-
sieurs formes galéniques, la pra-
mocaïne, qui n’est pas employée
à notre connaissance dans cette
indication, et enfin la prilocaïne,
qui n’est utilisée qu’en associa-
tion avec la lidocaïne. Cette asso-
ciation, commercialisée sous la
forme d’une crème, forme spon-
tanément une huile qui franchit
la barrière cutanée, ce qui consti-
tue certainement une indication
dans la détersion des ulcères.
Malgré son coût (44,70 F pour
5g contre 26,50 F pour 15 g de
lidocaïne), ce produit associant la
prilocaïne et la lidocaïne est le
seul à avoir obtenu aujourd’hui
l’AMM dans cette indication.
Une recherche dans la littérature
a permis de retrouver cinq études
originales examinant l’efficacité
de cette crème. Quatre sont d’ori-
gine suédoise et la dernière est
française ; notre service a parti-
cipé à cette étude. L’examen du
tableau récapitulant ces études ré-
vèle que ce produit, en compa-
raison avec un placebo, est effi-
cace dans tous les cas. Le temps
d’application varie entre 10 et
60 minutes. L’étude de Holst et al.
a montré que l’efficacité maximale
se situe à 60 minutes après le dé-
but de l’application. L’effet indé-
sirable le plus souvent rapporté
est une sensation de brûlure qui
est surtout signalée par l’étude de
Holm et al.
Après une recherche similaire
dans la littérature, aucun article
sur l’utilisation de la lidocaïne
seule dans la détersion des ulcères
de jambes n’a pu être retrouvé.
Deux enquêtes dans le service
La première enquête réalisée en
août 2000, sur une période de
15 jours, a recensé 25 patients
hospitalisés atteints d’ulcères des
membres inférieurs. Quatre ne
nécessitaient pas de détersion.
Une seule patiente était traitée,
àsa demande, 60 minutes après
application de la crème. Parmi
les 20 patients restants, tous
étaient traités par application de
lidocaïne 2 % gel urétral. La
moyenne d’âge était de 66 ans
(médiane : 77 ans). L’étiologie était
artérielle dans la moitié des cas.
La deuxième enquête, réalisée à
la fin de l’année sur une durée
équivalente, identifie 25 nou-
veaux patients dont 22 sont trai-
tés par application de lidocaïne.
La moyenne d’âge est légèrement
plus élevée et l’étiologie est, à
parts égales, artérielle et veineuse.
Les deux groupes de patients
étant comparables, ils ont été ré-
unis pour la suite de l’exposé.
Le gel de lidocaïne a été appliqué
en couche épaisse sur la totalité
de la surface soumise à détersion,
recouverte ensuite d’une com-
presse stérile sèche. La compresse
a été humidifiée par du sérum
physiologique stérile afin de la sa-
turer pour qu’elle n’absorbe pas
de produit et pour qu’elle tienne
sur la plaie. Après 15 minutes,
elle a été retirée ainsi que l’excès
de gel avec une nouvelle com-
presse stérile. La détersion a été
effectuée immédiatement.
Trois paramètres ont été évalués :
taille des ulcères, douleur, effica-
cité de détersion. Les résultats
de l’enquête ont été classés prio-
ritairement par rapport à la dou-
leur exprimée. Car c’est la dou-
leur qui guide dans la décision
d’arrêter ou de poursuivre la
détersion.
La proportion des hommes ex-
primant une douleur est plus
faible que celle des femmes. En
revanche, nous observons peu de
différences entre les deux groupes
en ce qui concerne l’âge moyen et
l’étiologie. La moyenne et la mé-
diane des surfaces des plus
grands ulcères sont plus impor-
tantes chez les sujets exprimant
une douleur que chez ceux n’en
exprimant pas. Cependant, il
existe une très grande hétérogé-
néité de cette taille au sein de
chaque groupe, si bien que ces
différences sont peu significatives.
Nous constatons la bonne corré-
Lorsqu’un ulcère des membres inférieurs présente des
nécroses et/ou de la fibrine, la détersion devient indis-
pensable pour sa guérison. Ce nettoyage se fait à l’aide
de moyens mécaniques (bistouri, curette) plus sélectifs
que les moyens chimiques (pommade aux enzymes).
Détersion des ulcères des membres inférieurs
14 Professions Santé Infirmier Infirmière - No25 - avril 2001

lation entre la douleur exprimée
et la douleur ressentie.
Malgré l’addition de lidocaïne,
l’expression de la douleur a été
telle que, dans huit cas, l’efficacité
de détersion a été considérée
comme impossible. Ces cas repré-
sentent la moitié des personnes
ayant exprimé une douleur.
En revanche, toutes les personnes
n’ayant pas exprimé de douleur
ont eu une efficacité de détersion
moyenne ou satisfaisante.
Notre protocole d’utilisation de la
lidocaïne 2 % gel urétral a permis
à 71 % des personnes de ne res-
sentir aucune douleur ou une
douleur supportable. Ce proto-
cole a permis une détersion tout
à fait satisfaisante dans près de
57 % des cas et une détersion
moyenne dans 24 % de cas sup-
plémentaires. Seul huit cas, soit
17 %, n’ont pas eu une détersion
satisfaisante.
La lidocaïne est-elle également
couramment utilisée dans les ser-
vices pratiquant des détersions
d’ulcères de jambes ?
Différents services hospitaliers et
extrahospitaliers ont été interro-
gés grâce à un questionnaire.
Sur les 49 envois, 21 réponses ont
été obtenues. Dans ces réponses :
deux services ne mentionnaient
que la crème prilocaïne/lidocaïne,
dix que la lidocaïne, six les deux,
deux ne mentionnaient aucune
utilisation d’anesthésique local
pour la détersion et enfin une ré-
ponse était non informative.
Les critères majeurs de choix
mentionnés dans les réponses jus-
tifiant l’utilisation préférentielle de
ces deux produits sont la qualité
de l’anesthésie et la disponibilité
hospitalière. Par ailleurs, les ré-
ponses aux questionnaires ont
fait apparaître une grande diver-
sité dans le temps d’application
de l’anesthésique local s’éche-
lonnant d’un quart d’heure à
une heure pour l’association pri-
locaïne/lidocaïne et de cinq mi-
nutes à trois quarts d’heure pour
la lidocaïne.
Le temps d’application recom-
mandé pour la première est de
trente minutes. Les plus grandes
différences dans le temps d’ap-
plication de la lidocaïne sont
peut-être dues à l’absence de re-
commandation, aucune publica-
tion n’étant parue sur l’utilisation
de la lidocaïne dans cette indica-
tion. Retenons cependant que les
services l’utilisant sont deux fois
plus nombreux que ceux utilisant
la crème prilocaïne/lidocaïne.
Ainsi nous constatons qu’il existe
une dissociation entre la pratique
journalière utilisant majoritaire-
ment la lidocaïne et, d’une part, les
études publiées qui ne concernent
que la crème, d’autre part, l’AMM
dans cette indication qui n’a été
obtenue que pour cette dernière.
Ces différences pourraient être ex-
pliquées, en dehors des habitudes
acquises, par le fait que la crème
associant la prilocaïne et la lido-
caïne n’a obtenu l’AMM que l’an-
née dernière. Cependant, deux
éléments pourraient militer en fa-
veur de l’utilisation de la lido-
caïne : son coût, nettement infé-
rieur, et le temps d’application qui
est peut-être plus court (15 mi-
nutes contre 30 minutes). Une
étude spécifique mériterait d’être
menée sur ce point.
En pratique, pour aller plus loin,
il serait intéressant de mettre en
place une étude permettant d’éva-
luer comparativement les deux
produits, tant au niveau de leur
efficacité sur la douleur lors des
détersions d’ulcère de jambe qu’à
celui des inconvénients (effets se-
condaires) et des risques (diffu-
sion plasmatique à déterminer
pour la lidocaïne) à l’utilisation
de ces produits. Cette étude de-
vrait être une étude randomisée
et en double aveugle ; de plus, il
serait préférable qu’elle soit mul-
ticentrique de manière à recruter
rapidement un grand nombre de
patients.
Céline Thomas
IDE, service de rééducation vasculaire,
hôpital Broussais, Paris.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No25 - avril 2001
Prix Hélioscope 2001
La 4eédition du prix Hélioscope a été
lancée. Ce prix a pour objectif de ré-
compenser des équipes hospitalières
ayant réalisé des actions de coopéra-
tion entre différents services ou mé-
tiers au sein de l’hôpital au bénéfice
du malade. En 2000, cinq initiatives
ont été récompensées. Le prix est
ouvert à tous les hôpitaux publics
de France. Le dossier de candidature
est disponible dès aujourd’hui (re-
mise avant le 2 mai), à la Fondation
Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de
France. Tél. : [phone]. `
Site : www.fondationhopitaux.fr
Un livret
pour les parents en deuil
L’association Sparadrap, grâce à la
Fondation de France, édite un livret
pour permettre un meilleur accom-
pagnement des parents qui viennent
de perdre un enfant. La perte d’un
enfant plonge les parents dans une
profonde détresse. Les soignants,
dont le rôle est d’aider ces per-
sonnes, peuvent remettre un docu-
ment conçu par des soignants, pour
donner des conseils et des informa-
tions pratiques sur les conduites à
tenir vis-à-vis de la fratrie et de l’en-
tourage. Des repères sont également
donnés en ce qui concerne le dé-
roulement du deuil pour ces fa-
milles. (30 F l’unité ou 15 F par en-
voi de 50 exemplaires). Fondation
de France : tél. : [phone] ;
e-mail : [email protected]
Le sel mis en cause
De récents articles ont montré du
doigt l’industrie alimentaire accusée
d’ajouter beaucoup trop de sel dans
les aliments dans un objectif mer-
cantile. Et de rappeler les méfaits
d’une alimentation trop sodée. Le
Comité des Salines de France réagit
àce qu’il considère comme des in-
formations incomplètes, voire in-
exactes, et ouvre un site d’informa-
tion sur le sel (www.salines.com).
Brèves...