Gare au poids entre 20 et 29 ans R

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Gare au poids entre 20 et 29 ans
On savait que l’obésité en milieu de vie était un facteur de
risque d’arthrose du genou et de hanche, mais qu’en est-il
pour l’obésité ou l’indice de masse corporelle (IMC = poids
kg/taille m2) du jeune ? Pour répondre à cette question, les auteurs
ont analysé les données recueillies à partir d’une cohorte d’étudiants en médecine, constituée à partir de 1947 jusqu’en 1964 et
comportant 1 180 hommes. Tous ont été examinés au départ, puis
se sont vu adresser un autoquestionnaire annuel. En 1995, un
questionnaire plus détaillé a été adressé avec demande de résultats radiographiques (cas dits “certifiés”) aux survivants ayant
rapporté une arthrose de hanche ou de genou.
Au total, après un suivi moyen de 36 ans, 84 hommes ont déclaré
souffrir d’une arthrose de hanche et/ou de genou se répartissant
en 57 cas pour le genou (incidence à 65 ans = 6,2 %), 22 cas pour
la hanche (incidence de 2,8 %) et 5 cas pour les deux localisations à la fois. L’analyse de l’incidence de la gonarthrose en fonction de l’IMC montre une liaison significative : chaque déviation
standard supplémentaire sur l’IMC entre 20 et 29 ans (soit, pour
un homme de 1,80 m, 8 kg en plus) augmente le risque d’arthrose
du genou de 70 %. L’effet est plus net avec la tranche d’âge 2029 ans que pour les tranches suivantes 30-39 et 40-49 ans. L’IMC
moyen entre 20 et 50 ans a la même influence sur le risque de
gonarthrose, alors que les variations de l’IMC pendant le suivi et
le dernier IMC connu avant le diagnostic de gonarthrose n’ont
pas d’effet. Aucun liaison n’a pu être établie en ce qui concerne
la coxarthrose. En ne prenant que les cas “certifiés” d’arthrose,
les auteurs retrouvent exactement les mêmes résultats. Il en est
de même avec l’analyse multivariée permettant une stratification
sur les facteurs confondants, tels que l’activité physique dans le
mois précédant l’envoi des questionnaires ou les antécédents de
traumatisme des membres inférieurs (n = 79). Enfin, aucun seuil
fatidique de l’IMC n’a pu être individualisé dans le risque de survenue de gonarthrose.
On pourra regretter le manque de radiographies systématiques,
un nombre de cas dits “certifiés” malgré tout faible (n = 49), une
population particulière (étudiants en médecine), l’absence de données sur la profession exercée : tous sont-ils devenus médecins ?
Cette étude suggère qu’une exposition régulière à partir de 2029 ans à un plus grand poids est une cause importante de gonarthrose et non de coxarthrose. Cependant, on ignore si le poids à
20-29 ans est un facteur de risque indépendant non influencé par
le poids ultérieur ou si un contrôle régulier du poids dans les
années ultérieures ne pourrait pas, en fin de compte, annihiler ou
diminuer cette influence. En termes de prévention, il reste important en l’état actuel d’être vigilant sur le poids à l’adolescence et
chez l’adulte jeune.
C. Bologna, Mende
Body mass index in young men and the risk of subsequent knee and hip osteoarthritis.
Gelber A.C., Hochberg M.C., Mead L.A. et coll. ! Am J
Med 1999 ; 107 : 542-8.
Les abeilles abîment les doigts
Le venin d’abeille a été proposé autrefois comme traitement de différentes manifestations rhumatologiques. En
fait, il se pourrait que les piqûres d’abeilles induisent des arthropathies, comme le suggère une étude réalisée en Espagne sur une
population d’apiculteurs. Plus de 50 % des apiculteurs présentent au mois d’août, période de collecte du miel, des épisodes
d’arthrites des doigts (IPP, IPD).
Les auteurs ont donc entrepris une enquête rhumatologique prospective qui leur a permis d’étudier 34 patients. Dans 10 cas, il
s’agissait d’une arthrite aiguë, d’aspect très inflammatoire, donnant volontiers un aspect de doigt en saucisse, durant 10 à
30 jours ; chez 32 patients, en général après une série d’épisodes
d’arthrites, il s’agissait d’une arthropathie chronique, caractérisée par un gonflement des parties molles, à un degré variable, une
association d’érosions osseuses, pincement articulaire, ostéophytes, condensation osseuse et réaction périostée, et même dans
un cas une ankylose osseuse, donc un aspect radiologique, qui
n’est pas sans rappeler celui de l’arthrite psoriasique.
Les données d’examens complémentaires sont peu parlantes : élévation de la CRP rare, même lors des épisodes d’arthrite ; pas
d’analyse du liquide articulaire possible (sauf un cas avec pré12
sence de quelques colonies de Pseudomonas aeruginosa) ; deux
biopsies synoviales : inflammation non spécifique sans granulome. La survenue de ces arthrites et arthropathies chroniques est
liée aux piqûres d’abeilles. La synovite pourrait être d’origine
chimique (le venin d’abeille comporte de nombreux médiateurs
de l’inflammation provoquant des granulations des polynucléaires
et des mastocytes, activation de la phospholipase, production de
leukotriènes) ; elle pourrait aussi être d’origine physique, réactionnelle à un corps étranger (bout de dard) ; dans de très rares
cas, une infection a été documentée, toujours à Pseudomonas
aeruginosa.
La connaissance de cette atteinte rhumatologique d’origine occasionnelle permettra dans certains cas au rhumatologue de rattacher des arthrites ou arthropathies inhabituelles des doigts à l’activité d’apiculture.
J.L. Kuntz, hôpital de Hautepierre, Strasbourg
Beekeepers’ Arthropathy.
Cuende E., Fraguas J., Pena J.E.. et coll.
1999 ; 26 : 2684-90.
!
J Rheumatol
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
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L’infliximab (Remicade ® ) transforme les polyarthrites rhumatoïdes (PR) réfractaires au méthotrexate (MTX)
L’infliximab (Remicade®) est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNFα qui a fait la preuve de son efficacité
dans la PR, seul ou en association au MTX à la dose de
7,5 mg/semaine. L’étude présente, en double aveugle, randomisée, multicentrique contre placebo a analysé l’efficacité et la tolérance de l’infliximab, alors que les patients n’étaient pas suffisamment améliorés par au moins 12,5 mg/semaine de MTX. Les
patients enrôlés (n = 428) ont été répartis entre un groupe placebo (n = 88), un groupe recevant l’infliximab en perfusion intraveineuse à la dose de 3 mg/kg à 0 et 2 semaines, puis toutes les
8 semaines (n = 86), ou toutes les 4 semaines (n = 86), un groupe
recevant l’infliximab à la dose de 10 mg/kg à 0 et 2 semaines,
puis toutes les 8 semaines (n = 87) ou toutes les 4 semaines
(n = 81). Tous les patients ont poursuivi le MTX à la dernière
dose prescrite avant l’étude (en moyenne 15 mg/semaine) et 61 %
étaient sous cortisone 10 mg/jour. La durée de l’étude était de
30 semaines.
Tous les paramètres cliniques analysés ainsi que la CRP et le taux
de facteur rhumatoïde étaient significativement améliorés sous
infliximab. En termes de réponse selon les critères ACR 20, 50
et 70 %, on obtient (en pourcentages) :
ACR 20 %
ACR 50 %
ACR 70 %
Placebo
3 mg/kg
/4 sem.
3 mg/kg
/4 sem.
10 mg/kg
/8 sem.
10 mg/kg
/8 sem.
p
20
5
0
53
29
11
50
27
8
58
26
11
52
31
18
< 0,001
< 0,001
0,007
L’étude confirme donc bien l’efficacité remarquable de l’infliximab (on peut enfin afficher des résultats ACR 70 % sans complexe), en soulignant que toutes ces PR avaient une importante
évolutivité. Un suivi attentif est nécessaire en termes de néoplasies potentiellement induites (3 lymphomes ont été par ailleurs
rapportés) ainsi que d’infections : le suivi en ouvert de cette étude
à 6 mois supplémentaires s’est soldé malheureusement par deux
décès, l’un par tuberculose disséminée et l’autre par coccidioïdomycose. Le meilleur rapport bénéfice/risque semble être obtenu
avec la dose de 3 mg/kg/8 semaines.
C. Bologna, Mende
La réponse est très rapide, puisque l’on estime que 50 % des
répondeurs à S30 le sont déjà à S2. Il n’y a pas de différence en
termes d’efficacité entre les quatre groupes infliximab.
Une interruption prématurée du protocole est survenue plus fréquemment avec le placebo (36 %) qu’avec l’infliximab (9 à
14
18 %), et cela surtout en raison d’inefficacité. Les effets secondaires les plus fréquents ont été les infections (en particulier des
voies aériennes supérieures) et les réactions aux perfusions, à type
de nausées et céphalées surtout. Trois cas de cancers ont été diagnostiqués pendant la durée de l’étude (dont un lymphome B),
fréquence attendue dans une population similaire.
Biologiquement, on ne constatait pas d’hépatoxicité ou d’hématotoxicité particulières et on retrouvait une augmentation significative des anti-DNA double brin (16 % avec infliximab versus
0 % avec le placebo), alors que le seul patient ayant eu un lupus
induit n’avait pas d’anti-DNA double brin. L’immunisation antiinfliximab n’a été constatée que dans 3 cas sur 27 où la recherche
a pu être effectuée et à des titres très faibles.
Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor α
monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid
arthritis patients receiving concomitant methotrexate :
a randomized phase III trial.
Maini R., Saint Clair E.W., Breedveld F. et coll. ! Lancet
1999 ; 354 : 1932-9.
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
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Le concept des anti-COX-2 sélectifs se vérifie :
le célécoxib est aussi efficace et mieux toléré
que le diclofénac dans la polyarthrite rhumatoïde
Le célécoxib est le premier anti-inflammatoire commercialisé (en Amérique du Nord en particulier) appartenant
à la nouvelle “classe médicamenteuse” des anti-COX-2 sélectifs.
L’objectif de ce volumineux essai thérapeutique était de confirmer, comparativement au diclofénac, d’une part, l’efficacité antiinflammatoire du célécoxib, en l’occurrence ici dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), et d’autre part sa bonne tolérance et sa
sécurité gastro-intestinale.
Six cent cinquante-cinq patients inclus ont reçu, de façon randomisée et en double aveugle, soit 200 mg de célécoxib, soit 75 mg
de diclofénac (Voltarène LP®) deux fois par jour, pendant
24 semaines. La PR devait évoluer depuis au moins 6 mois, être
dans une classe fonctionnelle de 1 à 3, ne pas être associée à une
tare viscérale grave, à une grossesse ou une possibilité d’être
enceinte, à une allergie connue aux familles des médicaments utilisés. Notons que les antécédents d’ulcères et d’hémorragie digestive n’interdisaient pas l’inclusion. Les traitements de fond et la
corticothérapie orale étaient autorisés s’ils étaient prescrits depuis
plus de 3 mois, et la dernière infiltration intra-articulaire de corticoïdes devait remonter à plus d’un mois.
Les deux groupes étaient comparables à l’entrée dans l’essai,
l’âge moyen étant d’environ 55 ans et la durée d’évolution de la
PR de 10,5 ans. Il y avait cependant plus de patients sous corticothérapie dans le groupe diclofénac (48 %) que dans le groupe
célécoxib (38 %). Le critère principal, “efficacité clinique”, était
représenté par quatre paramètres : le jugement global du patient,
celui du médecin, le nombre d’articulations douloureuses et le
nombre d’articulations gonflées. Il n’y a pas eu de différence
significative entre les deux groupes concernant ces paramètres.
Il en a été de même pour les variables secondaires telles que
l’échelle de douleur, la raideur matinale, un indice fonctionnel et
la CRP. Notons que le nombre d’articulations douloureuses et
d’articulations gonflées a diminué dans les deux groupes, et que
25 % des patients sous célécoxib et 22 % sous diclofénac se sont
améliorés suivant les critères ACR de 20 % de réponse.
La sécurité gastro-intestinale du médicament a été évaluée par
endoscopie à la fin de l’essai ou au moment de la sortie d’étude.
Ainsi, 18 % des 212 patients sous célécoxib ayant eu une endoscopie avaient un ulcère gastrique contre 34 % des 218 patients
évalués sous diclofénac (p < 0,001) ; la prévalence d’ulcère duodénal était de 5 % contre 11 % respectivement (p < 0,009). En ce
qui concerne la tolérance, la fréquence des douleurs abdominales
était moins grande sous célécoxib (11 % contre 21 %, p < 0,05),
alors que la fréquence des autres effets secondaires, y compris
gastro-intestinaux, ne différait pas entre les deux groupes.
Cet essai a donc montré une efficacité clinique du célécoxib
comparable à celle du diclofénac dans la PR, avec moins d’ulcères gastro-duodénaux et moins de douleurs abdominales. Ainsi
le concept théorique du médicament anti-COX-2, alliant l’activité anti-inflammatoire à une gastrotoxicité, faible ou inexistante,
semble bien se confirmer en pratique clinique.
P. Claudepierre, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Celecoxib versus diclofenac in long-term management
of rheumatoid arthritis : randomized double-blind
comparison.
Emery P., Zeidler H., Guslandi M. et coll. ! Lancet 1999 ;
354 : 2106-11.
B L O C - N OT E S
Journée d’information sur la prise en
charge multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde, 1er avril 2000,
Montpellier, sous l’égide de l’Association
nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde (ANDAR). Présidents : J. Sany,
G. Kaplan.
Réunion destinée aux médecins, aux paramédicaux et aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, organisée sous forme de
quatre tables rondes multidisciplinaires
ayant pour thèmes : Information du patient
(comment évaluer ses connaissances sur la
maladie ?). Approche médico-psychologique. Rééducation fonctionnelle et éducation. Évaluation de la prise en charge et
aspects médico-économiques.
Renseignements : J. Sany, service d’immunoLa Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
rhumatologie, hôpital Lapeyronie,
34295 Montpellier Cedex 5.
Tél. : 04 67 33 77 92/04 67 33 72 31.
Fax : 04 67 61 97 31.
ANDAR, 21, av. Cournonterral, 34570
Pignan. Tél. : 04 67 47 61 76.
5es Journées nationales de la Société française
de rhumatologie, communes aux Sociétés
françaises de radiologie et de neuroradiologie,
19-20 mai 2000, Cité Mondiale, 20, parvis des
Chartrons, Bordeaux
Sessions scientifiques et formation médicale
continue : rachis de l’adolescent et de l’adulte ;
avancées en imagerie de l’appareil
locomoteur ; prothèse de hanche compliquée ;
application des nouvelles technologies à la formation et à la pratique médicales ; cas cliniques
interactifs ; douleur ; polyarthrite débutante ;
arthrose ; ostéoporose ; nouveautés thérapeutiques en rhumatologie. Exposition industrielle.
Espace informatique.
Renseignements et inscriptions :
Pr J. Dehais, service de rhumatologie, CHU
Pellegrin, 33076 Bordeaux Cedex.
Tél. : 05 56 79 55 56. Fax : 05 56 79 60 84.
E-mail : [email protected]
3es Rencontres d’ostéodensitométrie,
29-30 juin 2000, Bordeaux
Ces 3es Rencontres, organisées par le GRIO, se
tiendront à l’université Victor-Segalen à
Bordeaux.
Pour tous renseignements : A. Faure ou
J. Turpin, BP 33, 33360 Latresne - Bordeaux.
Tél. : 05 57 97 19 19. Fax : 05 57 97 19 15.
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Analyses de la littérature
Ostéoporose et risédronate : un mariage heureux ?
Le risédronate, un pyridinyl bisphosphonate de nouvelle
génération, a été évalué dans une étude contrôlée multicentrique nord-américaine portant sur 2 458 femmes ménopausées ambulatoires de moins de 85 ans présentant une ostéoporose
avec au moins deux tassements vertébraux ou un tassement et une
densité osseuse 0,83 g/cm2 (densitomètre Hologic®) ou
0,94 g/cm2 (densitomètre Lunar®).
Les patientes ont été randomisées pour recevoir 2,5 ou 5 mg de
risédronate par jour ou un placebo en plus de 1 000 mg/j de calcium et 500 UI de vitamine D (si les taux plasmatiques en début
d’étude étaient inférieurs à 40 nmoles/l).
L’évaluation a porté sur :
! l’incidence des nouveaux tassements vertébraux ou l’aggravation de tassements préexistants sur les radiographies du rachis
dorso-lombaire (évaluation quantitative de Melton et semi-quantitative de Genant) ;
! l’évolution de la densité osseuse du rachis lombaire et du col
fémoral mesurée au début de l’étude puis tous les six mois ;
! l’évolution des marqueurs biologiques du remodelage osseux
(phosphatases alcalines spécifiques sériques et déoxypyridinolines urinaires) ;
! l’incidence des effets secondaires, notamment digestifs.
Résultats
Le bras 2,5 mg de risédronate a été interrompu au bout d’un an.
Les deux autres bras ont été maintenus pendant trois ans.
La réduction de l’incidence des fractures vertébrales a été de 65 %
la première année et globalement de 41 % sur trois ans, alors que
le nombre de fractures périphériques a été réduit de 39 %.
Le nombre d’effets indésirables digestifs n’a pas été significativement différent dans le groupe risédronate par rapport au placebo. La densité osseuse au augmenté significativement au rachis
lombaire et au col fémoral par rapport au placebo (+ 4,3 et + 2,8 %
respectivement).
Le taux de phosphatases alcalines et de déoxypyridinolines a
baissé respectivement de 33 et 26 % à trois ans.
Au total, le risédronate prévient efficacement les fractures vertébrales et périphériques chez les femmes ménopausées ostéoporotiques. Son profil de tolérance est satisfaisant, surtout si l’on
considère que les antécédents digestifs n’ont pas été considérés
comme des critères d’exclusion pour cette étude.
E. Thomas, hôpital Lapeyronie, Montpellier
Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal
osteoporosis. A randomized controlled trial.
Harris S.T., Watts N.B., Genant H.K. et coll. " JAMA
1999 ; 282 : 1344-52.
Pseudo-ostéonécrose de hanche
Les fractures trabéculaires sous-chondrales de la tête fémorale ont été distinguées des ostéonécroses localisées grâce
à l’IRM. Si, dans les deux cas, il existe un hyposignal en T1 et
un hypersignal en T2, de topographie plutôt supéro-externe, le
diagnostic différentiel est possible par l’absence de liseré en cas
de fracture et la visualisation de la fissure osseuse sous-chondrale
en T1 avec gadolinium, le produit de contraste effaçant l’hyposignal œdémateux autour du trait de fracture. Cette pathologie a
été décrite au cours des ostéoporoses ou de l’algodystrophie
(cause ou conséquence ?).
L’évolution se fait vers la guérison ou l’effondrement localisé de
la tête fémorale. Lorsque le patient est vu à ce stade, le diagnostic d’ostéonécrose est presque automatiquement affirmé sur l’aspect radiographique. Dans quelle mesure s’agit-il d’une erreur de
diagnostic ? Les auteurs de l’article ont réexaminé du point de
vue anatomopathologique 464 têtes fémorales (419 patients) opérées avec le diagnostic d’ostéonécrose. Dans 10 cas (2,3 % des
patients), le diagnostic d’ostéonécrose a été récusé au profit de
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
celui de fracture sous-chondrale. Dans les 10 cas, le terrain était
favorisant (femmes âgées, ostéoporotiques). L’erreur diagnostique est donc finalement rare à la limite et n’a qu’une importance académique, puisque au stade d’effondrement de la tête
fémorale, le recours à la prothèse devient habituellement nécessaire. Il est plus important de diagnostiquer la fracture sous-chondrale à un stade précoce pour empêcher l’effondrement de la tête
fémorale, par exemple par une mise en décharge, dont l’efficacité et la durée utile ne sont cependant pas formellement établies
à ce jour.
J.L. Kuntz, hôpital de Hautepierre, Strasbourg
Subchondral insufficiency fracture of the femoral head.
A differential diagnosis in acute onset of coxarthrosis
in the elderly.
Yamamoto T., Bullough P.G. " Arthritis Rheum 1999 ;
42 : 2719-23.
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Silverberg S.J., Shane E., Jacobs T.P. et coll. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1249-55.
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pour ablation d’un adénome parathyroïdien est préférable au traitement médical.
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Saikumar P., Dong Z., Mikhailov V. et coll. Am J Med 1999 ; 107 : 489-506.
Une revue intéressante sur l’apoptose et son implication dans le mécanisme de certaines maladies, notamment les maladies autoimmunes.
La Lettre du Rhumatologue - n° 260 - mars 2000
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