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Correspondance en médecine
K. Ramanan
K. Ramanan*
Prédire l’arrêt du traitement
antihypertenseur
L’
hypertension artérielle (HTA) n’est
pas une condition chronique pour
certains patients. Des méta-analyses
ont démontré que, si le traitement antihypertenseur était suspendu chez les
patients présentant une HTA bien
contrôlée légère à modérée, environ
42 % des patients resteraient normotendus un an plus tard.
Dans une large étude prospective australienne, les auteurs définissent les
facteurs prédictifs de normotension
après retrait médicamenteux chez les
personnes âgées.
Les patients hypertendus traités, dont
la moyenne d’âge varie entre 65 et
84 ans, ont été sélectionnés à partir
d’un essai national sur l’HTA. Leur
traitement antihypertenseur a été suspendu, et 503 patients, qui sont restés
normotendus à 2 semaines, ont été
inclus et suivis pendant 12 mois.
Au terme de l’étude, 181 patients (6 %)
ont été classés comme normotendus,
273 patients (54 %) ont été classés
comme hypertendus et 49 % ont été
classés comme autres (traitement antihypertenseur débuté de nouveau pour
d’autres raisons que l’HTA).
Dans un modèle multivarié, les facteurs prédictifs de normotension sont
le jeune âge (65 à 74 ans), un faible
index taille-hanche, une monothérapie
* Kanjhana Ramanan est interne en
médecine générale et exerce au
Royaume-Uni. Elle fait sa thèse de
médecine dans le service du Pr Roullet
sur la non réponse aux interférons-β
dans la SEP.
antihypertensive et une basse TA
systolique au cours du traitement antihypertenseur.
Ces facteurs prédictifs de normotension peuvent être intéressants pour
identifier les patients chez lesquels le
traitement antihypertenseur peut être
arrêté de manière prudente.
groupe contrôle (95,2 % versus
94,9 %).
Les résultats de cette étude suggèrent
que les efforts d’enseignement de
l’auto-palpation des seins n’entraînent
pas de réduction de la mortalité par
cancer du sein. Il est cependant possible que certains sous-groupes de
femmes puissent bénéficier de cette
méthode ou qu’une approche combinée avec un examen clinique et une
mammographie aboutisse à des résultats différents.
◆ Thomas DB et al. Randomized trial
of breast self-examination in
Shanghai : final results. J Natl Cancer
Inst 2002 ; 94 : 1445-57. ◆
◆ Nelson MR et al. Predictors of normotension on withdrawal of antihypertensive drugs in eldery patients : prospective study in second Australian
blood pressure study cohort. BMJ
2002 ; 325 : 815-7. ◆
Pas de lien entre le
vaccin ROR et l’autisme
Dépistage du cancer du sein
B
L’
auto-examen des seins réduit-il la
mortalité du cancer du sein ?
Les résultats d’une large étude randomisée conduite en commun par des
chercheurs américains et chinois nous
informe sur le débat.
Des ouvrières de 519 usines chinoises
ont été assignées soit au groupe BSE
(Breast Self Examination), où il existait un enseignement de la palpation
des seins, soit à un groupe contrôle.
Environ 133 000 femmes ont reçu des
instructions détaillées sur l’autopalpation des seins et environ un
même nombre de femmes du groupe
contrôle n’ont reçu aucune instruction.
La mammographie n’était pas disponible, et la plupart des femmes n’ont
pas eu d’examen clinique médical.
Au cours des dix années de suivi, le
nombre de décès liés au cancer du sein
était virtuellement identique dans les
deux groupes (135 dans le groupe
BSE et 131 dans le groupe contrôle).
Bien que l’on ne sache pas pourquoi,
le taux de survie était légèrement plus
élevé dans le groupe BSE que dans le
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier-février 2003
ien que les études destinées à évaluer un lien entre le vaccin ROR et
l’autisme n’aient pas montré d’association, le doute persiste...
Les auteurs d’une étude rétrospective
danoise ont utilisé le registre national
pour évaluer le statut vis-à-vis du vaccin et le diagnostic d’autisme chez
tous les enfants nés au Danemark de
1991 à 1998. Parmi les 537 303 enfants
composant la cohorte, 440 655 (82 %)
ont été vaccinés. Le diagnostic de
troubles autistiques et d’autres troubles
du spectre autistique a concerné 263 et
345 enfants respectivement.
Après ajustement pour de potentiels
facteurs confondants, le risque relatif
d’autisme et de troubles du spectre
autistique était similaire chez les
enfants vaccinés et non vaccinés.
Les résultats de cette grande étude
nationale confirment qu’il n’existe
pas d’association entre le vaccin ROR
et l’autisme.
◆ Madsen KM et al. A populationbased study of measles, mumps, and
rubella vaccination and autism. N
Engl J Med 2002 ; 347 : 1477-82. ◆
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Correspondance en médecine
Panorama de la presse médicale
internationale
Vaccin contre le
Papillomavirus
L
e cancer du col utérin est la
deuxième cause de décès par cancer chez la femme dans le monde.
Presque tous les cas de cancer du col
sont associés à une infection par un
Papillomavirus humain (HPV) en particulier HPV-16, qui est présent dans
50 % des cas de cancer du col.
Dans cette étude multicentrique randomisée débutée en 1998, 2 392 jeunes
femmes ont été sélectionnées pour
recevoir trois doses de placebo ou de
vaccin contenant des particules de
type viral du HPV-16. Environ 64 %
des femmes (1 533) n’étaient pas
infectés par le HPV-16 à l’inclusion.
Après un suivi moyen de 17,4 mois, un
nombre plus important d’infection par
le HPV-16 a été noté dans le groupe
placebo par rapport au groupe vacciné
(3,8 cas/100 femmes-années versus
0 cas).
Les 41 cas d’infection à HPV-16 sont
survenus chez les femmes non vaccinées, les 9 cas de néoplasie intraépithéliale du col associés à l’infection
par le HPV-16 sont survenus dans le
groupe placebo. Parmi les femmes
infectées par le HPV-16 au début de
l’étude, les taux d’infection persistante à HPV-16 sont respectivement
de 6,3 et 0,6 cas/100 femmes-années
dans le groupe placebo et vacciné.
Aucun effet indésirable majeur au vaccin n’a été rapporté.
Les résultats de cette large étude
démontrent que ce nouveau vaccin
permettrait de protéger le col utérin de
l’infection persistante par le HPV-16
et également des conditions prénéoplasiques causées par cette infection.
◆ Koutsky LA et al. A controlled trial of
a human Papillomavirus type 16
vaccine. N Engl J Med 2002 ; 347 :
1645-51. ◆
CRP versus LDL pour le
dépistage du risque
cardiovasculaire
L
a protéine C-réactive (CRP), marqueur de l’inflammation, est également associée à la survenue d’événements cardiovasculaires.
Les auteurs de l’étude publiée dans le
New England Journal of Medicine comparent la valeur de ces deux paramètres
biologiques que sont la CRP et le LDLcholestérol en termes de prédiction du
risque cardiovasculaire.
Les taux de LDL-cholestérol et de CRP ont
été mesurés chez environ 28000 femmes
en bonne santé, avec une moyenne d’âge
de 55 ans et suivies pendant huit ans.
Les résultats montrent que le taux de
CRP serait un meilleur facteur prédictif
du premier événement cardiovasculaire
comparé au LDL-cholestérol. Après
ajustement pour les autres facteurs de
risques comme l’âge, le diabète, l’HTA,
le tabagisme et le traitement hormonal
substitutif, le risque relatif attribuable à
la CRP d’un premier événement cardiovasculaire est de 2,3 dans le quintile le
plus élevé comparé au quintile le plus
bas. Pour le LDL-cholestérol, le risque
relatif correspondant est de 1,5.
Le dosage de la CRP est probablemt un
élément prédictif supplémentaire s’ajoutant aux traditionnels facteurs de risque
cardiovasculaire. Mais nous n’avons pas
de preuves d’utilité clinique liées à un
dépistage systématique de la CRP.
◆ Ridker PM et al. Comparison of
C-reactive protein and low-density
lipoprotein cholesterol levels in the
prediction of first cardiovascular
events. N Engl J Med 2002 ; 347 :
1557-65. ◆
Quel traitement pour
l’AC/FA?
O
n dispose de deux possibilités
pour traiter l’AC/FA (arythmie
cardiaque par fibrillation auriculaire) :
soit restaurer le rythme sinusal (ce qui
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier-février 2003
est souvent encouragé par les cardiologues), soit contrôler simplement la
fréquence ventriculaire en tolérant la
fibrillation auriculaire.
L’étude nord-américaine AFFIRM compare ces deux stratégies thérapeutiques.
Quatre mille soixante patients présentant une AC/FA, âgés de plus de 65 ans
ou avec des facteurs de risque d’AVC,
ont été inclus. Ils ont été randomisés
soit dans le groupe 1 de contrôle du
rythme (antiarythmiques et cardioversion si besoin), soit dans le groupe 2
de contrôle de la fréquence ventriculaire (bêtabloquants, inhibiteurs
calciques, digoxine). Les deux
groupes ont été suivis en moyenne
pendant trois ans et demi et traités en
majorité par AVK.
La mortalité à 5 ans était de 23,8 %
dans le groupe 1 et de 21,3 % dans le
groupe 2 (p = 0,08). Le contrôle du
rythme n’offre donc pas une meilleure
survie et, de plus, cette stratégie
entraîne un taux d’hospitalisation et
des effets secondaires plus importants.
Quelle est donc la conduite à tenir
devant une AC/FA ?
S’il s’agit d’un premier épisode, une
tentative pour restaurer le rythme
sinusal semble appropriée mais non
impérative. En effet, une cardioversion
permettrait le maintien du rythme
sinusal pendant un an au moins chez
environ 25 % des patients.
Si l’AC/FA récidive et est symptomatique, ou survient chez des patients
jeunes sans anomalie morphologique
cardiaque sous-jacente, le retour au
rythme sinusal doit être privilégié. La
durée du maintien du traitement par
AVK en cas de retour au rythme sinusal n’est pas clairement determinée.
Mais pour une récurrence asymptomatique de l’AC/FA, le simple contrôle
de la fréquence ventriculaire serait
suffisant et raisonnable.
◆ The atrial fibrillation follow-up
investigation of rhythm management
(AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control
in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2002 ; 347 : 1825-33. ◆
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