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Éditorial
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La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 6 - novembre-décembre 2007
Directeur de la publication
Claudie Damour-Terrasson
Rédacteur en chef
Pr Philippe Godard
Secrétariat scientifique
Raphaèle Bories-Azeau
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Société éditrice : EDIMARK SAS
Président-directeur général
Claudie Damour-Terrasson
Rédaction
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Première secrétaire de rédaction : Laurence Ménardais
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Infographie
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Adhérent au SNPM
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Photos : © Droits réservés.
La Lettre du Pneumologue
L’éditorial que nous vous offrons de lire a été
plébiscité par le jury du SNPM qui a décerné
à son auteur et à Edimark Santé, en ce mois
d’octobre 2007, son Grand Prix éditorial
du meilleur article de l’année. Nous sommes fiers
de partager avec vous, lecteurs, ce grand honneur.
La T2A au service
de l’éthique médicale ?
The T2A in favour of medical ethics?
IP A. Grimaldi*
* Service de diabétologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
© La Lettre de l’Infectiologue 2007;XXII(2) :45-6.
[1] La Lettre de l’Infectiologue 2006;XXI(2). Éditorial, A. Lortat-Jacob (p. 61) ; Mise au point, K. Lelay, R. Launois,
N. Chemali (pp. 62-72).
e dois avouer que je ne lis pas régulièrement La Lettre de l’Infectiologue, et je
dois reconnaître que j’ai tort. C’est ainsi que j’ai raté l’éditorial de A. Lortat-Jacob
et l’article pédagogique
[1]
rédigé par deux membres du réseau d’évaluation en
économie de santé et un membre du laboratoire Lilly, expliquant les bienfaits de la T2A
aux infectiologues, qui, comme tous les médecins, “présentent des carences majeures
en formation médico-économique”. “Regardons, disent-ils, outre la dimension
strictement économique et financière, la dimension médicale de cette approche.
La situation du patient doit s’améliorer rapidement. Une infection nosocomiale,
qui aura pour conséquences la prolongation de la durée de l’hospitalisation et une
augmentation des coûts de la prise en charge, sera responsable d’une situation
difficile pour le patient tout comme pour l’hôpital.” Ainsi, intérêt financier et intérêt
du malade marchent la main dans la main (la diminution significative des infections
nosocomiales enregistrée ces dernières années semble cependant plus due à l’activité
des CLIN et à la mise en place d’une évaluation qu’à l’introduction de la T2A). Cela dit,
la logique de ces spécialistes en économie de santé est imparable. Nous avons d’ailleurs
tous compris que, pour faire des bénéfices, il faut hospitaliser des malades pas trop
malades, c’est-à-dire pouvant sortir plus rapidement qu’il n’est prévu par le groupe
homogène de séjour (GHS) et bénéficiant par ailleurs d’un code rentable. Grâce à la
T2A, il est même devenu éthique de développer au maximum des activités rentables
(hôpitaux de jour par exemple) pour pouvoir payer les activités non rentables (par
exemple l’éducation thérapeutique), ou tout simplement non codées (par exemple
des consultations longues d’expertise ou le “coaching” infirmier par téléphone…).
Grâce à ses “vertus éthiques”, la T2A a ainsi conduit l’ensemble des hôpitaux, des
spécialités et des pôles à s’engager dans “l’optimisation du codage”. L’hospitalisation
de jour, dite de troisième catégorie, et la consultation multidisciplinaire sont très
prisées… Et nous savons qu’il est désormais indispensable de transformer les
hospitalisations avec une seule nuit en hospitalisation comportant au moins deux
nuits ! “Le travail de codification est un art”, nous disent nos trois spécialistes ; “il ne
doit en aucun cas être laissé entre les mains de personnes non expérimentées ou non
formées”. À l’Institut Montsouris, il paraît même que les codeurs bénéficient de l’aide
J

La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 6 - novembre-décembre 2007
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Dénomination et forme pharmaceutique* : SPIRIVA®18 microgrammes, poudre pour inhalation en gélule. Composition : 18 microgrammes de tiotropium (soit 22,5 microgrammes sous forme de bromure
de tiotropium monohydraté). La dose délivrée à l'embout buccal du dispositif HandiHaler®est de 10 microgrammes de tiotropium. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté (qui contient des protéines de lait).
Indications thérapeutiques : Le tiotropium est indiqué comme traitement bronchodilatateur continu destiné à soulager les symptômes des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Posologie et mode d’administration* : La posologie recommandée de bromure de tiotropium est l’inhalation du contenu d’une gélule une fois par jour à heure fixe dans la journée. La poudre de bromure de
tiotropium contenue dans la gélule devra être inhalée uniquement à l'aide du dispositif HandiHaler®. Ne pas dépasser la dose recommandée. Ne pas avaler les gélules. Sujets âgés : le bromure de tiotropium peut être
utilisé chez les sujets âgés à la dose recommandée. Insuffisance rénale, insuffisance hépatique : le bromure de tiotropium peut être utilisé à la dose recommandée. En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère (clairance
de la créatinine ) 50 ml/min), se reporter aux rubriques Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi et Propriétés pharmaco-cinétiques. Utilisation pédiatrique : La tolérance et l'efficacité du bromure de
tiotropium sous forme de poudre pour inhalation en gélule, n'ont pas été établies en pédiatrie. Par conséquent, son utilisation est déconseillée chez les patients de moins de 18 ans. Contre-indications : Antécédents
d’hypersensibilité (allergie) au bromure de tiotropium, à l'atropine ou à ses dérivés (ipratropium ou oxitropium), ou au lactose (excipient). Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi*.
Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction*. Grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*.
Effets indésirables*. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : Anticholinergiques. Propriétés pharmacocinétiques*. Données de sécurité précliniques*. Liste I – Médicament
soumis à prescription médicale. Boîte de 30 gélules + dispositif HandiHaler®CIP 368 692.0 - 46,17 e/CTJ = 1,54 e- Agréé Coll – Remboursé Sec Soc à 65 %. Date de mise à jour du texte : 31 octobre 2006.
Titulaire : Boehringer Ingelheim International GmbH (Allemagne). Exploitant : Boehringer Ingelheim France S.A.S., 37-39 rue Boissière, 75116 Paris. Information médicale : 03 26 50 45 33. *Pour une
information complète, consulter le dictionnaire Vidal.
** Bronchopneumopathie Chronique Obstructive.
(1) RCP SPIRIVA®.
1
er
bronchodilatateur anticholinergique de longue durée d’action en 1 prise par jour (1)
- Boehringer Ingelheim France SAS - SPY 397 - 07-229 - 05/2007.
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d’un logiciel, qui, pour chaque patient, leur permet de trouver le
codage le plus rentable exprimé en euros. Nous sommes tous en
train d’apprendre cet art nouveau ; nous y consacrons des moyens
en temps de secrétaires et de médecins seniors, car, comme le
dit l’article cité, “le premier objectif (c’est nous qui soulignons)
de l’établissement de soins est de sécuriser les recettes par une
codification exacte et exhaustive”. Rien d’étonnant à ce que, lors
du procès pour le décès par déshydratation d’un enfant hospitalisé
à Trousseau, l’interne de garde, à qui on demandait pourquoi
elle n’avait pas prévenu la chef de clinique, eut cette réponse
délicieuse : “Je ne pouvais pas la déranger, elle faisait le codage !”
Bref, on aura compris que l’éthique dont il s’agit ici n’est qu’un
“slogan marketing”, pour reprendre l’expression amère de Didier
Sicard. Il s’agit de l’éthique que pratiquent nombre d’industriels
du médicament, qui se préoccupent de nos prescriptions dans
l’intérêt de nos malades et proposent de s’occuper directement
de l’amélioration de l’observance des patients.
Innocemment, je pensais qu’une médecine payée par la solidarité
nationale se devait d’appliquer le juste coût au juste soin, et qu’en
conséquence il fallait traquer toutes les formes de gaspillage, dont
voici les quatre principales :
La première est due à l’irresponsabilité des prescripteurs.
Qu’importe de faire et refaire des examens inutiles, de prolonger
sans raison des séjours par négligence ou faute de soins de suite
puisque la Sécurité sociale paie…
La deuxième forme de gaspillage est le productivisme, dont
l’activité libérale offre l’exemple quotidien. On multiplie les
actes inutiles seulement parce qu’ils sont rentables (imageries
non invasives à répétition, consultations pour renouvellement
d’ordonnance, mise sur le marché de médicaments plus chers
mais à amélioration effective du service médical rendu faible
ou nulle)… On nage en pleine éthique !
Ces deux premiers gaspillages en entraînent un troisième,
celui nécessité par les contrôles. En la matière, nous sommes
en train de faire un bond grâce à la T2A. Les 3 000 médecins
conseils de la Sécurité sociale sont désormais mobilisés pour le
contrôle. Ils ont commencé à contester les hospitalisations de
jour abusives – on sort les dossiers, on se réunit, on conteste,
on se réunit à nouveau pour une conciliation... – (au passage,
un conseil : n’oubliez pas de prévoir un compte-rendu signé
pour toute hospitalisation de jour ; l’administration, c’est bien
connu, a toujours eu un faible pour le papier !).
Enfin, reine des gaspillages, une gestion inadaptée grâce à un
personnel pléthorique à activité redondante. Ainsi, la nouvelle
gouvernance multiplie les niveaux de décision. À l’AP, au moins
cinq (le service, le pôle, l’hôpital, le GHU, le siège...), et les plus
chanceux bénéficient d’un sixième niveau avec la constitution
de sous-pôles ou de piliers de pôle, cherchant à trouver une
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✓
✓
✓
cohérence médicale au sein de la coûteuse incohérence
gestionnaire. On manque d’infirmières et de médecins, mais
on embauche des directeurs administratifs de pôle.
Bref, pour éviter le gaspillage engendré indiscutablement
par l’irresponsabilité, on développe actuellement de façon
exubérante le gaspillage dû au productivisme, au contrôle et à la
gestion… Bientôt on ajoutera un cinquième gaspillage : les frais
de communication et de publicité, concurrence et bench marking
obligent (tout cela bien sûr au nom de “l’éthique” de l’information
nécessaire de la population).
Rassurez-vous, chers collègues, cela n’est qu’une étape, juste le temps
d’envoyer l’hôpital public dans le mur, de changer son statut en le
transformant en institution à missions de service public, d’en finir
avec le scandaleux privilège de la garantie de l’emploi. Nos directeurs
syndiqués au Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH), dans
un manifeste radical intitulé “Réagir”, proposent de “se battre à armes
égales avec le secteur privé grâce à une réduction du volume des
passages aux urgences, voire des hospitalisations qui en sont induites
à l’instar des RMO aux États-Unis”, de “passer au plus vite à la T2A
à 100 %”, “de récupérer la TVA comme les établissements privés”,
de “donner une colonne vertébrale ‘manageriale’ aux établissements
par l’instauration d’une part fixe et d’une part variable pour tous
les cadres hospitaliers”, de “développer un intéressement des agents
au sein des pôles”, de “rémunérer les praticiens hospitaliers 50 % à
l’acte et 50 % de façon forfaitaire”. Bref, pour lutter à armes égales
contre les cliniques privées, les directeurs du SNCH proposent de
transformer les hôpitaux publics en cliniques privées ! C’est d’ailleurs
pourquoi ils affirment qu’“il ne revient pas à la CME d’arrêter les
choix fondamentaux qui conditionnent l’avenir de l’hôpital. Cette
compétence est celle du conseil exécutif, du conseil d’administration
et du directeur”. “Le directeur est le représentant légal de
l’établissement ; il doit prononcer toutes les nominations à l’hôpital,
y compris des médecins.” Parfaitement logique ! Si la médecine est
une marchandise, le médecin un “technicien” ou un “offreur de soins”,
le chef d’entreprise doit être le directeur et, comme dans toutes les
grandes entreprises modernes, il restera à la tête de l’institution
quatre à cinq ans avant de partir vers d’autres managements, nous
laissant avec nos patients… Notre dernière directrice, Rose-Marie
Van Lerberghe, fut sur ce point un précurseur !
Bien sûr, me direz-vous, il y a l’ONDAM (Objectif national des
dépenses de l’assurance maladie), l’enveloppe immuable qui
permet de changer en cours de route les règles du jeu. Les cyniques
justifient ce tour de passe-passe de la façon suivante : les règles
sont faites pour changer, les malins s’y adaptent plus vite que les
autres, et lorsque les traînards ont réussi à s’adapter, on adopte
de nouvelles règles. Toujours l’éthique ! Pour la Sécurité sociale, le
problème n’est plus de savoir si son monopole va disparaître, la
seule question sérieuse est quand. Certes, le pire n’est pas certain,
mais le plus important est souvent le premier pas. On ne le sait
hélas qu’après l’avoir franchi. ■