Mise au point (I)

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Mise au point (I)
Mise au point (I)
La plainte relative à des troubles de la
mémoire concerne 70 % des sujets de
plus de 70 ans. Parmi les sujets consul-
tant spontanément pour ce motif, 60 %
ont des résultats normaux aux tests.
Vingt pour cent ont des performances
altérées par l’anxiété ou la dépression,
performances qui se normalisent avec un
traitement adapté. Enfin, 20 % ont une
maladie organique, correspondant le
plus souvent à une démence de type
Alzheimer.
De nombreux progrès ont été réalisés en
matière de connaissances physiopatho-
logiques de la maladie mais aussi en ce
qui concerne l’ensemble des syndromes
apparentés, ensemble qui constitue le
diagnostic différentiel. Les critères dia-
gnostiques se sont donc progressivement
affinés et ont permis la constitution de
critères consensuels comprenant le bilan
clinique et neuropsychologique, la réali-
sation des explorations paracliniques
biologiques et radiologiques (2). Cette
approche diagnostique nécessite, pour
être la plus opérationnelle possible, la
collaboration de multiples acteurs :
neurologues, gériatres, psychiatres,
neuropsychologues, etc.
Le rôle du médecin qui prend en charge
une personne démente est d’assurer un
suivi dans tous les domaines : somatique,
psychologique et environnemental.
Au stade du diagnostic, l’objectif de ces
collaborations est multiple :
✓
✓ Identification de la cause et mise en
place de stratégies adaptées ;
✓
✓ Mise en place précoce d’un traitement
symptomatique visant à corriger les
symptômes cognitifs et psycho-compor-
tementaux ;
✓
✓ Mise en place de stratégies visant à ralen-
tir l’évolution du processus Alzheimer ;
✓
✓ Mise en place d’un projet de prise en
charge globale intéressant le patient et
sa famille (information, soutien psycho-
logique), avec une stratégie adaptée à
chaque phase de la maladie et à chaque
patient.
Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer,
comme dans les autres pathologies neuro-
dégénératives, l’objectif de la prise en
charge reste palliatif et correspond à
ralentir toute évolution cognitive et com-
portementale défavorable. Pour ce faire,
des actions spécifiques sur le déclin
cognitif sont à mettre en place, mais il
convient également d’instaurer des
actions d’évaluation visant à éviter une
détérioration pouvant se produire sur un
ou plusieurs des déterminants non neuro-
logiques du bon fonctionnement cérébral.
À ce titre, il conviendra d’explorer de
façon systématique chez l’individu pris
en charge :
◗
◗ Le statut cognitif : par définition, la
démence de type Alzheimer est responsable
d’un déclin cognitif. Un certain nombre de
tests de débrouillage permettent au clinicien
d’avoir un regard plus objectif sur la plainte
mnésique du sujet (Mini Mental Test de
Folstein (3), test du cadran de l’horloge (4),
Mini Grober et Buschke, etc.).
Dans le cadre du diagnostic initial ou
lors du suivi, il convient de s’organiser
pour analyser, de la façon la plus précise
possible, les performances cognitives et
comportementales du sujet pris en charge.
De même, il faudra essayer d’obtenir des
informations sur l’état prémorbide pour
pouvoir évoquer un déclin. Pour ce bilan
cognitif, l’investissement est d’autant
plus important que la pathologie est
débutante. Il nécessitera impérativement
le recours à une évaluation neuro-
psychologique détaillée qui permettra
d’étayer le diagnostic, d’identifier les
domaines cognitifs déficitaires mais
aussi les capacités préservées, afin
d’établir un programme thérapeutique
personnalisé.
Ce bilan permet également d’obtenir
pour un patient donné un référentiel qui
servira de base dans le cadre du suivi.
◗Le statut sensoriel : toute altération des
capacités visuelles ou auditives de l’in-
dividu peut interférer avec ses capacités
de communication et nuire à sa bonne
adaptation à l’environnement. Toute
évolution péjorative des capacités senso-
rielles du sujet entraîne nécessairement
un déclin de ses capacités cognitives par
une réduction des capacités à percevoir
l’information. Par ailleurs, les troubles
L
e XXesiècle a vu, tout à la fois,
l'émergence de l'entité nosologique
de la maladie d'Alzheimer ainsi que
son développement dans notre popula-
tion en raison, notamment, d'un vieillis-
sement plus important. Ainsi, la préva-
lence actuelle de la maladie est relative-
ment proche de 600 000 cas en France
pour une incidence de 130 000 cas
annuels. A. Hofman rappelle que les
trois grandes maladies qui posent un réel
problème de santé publique sont les
accidents vasculaires cérébraux, la mala-
die de Parkinson et la maladie
d'Alzheimer (1). ■
Maladie d'Alzheimer :
une nécessaire
prise en charge globale
J.L. Novella*, I. Morrone*, J. Ankri**, A. Debart*, S. Garron*
S. Bakchine*, F. Blanchard*
* Centre mémoire de ressources
et de recherche, pôle neurologie
gériatrie, CHU Reims.
** Hôpital Sainte-Perrine, AP-HP, Paris.

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Mise au point (I)
Mise au point (I)
sensoriels n’offrent pas la même capaci-
té de prise en charge, mais ils doivent
cependant être dépistés de façon précoce
afin que le praticien puisse évaluer leur
part de responsabilité dans l’altération
cognitive et la perte d’autonomie du
sujet (5-7). Ce dépistage permettra éga-
lement d’envisager une prise en charge
adaptée à la pathologie responsable du
déclin sensoriel.
◗La thymie : les états dépressifs restent
une pathologie fréquente et sous-diagnos-
tiquée chez le sujet âgé. Ils interfèrent
souvent dans le cadre des pathologies neu-
rodégénératives (8). Ils apparaissent
comme une pathologie associée émaillant
l’évolution de la maladie, ce qui est
notamment le cas dans les phases débu-
tante à modérée de la démence de type
Alzheimer. Il devient beaucoup plus dif-
ficile d’évaluer de façon précise la pré-
sence d’une dépression chez le patient à
un stade sévère (9).
L’identification d’une dépression est
indispensable et doit conduire à la mise
en place de stratégies thérapeutiques
adaptées propres à améliorer les capaci-
tés attentionnelles et relationnelles de
l’individu et, par conséquent, de nature à
contribuer à l’amélioration des capacités
cognitives et donc de la qualité de vie.
Le syndrome dépressif peut également
faire partie intégrante du cortège sympto-
matologique propre à certaines patholo-
gies neurodégénératives, ce qui est
notamment le cas dans certaines formes
de démences fronto-temporales.
◗Les capacités locomotrices : elles
conditionnent pour une grande partie
l’autonomie de l’individu en lui permet-
tant un rapport optimal à l’environne-
ment. Toute altération des capacités loco-
motrices du sujet entraînera une réduc-
tion des activités sociales mais
également des centres d’intérêt du sujet,
comme le jardinage, le bricolage, etc.
Par nature, ces activités sont les plus à
même de stimuler, de préserver les capa-
cités cognitives du sujet (10). À ce titre,
il est important de repérer de façon pré-
coce les déficits locomoteurs pour
mettre en place les stratégies thérapeu-
tiques les plus susceptibles de les
enrayer.
Pour les sujets chez qui l’altération des
capacités locomotrices ne pourrait être
totalement corrigée, il conviendra de
mettre en place des stratégies d’adapta-
tion du domicile afin de limiter leur han-
dicap. Dans ce contexte, le recours à un
ergothérapeute est souvent nécessaire.
◗Un bilan vasculaire détaillé : dans le
cas de la prévention des troubles cogni-
tifs, que celle-ci soit primaire ou secon-
daire, il est désormais classique d’inter-
venir sur les facteurs de risque vasculaire.
Dans un premier temps, comme les
grandes études telles que Syst-Eur (11)
ou Progress (12, 13) nous l’ont enseigné,
il convient d’identifier et de prendre en
charge tout état hypertensif. Concernant
les risques vasculaires, il a été retrouvé
que l’arythmie complète par fibrillation
auriculaire quadruple le risque de
démence (14). Quant au tabac, on a
longtemps pensé qu’il diminuait le
risque de démence. En réalité, le tabac
double la fréquence de MA (15). Parmi
les autres facteurs de risque, comme les
dyslipidémies, nos connaissances sont à
ce jour encore limitées, car les effets mis
en évidence par des études d’observa-
tion n’ont pas toujours été confirmés par
des études contrôlées.
◗Le statut nutritionnel : une forte pro-
portion de sujets atteints de la démence
de type Alzheimer présentent des
troubles nutritionnels, voire une franche
dénutrition (16). Cette situation est de
nature à générer une évolution défavo-
rable de la pathologie démentielle. Elle
est également à l’origine d’états d’asthé-
nie, d’une réduction des capacités
immunitaires et d’une fragilisation
importante du sujet. La dénutrition
paraît souvent multifactorielle : le
vieillissement cérébral, l’altération sen-
sorielle (olfactive, gustative), la patholo-
gie neurodégénérative elle-même par
l’atteinte de certaines zones cérébrales,
comme le cortex mnésio-temporal (17),
mais également par l’altération des gno-
sies puis des praxies.
La dénutrition peut également être en
rapport avec une iatrogénie médicamen-
teuse, notamment par une altération du
goût, une sécheresse buccale, la présence
de troubles digestifs à type d’anorexie, de
nausées ou de vomissements, de troubles
de la vidange gastrique, de troubles
moteurs ou de troubles de la vigilance.
On retrouve ici les effets secondaires de
nombreuses molécules utilisées chez ce
type de patient comme les BZD (benzo-
diazépines), les IRS (inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine), les anticholi-
nestérasiques, les neuroleptiques, les
digitaliques, etc.
L’évaluation globale de la santé d’un
sujet âgé requiert une évaluation de cha-
cun de ces domaines. Les efforts coor-
donnés de différents types de profes-
sionnels impliqués dans une équipe pluri-
disciplinaire sont nécessaires. L’objectif
est de développer des stratégies théra-
peutiques de prévention afin de repous-
ser la survenue de la dépendance.
Depuis quelques années, cette approche
s’est organisée avec utilisation d’outils
spécialisés validés dont l’objectif est de
déterminer de la façon la plus objective
possible les capacités réelles d’un sujet
âgé concernant des fonctions essen-
tielles au bon maintien de son autono-
mie. L’ensemble de cette procédure
d’évaluation dite “évaluation gériatrique
standardisée” a été évalué dans de nom-
breux protocoles. Ces derniers sont
repris dans une méta-analyse de Stuck et
al. (18) et semblent permettre d’amélio-
rer l’état fonctionnel et de diminuer l’ins-
titutionnalisation des personnes âgées.
Cette évaluation gériatrique globale
sous-tend la mise en place d’une straté-
gie d’interventions gériatriques ciblées
sur les problèmes reconnus par les
diverses échelles utilisées (risque de
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004

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Mise au point (I)
Mise au point (I)
chute, malnutrition, dépression, etc.).
Parmi les outils classiquement utilisés,
on retrouve la GDS (19) ou l’échelle de
Cornell (20) pour la dépression, le Get
Up and Go Test (21) ou l’échelle de
Tinetti (22) pour les aspects locomo-
teurs, le Mini Nutritionnal Assessment
(23) pour les aspects nutritionnels.
D’autres éléments également importants
ne disposent pas d’évaluation méthodolo-
gique sous la forme d’outils standardisés.
C’est notamment le cas pour l’approche
du réseau social de l’individu, dont on
sait à quel point il conditionne le devenir
d’un sujet atteint de démence, et notam-
ment de maladie d’Alzheimer.
Il est donc nécessaire de réaliser de façon
systématique le bilan des activités effec-
tuées par le sujet afin de pouvoir objecti-
ver, dans le cadre du suivi, la présence
d’un syndrome de désinvestissement.
Cette évaluation permet également de
mettre en place des stratégies de sociali-
sation propres à améliorer le pronostic
chez les individus trop sédentaires.
Dans le cadre d’une prise en charge glo-
bale, il conviendra de faire un bilan
détaillé du réseau social du sujet, du
réseau d’aide mobilisable au sein de ce
réseau social, des ressources matérielles
disponibles, des services de proximité
vis-à-vis du domicile du sujet (alimenta-
tion, services de soutien à domicile, ser-
vices de transport en commun, etc.).
Les possibilités de recours dans le cadre
de l’aide et du soutien du sujet âgé au
domicile sont nombreuses, mais elles
posent le terrible problème d’une inégale
répartition sur le territoire. La prise en
charge doit se donner pour objectif
d’adapter le soutien à l’état d’autonomie
du sujet.
Au sein du réseau social du sujet, il est
primordial d’identifier de façon précise
et précoce l’aidant principal, qui corres-
pond à l’élément du réseau social le plus
investi dans l’aide. C’est généralement
autour de cette personne que se construi-
sent les bases du maintien à domicile. Il
est nécessaire d’appréhender les
connaissances exactes de cette personne
sur la maladie d’Alzheimer, ses capaci-
tés à faire face, son état de santé mais
également son degré d’épuisement (24).
La préservation de ce sujet important
qu’est l’aidant principal requiert d’éla-
borer des stratégies de répit, avec des
structures comme l’accueil de jour ou
l’hébergement temporaire. Lorsque les
conditions d’une vie à domicile de qua-
lité ne seront plus remplies, il convien-
dra d’élaborer une planification de solu-
tions alternatives au domicile. Celles-ci
devront tenir compte des choix du sujet,
de l’offre disponible sur le milieu de vie
habituel du patient, de la proximité de
son réseau social, de ses possibilités
financières. Une telle démarche ne doit
jamais se faire dans l’urgence mais être
amenée progressivement.
Il sera également nécessaire, dans le
cadre de l’évaluation initiale, de réaliser
un état complet des comorbidités pré-
sentes chez le sujet ainsi que l’ensemble
des traitements déjà en place. Cette éva-
luation poursuit l’objectif d’analyser
dans quelle mesure il est possible d’in-
tervenir de façon plus efficace sur les
pathologies chroniques du sujet. Mais
elle vise également à voir dans quelle
mesure les traitements en place sont tou-
jours adaptés, à analyser leur potentiel
iatrogène ou leur responsabilité dans le
déclin cognitif du sujet. C’est notam-
ment le cas pour les psychotropes.
Le suivi d’un sujet atteint de démence de
type Alzheimer nécessite de reprendre la
plupart des éléments développés ci-des-
sus et d’y associer une évaluation de la
tolérance médicamenteuse, du déclin
cognitif et une analyse fine des éven-
tuels troubles du comportement.
Dans le cadre d’une prise en charge glo-
bale, se pose la question concernant la
gestion des situations à risque (25), qui
peut conduire à l’instauration de
mesures de protection juridique ou à une
réflexion sur les capacités de l’individu
à conduire un véhicule.
Enfin, une réflexion particulière doit être
conduite concernant la fin de vie du sujet
atteint de démence de type Alzheimer
(26). Celle-ci nécessite des connais-
sances et un savoir-faire du personnel
particulier car la sémiologie des éléments
d’inconfort à un stade avancé de la mala-
die est particulièrement fruste et les
troubles du comportement fréquents.
Comme nous l’avons vu, la mise en place
d’une prise en charge globale dans le cadre
de la démence de type Alzheimer nécessite
l’intervention de multiples acteurs. Il est
donc indispensable de pouvoir et de savoir
développer un partenariat en réseau qui
devra nécessairement comporter le patient,
sa famille, le médecin généraliste, les
acteurs du diagnostic et du suivi ainsi que
l’ensemble de ceux du soutien à domicile.
La multiplicité des acteurs rend indispen-
sable le développement d’actions de for-
mation concernant les soignants et les
médecins afin d’améliorer l’efficacité de
chacun.
Une réflexion particulière doit égale-
ment être conduite sur les filières hos-
pitalières de la prise en charge de tels
patients. Il est, en effet, indispensable
d’hospitaliser au bon moment et pour
une durée adéquate. Chacune des struc-
tures d’hospitalisation a sa spécificité :
hôpital de jour, services aigus (neurolo-
gie, psychiatrie, gériatrie), les soins de
suite de réadaptation. Des collabora-
tions étroites doivent être nouées entre
ces différents services pour parvenir à
une logique visant à privilégier avant
toute chose le bénéfice du patient.
La maladie d’Alzheimer étant une
pathologie progressive, elle peut néces-
siter le recours à des structures à voca-
tion différente au cours de son évolu-
tion. L’hôpital de jour est généralement
dévolu au diagnostic, l’accueil de jour
permet de favoriser le répit de l’entou-
rage tout en stimulant et en socialisant
le sujet malade. Les états de crise
entraînent généralement le recours à

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Mise au point (I)
Mise au point (I)
des structures hospitalières qui
devraient être spécialisées dans la ges-
tion de ce type de patient. Lorsque le
niveau d’autonomie du sujet n’est plus
compatible avec la vie au domicile, il
est nécessaire de pouvoir disposer
d’établissements d’hébergement pour
personnes dépendantes au sein des-
quels on peut distinguer ceux s’étant
organisés de façon spécifique pour la
prise en charge de patients atteints de
pathologies neurodégénératives, comme
les unités de vie Alzheimer, de ceux
plus généralistes. Enfin, la fin de vie
nécessite des structures de prise en
charge spécifiques.
Malheureusement, ces différentes struc-
tures n’existent pas partout sur le terri-
toire et il convient, dans chaque zone
géographique, de réaliser un état des
lieux sur les carences éventuelles afin
de développer des stratégies d’optimisa-
tion de la prise en charge.
Pour finir, une prise en charge globale
nécessite un investissement en matière
de recherche concernant les patholo-
gies neurodégéneratives.
Quel que soit le stade évolutif de la
maladie, le postulat doit être fait qu’il
persiste une vie psychique chez l’indi-
vidu (27). Dans une démarche éthique,
cela suppose un souci du respect de
l’identité du sujet et de l’ensemble des
éléments constitutifs de sa personnalité.
La volonté de réaliser une prise en
charge globale des sujets atteints de
démence de type Alzheimer permet
d’appréhender la maladie dans ses
dimensions cognitive, psychique, fami-
liale et sociale tout en analysant les
rapports de l’individu à son environne-
ment éclairés par son histoire de vie.
Ainsi, l’objectif qui sous-tend l’en-
semble de nos actions est celui de
maximaliser la qualité de vie du sujet
et de ses proches. ■
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