N.MOREL - NACO PEC des accidents hémorragiques

Prise en charge des accidents hémorragiques sous ACOD
Nicolas Morel
Pôle des urgences adultes hôpital Pellegrin Bordeaux
Les anticoagulants oraux directs (ACOD) remplacent progressivement les anti vitamine
K (AVK) dans la prévention des accidents thromboemboliques chez les patients
souffrant de trouble du rythme essentiellement. Les ACOD sont des antagonistes
réversibles de facteur spécifique de la coagulation.
Ainsi le Dabigatran (Pradaxa) inhibe la thrombine (facteur II), le Rivaroxaban (Xarelto) et
lʼApixaban (Eliquis) inhibent le facteur X (facteur Stuart). La prescription de ces
molécules ne nécessite pas de surveillance biologique particulière.
Par ailleurs, on observerait moins dʼaccidents hémorragiques cérébraux spontanés sous
ACOD que sous AVK, sans quʼune explication physiopathologique franche ait été
avancée. En cas dʼaccident hémorragique spontané ou traumatique sous ACOD, il
nʼexiste pas dʼantidote spécifique pour corriger les troubles de la coagulation induits.
Nous avons cependant à notre disposition des traitements procoagulants non
spécifiques qui permettent une correction partielle des troubles de la coagulation induits
sous ACOD.
Ainsi la stratégie de prise en charge des accidents hémorragiques sous ACOD est
globalement la même que sous AVK. Elle repose tout dʼabord sur la rapidité du
diagnostic dʼaccident hémorragique. Les dosages biologiques usuels (temps de
prothrombine et temps de céphaline activée) ne reflètent pas lʼactivité anticoagulante de
lʼACOD.
Nous avons à notre disposition un dosage fonctionnel spécifique des ACOD, une activité
anti-IIa spécifique pour le Dabigatran et une activité anti -Xa spécifique pour le
Rivaroxaban et lʼApixaban. Cette activité anti-facteur spécifique correspond à un
équivalent de concentration sérique de la molécule et non à son activité anticoagulante.
Le Groupe dʼIntérêt en Hémostaste Périopératoire (GIHP) a défini un seuil de sécurité
de concentration sérique à 30 ng/L pour tous les ACOD en deçà duquel lʼactivité
anticoagulante des ACOD est considérée comme négligeable. Cependant, les tests de
génération de thrombine révèlent quʼil persiste une activité anticoagulante en deçà du
seuil de sécurité. En lʼabsence de dosage spécifique de lʼACOD, une activité anti-Xa
non spécifique normale traduit la présence dʼune concentration sérique inférieure à 30
ng/L du Rivaroxaban et de lʼApixaban, de même un temps de prothrombine corrigé
traduit la présence dʼune concentration sérique inférieure à 30 ng/L du Dabigatran.
En cas de saignement dans un organe critique (cerveau, moelle épinière, oeil) est
préconisée une réversion de lʼeffet anticoagulant, quel que soit le résultat du dosage
spécifique de lʼACOD. En cas de saignement mettant en jeu le pronostic vital (choc
hémorragique) est préconisée une réversion de lʼeffet anticoagulant si le dosage
spécifique est supérieur à 30 ng/L.
En cas de chirurgie urgente ne concernant pas les organes critiques est préconisé de
débuter lʼintervention etde réverser en présence dʼun saignement important.Trois
produits procoagulants sont susceptibles de réverser de façon partielle lʼeffet
anticoagulant des ACOD. il sʼagit des concentrés de facteurs de la coagulation PPSB et
FEIBA ainsi que du facteur VII activé recombinant (rFVIIa). le FEIBA correspond à du
PPSB « activé » avec essentiellement du facteur VII activé. Le GIHP préconise
lʼutilisation du PPSB et du FEIBA. le rFVIIa pourra être éventuellement utilisé dans un
second temps en cas dʼéchec de la première ligne de traitement. La posologie du PPSB
est de 2 ml/kg soit le double de la posologie utilisée pour réverser les AVK. La posologie
du FEIBA est de 50 UI/kg.
Au final les ACOD sont une nouvelle classe dʼanticoagulants. Un dosage sérique de ces
produits est disponible. Les traitements procoagulants ne permettent quʼune réversion
partielle de lʼeffet anticoagulant en cas dʼaccident hémorragique. Des antidotes
spécifiques sont en cours de développement que ce soit pour les anti-II ou les anti-X.