Epidémiologie des accidents hémorragique

Épidémiologie des
accidents hémorragiques
dus aux anticoagulants oraux
Docteur Marie-Josèphe JEAN-PASTOR
Centre Régional Pharmacovigilance
Marseille-Provence-Corse
Hôpital Sainte Marguerite AP-HM
Tél : 04 91 74 75 60 (43962 ou 45083 AP-HM)
Fax 04 91 74 07 80
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Une évidence
ANTICOAGULANT
=
RISQUE HEMORRAGIQUE
23% ANTIVITAMINES K •  En 2011, 1.1 million de pa;ents traités par AVK –  12% des sujets de 75 ans et plus sont traités par AVK •  17 000 hospitalisa;ons / an pour complica;ons hémorragiques sous AVK en France •  1er rang hospitalisa;ons pour EI: 13% en 2007 •  5 000 à 6 000 accidents hémorragiques mortels sous AVK par an en France •  13 à 20% des hémorragies cérébrales sont dues aux AVK en France Direct An; IIa Faible 6% prodrogue 80% éliminé par le rein Pas d’adapta;on biologique Pas d’adapta;on biologique Pas d’adapta;on biologique Pas d’an;dote PPSB, VIIa? Pas d’an;dote, Dialyse, VIIa? Pas d’an;dote PPSB, VIIa? OUI CYP3A4 et autres CYP3A4 80% rénale 100% métabolites ac=fs Fibrilla=on atriale Essais cliniques Dabigatran Hémorragies: répar;;on par sites de saignement Essais cliniques Rivaroxaban versus warfarine CRITERE EVALUATION COMPOSITE SAIGNEMENTS DIGESTIFS (hauts, bas, rectal) 394 pa;ents sous RIVAROXABAN (incidence 3,6% par an) 290 dans le groupe warfarine, (incidence 2,6% par an. Risque augmenté de manière sta;s;quement significa;ve de 39% avec le rivaroxaban par rapport à la warfarine. Saignements importants : augmenta;on de 61% sous rivaroxaban Saignements mineurs mais notables au plan clinique: hausse de 26%. RISQUES PLUS IMPORTANTS si pa;ents plus âgés, fumeurs et anciens fumeurs, femmes, pa;ents ayant des antécédents de saignements diges;fs ou d'accident vasculaire cérébral HAS PRADAXA*dabigatran XARELTO* rivaroxaban ELIQUIS*apixaban HAS –  Dabigatran dans la FA : SMR important, ASMR V pas d’améliora;on par rapport aux AVK (02/2012) –  Rivaroxaban dans la FA : SMR important, ASMR V:pas d’améliora;on par rapport aux AVK (03/2012) –  Apixaban : AMM Europe FA récente HAS: rien retrouvé PRADAXA*dabigatran XARELTO* rivaroxaban ELIQUIS*apixaban HAS HAS –  Dabigatran dans PTG ou PTH : SMR important, ASMR V pas d’améliora;on par rapport à énoxaparine (07/2008) –  Rivaroxaban dans PTG ou PTH : SMR important, ASMR IV: améliora0on mineure par rapport à l’énoxaparine (01/2009) –  Apixaban PTG ou PTH : SMR important, ASMR IV améliora0on mineure versus énoxaparine XARELTO* rivaroxaban HAS HAS –  Rivaroxaban dans TVP : SMR important, ASMR V: pas d’améliora;on du service médical rendu dans la prise en charge de la TVP (03/2012) ANSM : Il n’y a PAS D’ARGUMENT POUR CHANGER LE ANSM TRAITEMENT D’UN PATIENT STABILISE SOUS AVK. Des accidents hémorragiques graves ayant été rapportés, il convient : • d’ÉVALUER LE RISQUE HÉMORRAGIQUE avant toute décision de prescrip;on : fonc;on rénale, âge, situa;on clinique, poids corporel, comorbidités et interac;ons médicamenteuses. • d’être amen;f au RISQUE de survenue d’événements indésirables, par;culièrement DANS CERTAINES SITUATIONS : relais d’un traitement par AVK, associa;on à un agent an;plaquemaire, comorbidités, polymédica;on ; •  D’ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE AU MOINS 1 FOIS PAR AN ou plus fréquemment dans certaines situa;ons à risque (sujet âgé, hypovolémie, déshydrata;on, interac;on médicamenteuse…). NACO dans la vraie vie PHARMACOVIGILANCE surveillance des effets indésirables •  Déclaration des effets indésirables au
CRPV
•  DECLARER tous les effets, surtout les
effets graves et les effets inattendus
•  Ce sont les agences (nationales) et
européenne qui prennent les décisions
sur la base des notifications….
•  Hélas SOUS-NOTIFICATION NOTOIRE :
comment les agences de santé
peuvent-elles prendre des décisions ??
•  PGR, Suivi de Pharmacovigilance :
cas CRPV et cas labo
CONFIDENTIEL : Suivi Na;onal Pharmacovigilance PRADAXA* du 01/06/2010 au 31/12/2012 CRPV HEGPS 013 : CRPV HEGP, février 2013 CONFIDENTIEL : Suivi Na;onal Pharmacovigilance PRADAXA* du 01/06/2010 au 31/12/2012 CRPV HEGP CONFIDENTIEL +++ Suivi XARELTO* CRPV Angers Entre le 01/06/2010 et le 31/12/2012 5%
3%
4%
répartition des EI par SOC
8%
42%
5%
EI hémorragiques
ETE
EI hématologiques
7%
EI cutanés
8%
EI gastrointestinaux
18%
EI hépatobiliaires
EI généraux
EI neuroΨ
EI divers
CONFIDENTIEL +++ Suivi XARELTO* CRPV Angers Entre le 01/06/2010 et le 31/12/2012 21
16
Localisation des hémorragies
6
91
28
13
37
58
82
14
Site opératoire
ORL
Oulaires
Digestives
Urinaires
Gynécologiques
SNC
Cutanées
Sous cut. et musc.
Diverses
Effets hémorragiques •  IAM pharmacodynamique avec des an=thrombo=ques et/ou des an=agrégants plaquefaires •  IAM pharmacociné;que •  Fonc=on rénale, grand âge •  Switch : période à risque Nouveaux An;coagulants Oraux •  La préven;on des accidents hémorragiques impose le respect scrupuleux du RCP repose sur le Bon Usage du Médicament •  EN CAS D’ACCIDENT PENSER au registre AP-­‐HM et penser à déclarer en PV Nouveaux An;coagulants Oraux •  Pour un même produit, pour des indica;ons différentes: nombre de prises différent, IAM différentes ! •  Pour 2 produits, pour une même indica;on: –  Posologie, nombre de prises, adapta;on à l’âge, adapta;on à la fonc;on rénale différents –  IAM différentes +++, CI différentes… •  RESPECTER LE BON USAGE BONNE CONNAISSANCE des caractéris;ques des produits INDISPENSABLE ++