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Cognition et sclérose en plaques
● J. Pelletier*
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■ Absence de données précises sur l’histoire naturelle
des troubles.
■ Fréquents : 40 à 65 %.
■ Objet de plaintes.
■ Précoces : pouvant précéder les premières manifestations de la maladie.
■ Sélectifs : mémoire récente, raisonnement abstrait,
attention, fonctions exécutives, perception visuospatiale, vitesse de traitement de l’information.
■ Préservation des fonctions langagières, praxiques
et de la mémoire implicite.
■ Pattern proche du concept de démence souscorticale.
■ Indépendants du mode évolutif, de la durée d’évolution, du degré de handicap fonctionnel, du score de
dépression.
■ Dépendants du volume lésionnel et du degré
d’atrophie (cérébrale et calleuse).
■ Retentissement socioprofessionnel et sur la qualité
de vie.
existence de troubles cognitifs chez les
patients atteints de sclérose en plaques
(SEP) est une notion ancienne et classique.
Toutefois, l’importance de ces troubles, leur approche en
termes d’évaluation en pratique clinique et surtout leur
retentissement sur les conditions de vie du patient,
L’
* Service de neurologie, CHU Timone, Marseille .
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
notamment socioprofessionnelles, et leur prise en compte
dans la constitution de l’invalidité n’ont été que rarement
appréhendés. Ainsi, l’atteinte cognitive n’apparaît que
secondaire dans l’évaluation du handicap fonctionnel
selon les échelles classiquement utilisées dans la SEP
(tableau I). Toutefois, les études récentes qui semblent
montrer une influence bénéfique de certains traitements
de fond sur le ralentissement de la progression des
troubles cognitifs, de façon parallèle aux autres critères
d’évaluation clinique du handicap fonctionnel, doivent de
nouveau faire poser la question de la nécessité de prendre
en compte ces perturbations, et tout particulièrement dans
les protocoles thérapeutiques à venir.
Tableau I. Échelle EDSS et fonctions mentales (Kurtzke, 1983).
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1
2
3
4
5
V
Normale
Altération isolée de l’humeur
(n’interférant pas avec le score DSS)
Diminution légère de l’idéation
Diminution modérée de l’idéation
Diminution marquée de l’idéation
(chronic brain syndrome modéré)
Démence (chronic brain syndrome sévère)
Inconnue
L’APPROCHE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LA SEP
De nombreuses raisons rendent compte de la difficulté
d’approche des perturbations cognitives dans cette affection. Certaines d’entre elles sont intimement liées à la
maladie : hétérogénéité des formes évolutives, imprévisibilité de l’évolution naturelle et polymorphisme des symptômes présentés. D’autres sont en rapport avec des difficultés méthodologiques : variabilité des épreuves utilisées
pour évaluer un même aspect du fonctionnement cognitif,
biais de sélection des groupes étudiés et absence de groupe
témoin apparié. Enfin, l’intrication des troubles cognitifs
aux perturbations mentales et affectives, fréquemment rencontrés dans la SEP, rend l’interprétation des données
complexe. Malgré ces difficultés, de nombreux travaux ont
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récemment permis de mettre en évidence des différences
variables concernant le fonctionnement cognitif entre
population SEP et populations non SEP, et ont tenté d’établir des relations entre le degré des perturbations cognitives et certains indices cliniques et paracliniques.
FRÉQUENCE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LA SEP
La fréquence des perturbations cognitives dans la SEP a été
diversement appréciée, mais des travaux récents, utilisant
des épreuves psychométriques standardisées et une population témoin, concluent que la prévalence de l’atteinte des
fonctions cognitives chez les patients atteints de la maladie
varie entre 40 et 65 % (1, 2). Le dysfonctionnement cognitif
au cours de la SEP paraît donc fréquent et, surtout, pourrait
s’installer précocement dès le début de la maladie. En effet,
il a été mis en évidence l’existence de perturbations cognitives chez plus de 50 % des patients atteints d’une SEP probable ou définie évoluant depuis moins de 5 ans (3, 4). La
révélation de la maladie sous une forme cognitive prévalente n’est d’ailleurs pas exceptionnelle.
DYSFONCTIONNEMENT COGNITIF DANS LA SEP
SEP et concept de démence sous-corticale
Les troubles cognitifs constatés chez les patients atteints
de SEP paraissent proches de ceux observés dans les
démences sous-corticales, caractérisés par des changements de personnalité, des troubles de la mémoire et une
diminution des capacités cognitives globales. Toutefois,
s’il ne fait aucun doute que dans cette affection, les
lésions cérébrales sont préférentiellement sous-corticales,
la réalité de ce concept dans le cadre de la SEP reste discutée. En effet, le pattern des troubles cognitifs isolés
dans cette affection paraît extrêmement hétérogène dans
son ensemble, et variable dans le temps chez un patient
donné. Ainsi, des travaux récents ont bien montré que
l’utilisation de certaines échelles, tel que le Mini Mental
Status (MMS), n’était pas adaptée à l’évaluation des
troubles cognitifs dans cette affection puisque 20 % des
patients présentaient une détérioration cognitive au
MMS, alors que cette même population apparaissait détériorée dans 60 % des cas avec l’emploi d’une batterie de
tests plus extensive (5). En tenant compte, d’une part, des
critères utilisés pour définir l’atteinte des fonctions
cognitives, d’autre part, des caractéristiques concernant
les échantillons de patients étudiés, il semble que 30 à
50 % des patients atteints de SEP ne présentent pas d’altérations du fonctionnement cognitif, qu’un pourcentage,
variable en fonction des études, présente un dysfonctionnement isolé (troubles de la mémoire, de la résolution de
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problèmes, de l’attention) et que seuls 10 % d’entre eux
possèdent l’ensemble des critères de démence sous-corticale. Le recours à des batteries de tests psychométriques standardisés permettant d’évaluer de façon reproductible les
perturbations cognitives et d’appréhender l’évolution naturelle de ces troubles doit donc être privilégié (1, 2, 6, 7).
Efficience intellectuelle, langage et capacités
visuo-spatiales
Une baisse d’efficience intellectuelle, non liée à l’ancienneté de la maladie ni au degré de handicap fonctionnel,
est habituellement observée chez les patients atteints de
SEP. À l’inverse, des troubles praxiques et phasiques
n’ont été qu’exceptionnellement rapportés. Les capacités
de perception visuo-spatiale semblent également être
diminuées chez les patients atteints de la maladie, mais il
faut noter que l’interprétation de ces troubles reste difficile, du fait notamment de la grande fréquence chez ces
patients d’atteinte visuelle et de perturbations attentionnelles. L’existence d’un dysfonctionnement du transfert
interhémisphérique a été notée de façon fréquente, précoce
et indépendante des autres troubles cognitifs. Toutefois,
la survenue d’un syndrome de déconnexion calleuse n’a
été qu’exceptionnellement rapportée.
Troubles de la mémoire
La plainte mnésique est fréquemment mise en avant par
les patients atteints de SEP, mais celle-ci apparaît étroitement intriquée avec d’autres marqueurs de la maladie,
tels que l’anxiété et la dépression. La plupart des études
récemment réalisées a mis l’accent sur la fréquence élevée des troubles mnésiques, tant dans la rétention, qu’elle
soit verbale ou non, que dans l’apprentissage, et sur leur
apparition précoce. Toutefois, il semble que ces troubles
soient soumis à une variabilité très importante en fonction des formes évolutives de la maladie et surtout des
types de processus mnésiques explorés. Les capacités de
mémorisation immédiate semblent, pour certains auteurs,
globalement respectées ou peu atteintes en dehors des
phases de poussées et des formes progressives continues,
pour d’autres, significativement diminuées par rapport
aux sujets témoins. L’enregistrement et le stockage de
l’information par les processus de mémoire immédiate
pourraient être relativement préservés lorsque le handicap
s’avère modéré, mais cette préservation pourrait progressivement devenir moindre avec la progression de la maladie. En revanche, les épreuves visant à explorer les processus de rappel qui dépassent l’empan de mémoire
immédiate montrent qu’il existe de façon quasi constante
un déficit dans la restitution verbale des faits récents alors
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
que le patient se comporte normalement dans les
épreuves de reconnaissance des mêmes items, laissant
présager que les informations ont bien été stockées. L’approche de la mémoire ancienne est discordante puisque
celle-ci apparaît soit sévèrement perturbée, quelle que
soit la forme évolutive de la maladie, soit normale. Enfin,
la mémoire sémantique est constamment altérée. La nature
et l’origine des troubles mnésiques rapportés restent difficiles à préciser et diverses interprétations ont été proposées pour rendre compte de ces perturbations : trouble de
l’encodage de l’information, difficulté d’accès et/ou de
restitution d’une information correctement encodée,
accélération du processus d’oubli. Ces perturbations
pourraient en fait s’exprimer à différents niveaux d’organisation des processus mnésiques, impliquant notamment
une altération de la mémoire de travail, un défaut d’acquisition et une mauvaise capacité de rétention des informations apprises. De plus, l’existence d’une variabilité
importante de ces troubles pourrait être liée, plutôt qu’à
la sévérité clinique et au caractère évolutif de la maladie,
à la distribution anatomique des lésions.
Troubles de l’attention, des capacités de raisonnement
et de conceptualisation
L’évaluation des capacités attentionnelles, de la rapidité
du traitement de l’information, de la résolution de problèmes complexes et du raisonnement abstrait est rendue
difficile du fait de l’existence de troubles perceptifs
(visuels et auditifs) et de perturbations mnésiques. De
même, la fatigue, symptôme classiquement rapporté par
les patients, doit être prise en compte dans l’interprétation des troubles attentionnels. Des perturbations de l’attention non sélective sont fréquentes, mis en évidence par
un allongement des temps de réaction qui ne semblent
notamment pas être en relation avec la complexité de la
tâche, mais qui sont rapportés comme significativement
liés à l’importance du handicap fonctionnel. Des troubles
des capacités de raisonnement et de conceptualisation
sont fréquents, sous-tendus par le fait que les patients
atteints de SEP se plaignent souvent de tels troubles au
cours de la maladie et que le clinicien en observe souvent
la réalité. Une tendance notable à la persévération est
classiquement observée et les performances des sujets
SEP sont similaires à celles des patients présentant des
lésions acquises des lobes frontaux.
CORRÉLATS CLINIQUES DES TROUBLES COGNITIFS
Si la présence des troubles cognitifs, et principalement
mnésiques, à un stade précoce de la maladie est actuelleLa Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
ment reconnue, l’évolution dans le temps de ces troubles
n’a été que rarement évaluée. Il n’a pas été autentifié de
relation entre l’aggravation des troubles cognitifs au fil
du temps et l’accentuation du handicap fonctionnel, mais
la présence d’un handicap fonctionnel initialement élevé
pourrait être prédictif de l’apparition de troubles mnésiques et attentionnels (3). De même, il ne semble pas
exister de corrélation franche entre la durée d’évolution
de la maladie et le degré d’atteinte des performances
cognitives (2, 5). Enfin, le rapport entre la sévérité des
troubles cognitifs et le degré du handicap fonctionnel
n’est pas établi puisque des groupes de patients avec un
faible niveau de handicap présentent des troubles cognitifs patents (3, 4) tandis que d’autres, porteurs d’un handicap fonctionnel majeur, ont des performances neuropsychologiques normales (2). Un travail récent, réalisé de
façon prospective sur trois ans, a mis l’accent sur le
caractère non inéluctable du déclin cognitif en montrant
que l’absence de dysfonctionnement cognitif pouvait perdurer dans le temps malgré l’accentuation du handicap
fonctionnel tandis qu’à l’inverse, la présence d’une détérioration cognitive initiale semblait prédictive de l’aggravation progressive des troubles neuropsychologiques (8).
Toutefois, un lien significatif semble se dégager entre le
type évolutif clinique et l’importance de l’altération
cognitive. En particulier, l’atteinte cognitive semble plus
fréquente et plus marquée dans la forme progressive que
dans la forme rémittente et la forme progressive secondaire serait notamment plus susceptible d’évoluer défavorablement dans le temps. Le recours à des études longitudinales, qui font actuellement défaut, pourrait permettre
de mettre en évidence l’existence de marqueurs cliniques
prédictifs de l’apparition et de l’aggravation des troubles
cognitifs.
CORRÉLATS MORPHOLOGIQUES DES TROUBLES
COGNITIFS
L’imagerie par résonance magnétique (IRM), du fait de
sa sensibilité, pourrait être en mesure d’apporter des marqueurs prédictifs de la présence ou de l’apparition des
troubles cognitifs dans cette affection. La mise en évidence
d’une relation significative entre le degré des perturbations cognitives et le volume lésionnel a été rapportée de
façon toutefois contradictoire. Notamment, le déclin
cognitif semble être particulièrement lié à l’importance
du facteur lésionnel dans les formes progressives et au
degré d’anomalie de signal en spT2 dans les régions frontales et périventriculaires. En revanche, un lien a été établi entre les troubles cognitifs et l’atrophie cérébrale et
calleuse, pouvant faire penser que le dysfonctionnement
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cognitif serait lié à l’atteinte axonale diffuse. Le recours à
des études de corrélation entre les perturbations cognitives et l’approche de l’atteinte axonale par spectroscopie
IRM pourraient permettre de préciser cette hypothèse.
TROUBLES COGNITIFS, PERTURBATIONS
ÉMOTIONNELLES ET FATIGUE
Le dysfonctionnement cognitif apparaît nettement indépendant de la fatigue. De même, les troubles cognitifs ne
sont pas corrélés au score de dépression. Toutefois, les
symptômes dépressifs et la fatigue doivent être pris en
compte dans l’évaluation du fonctionnement cognitif,
notamment en ce qui concerne le versant attentionnel et
mnésique. En revanche, les perturbations à type d’hyperexpressivité émotionnelles (incontinence et labilité affectives) et l’euphorie sont corrélées aux troubles de l’efficience intellectuelle et au dysfonctionnement de la
mémoire (4). À l’inverse, le comportement alexithymique,
fréquemment et précocement rapporté chez les patients
atteints de SEP, ne semble pas être corrélé à la détérioration cognitive mais aux perturbations fonctionnelles
calleuses.
ÉVALUATION ET PERSPECTIVES DE PRISE EN CHARGE
DES TROUBLES COGNITIFS
L’évaluation des perturbations cognitives présentées par
les patients atteints de SEP doit répondre à plusieurs
objectifs : dépister une gêne souvent méconnue mais fréquente et précoce ; intégrer ces troubles dans le handicap
fonctionnel, au même titre que d’autres symptômes de la
maladie ; évaluer l’influence des thérapeutiques sur ces
perturbations de façon parallèle aux autres marqueurs cliniques de la maladie. Les moyens mis en œuvre pour
atteindre ces objectifs reposent principalement sur l’utilisation de tests psychométriques standardisés et reproductibles (tableau II), permettant d’obtenir des indicateurs
sensibles de l’existence et de l’évolutivité dans le temps
de ces troubles. Notamment, si le dysfonctionnement
cognitif précoce apparaissait clairement corrélé à l’atteinte
axonale, celui-ci pourrait représenter un marqueur prédictif de l’évolution de la maladie.
Le retentissement des troubles cognitifs sur la vie sociale
et sur la qualité de vie des patients atteints de SEP apparaît important (9) et une prise en charge adaptée de ces
troubles pourrait permettre d’en limiter l’impact. Celle-ci
passe inévitablement par une meilleure connaissance des
perturbations cognitives qui, associée au recours de thérapeutiques capables d’influencer l’évolution naturelle de
la maladie, devrait faciliter l’établissement d’une straté248
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Tableau II. Évaluation des troubles cognitifs chez les patients atteints
de SEP.
Batterie de tests psychométriques standardisés
Batterie courte (2)
● Word List Generation : reconnaissance sémantique et
fluence verbale
● PASAT : attention soutenue, vitesse de traitement de
l'information
● Selective reminding test : apprentissage verbal et différé
● Symbol Digit Modalities Test : attention complexe
soutenue et concentration
● Test de Stroop : attention sur stimulus complexe
● Test de dénomination de Boston : langage
● Test des similitudes de la WAIS-R : conceptualisation
Échelle de dépression de Hamilton
Échelle d'anxiété de Covi
gie de prise en charge. Dans ce sens, il a été récemment
rapporté dans une étude en double aveugle contre placebo
que l’interféron ß permettait de ralentir de façon significative la progression des troubles mnésiques et attentionnels dans le groupe traité par rapport au groupe placebo
(10). En revanche, la SEP restant une maladie évolutive
et extrêmement hétérogène dans son mode d’expression
clinique, la mise en place de procédures de rééducation
spécifiques semble encore illusoire. L’objectif de la prise
en charge doit rester l’accompagnement du patient (et/ou
de la famille) et l’assurance d’un rôle de soutien, permettant de maintenir une qualité de vie suffisante et d’entretenir un sentiment d’exister sur le plan social, familial et
professionnel. Cette prise en charge repose avant tout sur
la nécessité d’avoir recours à une équipe pluridisciplinaire.
CONCLUSION
L’existence de troubles cognitifs est fréquente et précoce
chez les patients atteints de SEP, mais l’approche de ceuxci en termes d’évaluation et de stratégie de rééducation
reste difficile. La sélection rigoureuse des groupes de
patients à étudier (tenant compte notamment de critères
évolutifs de la maladie) et des groupes contrôles, le recours
à des batteries de tests validés et reproductibles faisant
l’objet d’un consensus reconnu, la nécessité de tenir compte de la présence de certains symptômes et/ou perturbations pouvant influencer les performances, et surtout la
réalisation d’études longitudinales, devraient permettre
dans l’avenir de mieux appréhender la réalité de tels
troubles et de dégager des modalités pratiques de prise
en charge.
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La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
R É F É R E N C E S
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SERVIER (TRIVASTAL), p. 260 / SMITHKLINE BEECHAM (REQUIP), p. 237
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