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Interactions médicochirurgicales et pneumologie :
la deuxième journée de pathologie thoracique
de l’Hôtel-Dieu
● C. Lorut*
ranc succès, à nouveau, pour cette deuxième Journée
de pathologie thoracique organisée conjointement par
le service de pneumologie et réanimation (Pr Gérard
Huchon) et l’unité de chirurgie thoracique (Pr Jean-François
Régnard) de l’Hôtel-Dieu, le 19 avril dernier ! Nous remercions
le comité d’organisation (Antoine Achkar, Gérard Huchon,
Antoine Rabbat, Jean-François Régnard, Nicolas Roche) et les
partenaires de l’industrie pharmaceutique. Les thèmes abordés,
très divers, étaient répartis en quatre sessions :
– pneumothorax spontané (idiopathique et cataménial) ;
– cancer bronchique/pleural (cytoponction transbronchique,
TEP, nouveaux marqueurs pronostiques, résection de la veine
cave, chirurgie du mésothéliome) ;
– fistules artérioveineuses (diagnostic et dépistage, radiologie
interventionnelle) ;
– pneumopathies nosocomiales et postopératoires.
Voici les principaux éléments de chaque intervention.
F
PNEUMOTHORAX SPONTANÉ
Prise en charge des pneumothorax (PNO)
spontanés idiopathiques : les recommandations
de l’American College of Chest Physicians (février 2001)
D’après la communication de N. Roche
(service de pneumologie et réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Des recommandations de pratique clinique ont été publiées en
2001 par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Plusieurs types de méthodes peuvent être utilisés pour le développement de telles recommandations. Dans le cas du pneumothorax, le comité de l’ACCP a constaté d’emblée le faible nombre
d’essais contrôlés randomisés (n = 8), rendant impossible l’adoption d’un processus reposant essentiellement sur ce niveau de
preuve scientifique. La seule alternative envisageable est donc
de tenir compte de la manière la plus rigoureuse possible de l’avis
des experts ; il s’agit là d’un cas relativement rare dans le domaine
de l’évaluation. La méthode choisie a été la méthode DELPHI,
développée au cours des années 1950 par la RAND Corporation.
Si cette méthode apporte certainement de l’objectivité dans la
* Service de pneumologie et réanimation, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
prise en compte de l’avis des experts, elle ne peut remplacer
l’absence de données scientifiques rigoureusement collectées, et
ne fait que limiter les biais liés aux particularités de chacun ; il
s’agit, en quelque sorte, de lisser” les trop grandes divergences.
Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau I (p. 198),
sous la forme de recommandations accompagnées de leur niveau
de consensus.
Prise en charge des PNO spontanés primitifs :
les pratiques à l’Hôtel-Dieu sur 15 mois
D’après la communication de A. Lefèbvre
(service de pneumologie, Hôtel-Dieu, Paris)
Plusieurs moyens thérapeutiques sont à notre disposition pour
le traitement du PNO spontané : le repos, l’exsufflation, le drainage pleural et la symphyse chirurgicale. Les critères de décision
utilisés pour déterminer le type de traitement ont fait l’objet de
quelques études, mais ils restent très dépendants des habitudes
de chacun. Nous avons étudié les 40 épisodes consécutifs de PNO
spontanés d’allure primitifs survenus en 15 mois chez 37 patients
hospitalisés à l’Hôtel-Dieu. Le succès du traitement médical (ce
terme comprenant repos, exsufflation ou drainage) était défini
par l’absence de nécessité de recours à la chirurgie. La figure 1,
(p. 199) expose les caractéristiques, la prise en charge et le devenir des malades.
Les durées d’hospitalisation moyennes ont été : 4,85 j (extrêmes :
2-8 j) en cas de PNO complet traité médicalement avec succès ;
9,14 j (7-12 j) en cas d’échec du traitement médical initial justifiant le recours à la chirurgie ; 2,8 j en cas de PNO partiel traité
médicalement avec succès. La durée d’hospitalisation a été de
10,7 j (6-19 j) pour les 20 patients opérés et de 3,85 j (2-8 j) pour
les 20 PNO traités médicalement avec succès.
Le taux de succès initial du traitement médical (65,2 %) chez les
patients sans antécédent de PNO (57,5 %) est comparable aux
données de la littérature. Les échecs fréquents (57 %) du traitement médical des récidives de PNO tendent à confirmer l’indication de symphyse chirurgicale, d’emblée, dans ce contexte.
Il n’a été pratiqué que deux exsufflations, et uniquement dans
l’urgence, en cas de PNO compressif. Cette technique est considérée par plusieurs auteurs comme le traitement de première
intention, compte tenu de sa simplicité, de son caractère peu inva197
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Tableau I. Recommandations 2001 de l’ACCP pour la prise en charge des PNO spontanés idiopathiques.
Situation
Proposition
Consensus
Patient
cliniquement stable,
petit PNO (< 3 cm)
➣ Observation 3-6 heures aux urgences puis retour à domicile, sauf en cas de suivi aléatoire ou d’accès difficile
aux soins. Première radiographie de contrôle à 12-48 heures
➣ Pas d’exsufflation ni de drainage
Bon
Patient
cliniquement stable,
PNO important
(≥ 3 cm)
➣ Hospitalisation, Pleurocath ( 14F) ou drain (16F-22F) relié à une valve de Heimlich
ou un système de type Pleurevac
➣ Initialement : aspiration seulement en cas de non-réexpansion rapide, ou aspiration d’emblée pour les malades
ayant un Pleurevac
➣ Pour les malades ne souhaitant pas être hospitalisés et dont le poumon est revenu à la paroi, possibilité de retour
à domicile avec Pleurocath relié à une valve de Heimlich, et rendez-vous de suivi dans les 48 heures
Bon
Patient
cliniquement
instable,
PNO important
➣ Hospitalisation, Pleurocath ( 14F) ou drain (16F-22F) selon le degré d’instabilité clinique ; drain 24F-28F
si une fistule bronchopleurale est suspectée ou si une ventilation en pression positive est requise
➣ Initialement : aspiration seulement en cas de non-réexpansion rapide ou aspiration d’emblée
➣ Possibilité d’utiliser une valve de Heimlich si la stabilité clinique est obtenue immédiatement. Aspiration
dans un second temps en l’absence de réexpansion
Retrait du drain
➣ En plusieurs étapes
➣ Première étape : démonstration radiographique du retour du poumon à la paroi et démonstration clinique
de l’absence de fuite aérienne, conduisant à l’arrêt de l’aspiration éventuelle
➣ Étape intermédiaire facultative : épreuve de clampage (durée approximative : 4 heures)
➣ Deuxième étape : radiographie de contrôle après un certain délai (sans aspiration),
après les dernières fuites aériennes :
délai : – 5-12 h heures
– 4 heures
– 13-23 heures
– 24 heures
Fuites persistantes
Prévention
des récidives
Scanner thoracique
➣ Poursuite du drainage durant 4 j (3-5 j pour 50 % des experts, 2-6 j pour 80 % d’entre eux)
➣ Thoracoscopie au-delà (malgré l’absence de preuve établie de sa supériorité par rapport à une thoracotomie
limitée)
➣ Pas de pose d’un drain supplémentaire, ni de tentative d’obstruction endoscopique de la fuite
➣ Pas de tentative de pleurodèse chimique, sauf contre-indication ou refus de l’intervention/dans ce cas,
doxycycline ou talc
➣ Lors du second pneumothorax, sauf en cas de bullage persistant
➣ Éventuellement lors du premier épisode dans certains cas (plongée sous-marine, trajets fréquents en avion)
➣ Méthode de choix : thoracoscopie (avec ou sans assistance vidéo)
➣ Intérêt de la minithoracotomie par rapport à la thoracoscopie ?
➣ Alternative en cas de risque hémorragique ou de réticence du malade : agents sclérosants (taux de succès :
78-91 % vs 95-100 % pour la chirurgie)
➣ Bullectomie par agrafage en cas de bulles apicales
➣ Alternatives à l’agrafage : électrocoagulation, laser
➣ Abrasion systématique de la moitié supérieure de la plèvre pariétale
➣ Alternatives à l’abrasion : pleurectomie pariétale
➣ Place du talcage ?
➣ Lors du premier épisode : non recommandé
➣ En cas de récidive : ?
sif, d’une moindre douleur et d’une plus courte hospitalisation.
Deux études comparatives ont montré l’absence de différence
significative avec le drainage thoracique, en termes de récidive
à un an (25 %).
Dans notre série, nous avons utilisé des drains pleuraux de moyen
calibre et aucun pleurocathéter. Les inconvénients de ces derniers sont principalement de se déplacer, de se couder ou de se
boucher assez facilement. Des études montrent cependant des
résultats comparables aux drains pleuraux, en termes de succès
immédiat et de récidive ultérieure. Sur l’ensemble des PNO,
l’échec du traitement médical a conduit à l’intervention chirur198
Bon
Partiel
Partiel
Bon
Bon
Partiel
Bon
Bon
Oui pour 47 %
62 %
10 %
10 %
17 %
Très bon
Très bon
Très bon/bon
Bon (85 %)
Très bon
Aucun
Bon
Très bon
Bon
Partiel
Aucun
Bon
Aucun
gicale dans un délai moyen de six jours. Ce délai est supérieur
aux quatre jours recommandés par la récente conférence de
consensus de l’ACCP.
Le PNO cataménial
D’après la communication de M. Alifano*, T. Roth*,
S. Camilleri-Broet**, O. Schussler* (* service de chirurgie
thoracique, ** service d’anatomopathologie, Hôtel-Dieu, Paris)
Le PNO cataménial est une entité classiquement rare. L’incidence
exacte, les mécanismes physiopathologiques et le traitement
optimal restent mal connus. Nous avons effectué une étude prosLa Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
PNEUMOTHORAX
Complets n = 30
Traitement médical
par drainage
n = 23 (76,6 %)
Succès
n = 14
(60,8 %)
Traitement chirurgical
d’emblée
n = 7 (23,4 %)
Échec
n=9
(39,1 %)
Partiels n = 10
Traitement chirurgical
d’emblée
n=2
Traitement médical
par repos + O2
n=8
Succès
n=5
Drainage
n=1
Échec
n=3
Chirurgie
n=2
Figure 1. Prise en charge et devenir de 30 pneumothorax complets et 10 pneumothorax partiels (sur 40 pneumothorax consécutifs en 15 mois à l’Hôtel-Dieu).
pective des PNO spontanés survenus chez 32 femmes en âge de
procréation adressées dans le service pour traitement chirurgical,
soit d’un PNO récidivant, soit d’un PNO persistant malgré un
traitement médical adapté. Les patientes ont été opérées dans la
grande majorité des cas par vidéothoracoscopie.
Huit patientes (25 %) présentaient un PNO manifestement cataménial. Dans tous les cas, il s’agissait d’un PNO récidivant (1 à
4 épisodes) du côté droit. Des anomalies diaphragmatiques ont
été systématiquement retrouvées : multiples défects diaphragmatiques infracentimétriques (1 cas), multiples lésions nodulaires
violacées (3 cas) et association des deux (4 cas). Sept résections
partielles du diaphragme emportant les zones pathologiques ont
été effectuées. Une suture de multiples petites perforations disséminées a été réalisée dans un cas par minithoracotomie vidéoassistée. Le diagnostic d’endométriose thoracique a été confirmé
par l’examen anatomopathologique dans sept cas sur huit. Toutes
les patientes ont reçu en postopératoire un traitement ovariostatique pour une durée minimum de 6 mois. Le suivi a été en
moyenne de 6,6 mois (2 à 15 mois). Une seule patiente a présenté
une récidive précoce au 10e jour postopératoire sous forme d’un
PNO partiel d’évolution favorable avec un simple repos. L’incidence des PNO cataméniaux est donc élevée dans notre série
(25 % versus 6 % dans d’autres études) du fait d’un biais de recrutement (patientes adressées pour traitement chirurgical) et d’une
recherche systématique des lésions évocatrices.
Ce PNO survient en règle générale dans les 48 heures après le
début des règles et siège, dans 95 % des cas, du côté droit. Le
mécanisme physiopathologique reste mal connu : ruptures spontanées de bulles, de blebs ou d’alvéoles provoquées par un spasme
bronchiolaire induit par les prostaglandines ; desquamation
d’implants endométriaux siégeant sur la plèvre viscérale. Le traitement des lésions d’endométriose par la résection et la fermeture des défects diaphragmatiques, associé à un traitement ovariostatique, permet, semble-t-il, d’éviter le risque de récidive.
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
CANCER BRONCHIQUE, CANCER PLEURAL
Cytoponctions transbronchiques (CTP)
au bronchoscope souple
D’après la communication de M. Fèbvre
(service de pneumologie, hôpital Saint-Antoine, Paris)
La cytoponction transbronchique est une méthode de prélèvement des adénopathies ou tumeurs sous-carénaires, et des lésions
périphériques situées au-delà du champ d’exploration du bronchoscope. Elle utilise une aiguille fine (dite “de Wang”) montée
sur un cathéter glissé dans le canal opérateur du bronchoscope
souple. Elle permet de prélever du matériel pour analyses cytologique, histologique et bactériologique. Elle est encore sous-utilisée (20 % des pneumologues aux États-Unis). Une TDM récente
doit préciser la topographie exacte du ou des sites de ponction.
Dans les lésions médiastinales, la CTP améliore la sensibilité de
la bronchoscopie souple de moins de 50 % à 70-80 %. C’est la
seule technique positive dans 20 à 30 % des cas. La sensibilité
pourrait être améliorée par une cartographie des adénopathies,
un guidage sous TDM thoracique classique, échographie endobronchique ou TDM 3D avec guidage magnétique. La CTP évite
une anesthésie générale et entraîne peu de complications. Elle
peut atteindre plus de ganglions que la chirurgie, mais non pas
les ganglions para-aortiques antérieurs, du ligament triangulaire
et para-œsophagien.
Dans les lésions périphériques, la CTP est plus simple que la
biopsie transbronchique, avec moins de complications et une
plus grande sensibilité (70-75 % versus 40-50 % environ). Elle
entraîne moins de pneumothorax que les prélèvements transpariétaux sous TDM. Pour certains, elle serait à utiliser en première
intention dans le diagnostic des lésions périphériques.
Les complications sont rares : inférieures à 1 %, chiffre à comparer aux chiffres de 2-6 % des techniques médiastinales chirurgicales. Les limitations tiennent au fait que le prélèvement est fait
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à l’aveugle. Cette technique à faible risque et prometteuse doit
être incluse dans le bilan d’extension des lésions tumorales à extension médiastinale car elle diminue le nombre de médiastinoscopies et de thoracotomies. La qualité du cytopathologiste et celle
de la communication avec le fibroscopiste sont importantes.
Place de la TEP [18F]-FDG dans le bilan d’extension
du cancer bronchopulmonaire opérable
D’après la communication de D. Grahek, F. Montravers,
K. Kerrou, N. Younsi, J.N. Talbot
(service de médecine nucléaire, hôpital Tenon, Paris)
La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) permet une approche métabolique de
l’extension tumorale dont l’exactitude est supérieure à celle
de la TDM. Le [18F]-FDG, analogue du glucose marqué au
fluor-18, s’accumule dans la cellule cancéreuse (siège d’une glycolyse accrue).
La sensibilité moyenne de détection, calculée à partir des données d’une méta-analyse portant sur un effectif de 1 108 patients,
est de 96 % et la valeur prédictive positive de 91 %. En deçà d’un
centimètre, la sensibilité de détection diminue significativement.
Les autres facteurs limitant la détection des cancers incluent l’avidité de la tumeur pour le FDG et la masse tumorale. De ce fait,
des tumeurs sidérées après une chimiothérapie récente (inférieure
à 3 semaines), des tumeurs quiescentes ou bien différenciées, en
particulier neuroendocrines, peuvent ne pas être visualisées. Le
type histologique influence également la qualité de la fixation du
FDG. Son taux de fixation est croissant depuis les carcinomes
bronchioloalvéolaires ou épidermoïdes jusqu’aux adénocarcinomes. Enfin, le diabète sucré ou la surcharge glucosée au
moment de l’examen diminuent la sensibilité de détection. A
contrario, des tumeurs bénignes ou des lésions inflammatoires
(type sarcoïdose, tuberculose, etc.) peuvent avoir un taux de fixation du FDG identique à celui des cancers.
De nombreuses études ont montré une supériorité de la TEP-FDG
pour l’évaluation de l’extension ganglionnaire médiastinale par
rapport à la TDM. Une méta-analyse a abouti, sur un effectif total
de 4 005 patients, à un écart de sensibilité de détection de 19 %
en faveur de la TEP-FDG par rapport à la TDM (83 % contre
64 %), l’écart de spécificité étant de 17 % (91 % contre 74 %).
La sensibilité diminue pour les ganglions métastatiques infracentimétriques : 88 % contre 100 % pour les ganglions supracentimétriques. L’absence de signe d’extension ganglionnaire
médiastinale en TEP et en TDM devrait éviter une exploration
par médiastinoscopie, alors qu’un examen positif en TEP-FDG
ne permet pas d’y surseoir. Plusieurs études suggèrent que l’évaluation de l’extension médiastinale est optimisée lorsque les données TEP-FDG sont interprétées en association avec les données
TDM, ou plus encore lorsqu’il y a une fusion d’images
TDM/TEP-FDG. La détection de métastases extrathoraciques
(cerveau exclu, du fait de l’importance de sa fixation physiologique du FDG) est possible dans le même temps de l’examen.
Ainsi, la TEP-FDG permet de caractériser les masses surrénaliennes avec une valeur prédictive positive de 92 à 100 % et de
détecter des métastases osseuses de façon égale et même supérieure à celle de la scintigraphie osseuse aux biphosphonates.
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Vers une meilleure classification TNM.
Faut-il intégrer de nouveaux marqueurs pronostiques ?
D’après la communication de J.M. Brechot* et T. Molina**
(* service de pneumologie, ** service d’anatomie
et de cytologie pathologiques, Hôtel-Dieu, Paris)
Malgré l’actualisation récente de la classification internationale TNM, de grandes différences de survie persistent pour des
patients de même stade, incitant à rechercher de nouveaux facteurs pronostiques afin de mieux guider la stratégie thérapeutique. Des études portant sur des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stades précoces ou
avancés font état de la valeur pronostique propre de l’intensité
de fixation du marqueur FDG, reflet de la prolifération tumorale.
Une valeur pronostique péjorative d’emboles sanguins intratumoraux ou péritumoraux ou de micrométastases a aussi été retrouvée par plusieurs études récentes. Par ailleurs, dans une étude
menée sur 40 patients traités par radiochimiothérapie préopératoire, la réponse clinique n’avait aucune valeur pronostique alors
que la réponse histopathologique était un facteur pronostique
indépendant. Enfin, les progrès réalisés dans la compréhension
de l’oncogenèse ont conduit à évaluer l’intérêt pronostique de
l’expression anormale dans la tumeur de facteurs de croissance
et de leurs récepteurs, d’oncogènes, de gènes suppresseurs de
tumeur, de marqueurs de prolifération cellulaire, de néoangiogenèse, d’invasion ou de potentiel métastatique. La valeur pronostique de ces divers “marqueurs moléculaires” reste le plus
souvent controversée en raison d’une grande variabilité des techniques d’immunohistochimie, des critères de positivité, des résultats selon les observateurs et de l’expression de ces produits de
gènes au sein d’une même tumeur. L’utilisation des puces ADN
permettant l’étude simultanée de l’expression de plusieurs milliers de gènes se développe. L’analyse du profil d’expression des
gènes permet de définir des sous-groupes de patients au sein d’un
même type histologique, présentant une similitude d’expression
de certains gènes. De grandes séries prospectives portant sur des
populations bien définies de patients sont nécessaires pour valider ces données.
Indication et résultats des exérèses pulmonaires élargies
à la veine cave supérieure (VCS).
Étude multicentrique de 109 cas
D’après la communication de J.F. Régnard à propos d’une étude
multicentrique : Centre national de cancérologie de Tokyo
(R. Tsushiya, H. Kondo) ; Hôtel-Dieu/CCML (J.F. Régnard,
P. Magdeleinat) ; hôpital Sainte-Marguerite, Marseille (P. Fuentes,
P. Thomas) ; Institut européen d’oncologie de Milan (U. Pastorina,
L. Spaggiari)
Tant pour des raisons techniques que carcinologiques, l’envahissement du système cave supérieur a été longtemps une contreindication à l’exérèse d’un cancer bronchopulmonaire, jusqu’à
l’avènement de prothèses vasculaires fiables pour les remplacements veineux. Les indications électives sont les envahissements
directs et limités de la VCS par la tumeur. Nous rapportons ici
une expérience multicentrique visant à mieux préciser les résultats de cette chirurgie et ses indications les meilleures. Cent neuf
patients (97 hommes et12 femmes ; âge moyen : 64 ans) porteurs
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
d’un CBNPC ont été opérés dans quatre services de chirurgie thoracique sur une période de plus de 30 ans. Vingt-trois ont eu un
traitement néoadjuvant (19 chimiothérapies seules et 4 associées
à une radiothérapie). Quarante-neuf lobectomies, 55 pneumonectomies et 5 segmentectomies ont été réalisées. Quatorze exérèses
ont nécessité un autre élargissement vasculaire (oreillette gauche,
tronc artériel brachiocéphalique) et 11 un élargissement pariétal.
Quatre-vingt-un patients ont eu une résection partielle de la VCS
et 28, une résection complète avec un remplacement prothétique.
Sur le plan anatomopathologique, on notait 66 T4, 22 T3, 17 T2,
4 T1, 55 N2, 4 N3, 24 N1 et 26 N0. Soixante-douze pour cent des
exérèses ont été complètes. Quarante-deux pour cent des patients
ont présenté des complications principalement respiratoires (complications sévères = 30 % ; complications mineures = 12 %). La
mortalité postopératoire a été de 12 %. Quatre-vingt-dix pour cent
des décès postopératoires ont été en rapport avec une complication pulmonaire (pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aiguë). Cinq patients ont développé une thrombose précoce
malgré le traitement anticoagulant systématiquement administré.
Les taux de survie actuarielle à 3 et 5 ans ont été respectivement
de 25 et 21 %. Deux facteurs prédictifs de complications postopératoires ont été mis en évidence en analyse multivariée : la réalisation d’un traitement néoadjuvant (p = 0,016) et la nécessité
d’une résection complète de la VCS (p = 0,052). En termes de
mortalité postopératoire et de survie à long terme, la période
d’inclusion a été déterminante : la mortalité postopératoire et la
survie à long terme ont été respectivement de 20,3 % et 28 % pour
les patients opérés avant 1991 et de 6,3 % et 14 % pour les patients
opérés depuis 1991. La nécessité d’une pneumonectomie a été un
facteur de mauvais pronostic (p = 0,054). Le type d’indication
opératoire (envahissement par la tumeur versus envahissement
par une masse ganglionnaire) et le degré d’envahissement ganglionnaire ne semblent pas être des facteurs pronostiques. La réalisation d’un traitement néoadjuvant n’a pas amélioré significativement le pronostic (p = 0,24). En conclusion, les exérèses
pulmonaires élargies à la veine cave supérieure sont techniquement possibles au prix d’une mortalité postopératoire acceptable.
Les meilleurs candidats sont probablement les patients qui, a priori,
nécessiteront une exérèse lobaire et une résection partielle de la
veine cave supérieure.
Résultats préliminaires des pleuropneumonectomies
pour mésothéliome malin diffus
Étude rétrospective du groupe mésothéliome Île-de-France.
D’après la communication de P. Magdeleinat.
Centres chirurgicaux : hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
(F. Le Pimpec-Barthes, M. Riquet) ; Hôtel-Dieu de Paris
(P. Magdeleinat, J.F. Régnard) ; institut mutualiste Montsouris
(D. Debrosse, D. Grunenwald) ; hôpital Foch, Suresnes
(P. Bonnette) ; hôpital Percy, Clamart (F. Pons, R. Jancovici)
Le mésothéliome pleural malin est une affection rare, mais de
fréquence croissante, de diagnostic histologique difficile, de très
mauvais pronostic, et dont le traitement reste extrêmement controversé. Récemment, des résultats prometteurs ont été rapportés
après chirurgie radicale par pleuropneumonectomie associée à
une radiothérapie adjuvante et à une chimiothérapie systémique :
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
survie de 38 % à 2 ans et de 15 % à 5 ans (médiane de 19 mois)
chez 183 patients. Nous avons évalué de façon rétrospective les
résultats des pleuropneumonectomies pour mésothéliome pleural malin diffus réalisées par cinq centres chirurgicaux chez
44 patients (33 hommes et 11 femmes ; âge moyen : 57 ans). Sept
malades avaient plus de 65 ans. L’indice de Karnofsky préopératoire était en moyenne de 88 % (70-100 %). Le stade d’extension retenu en préopératoire, selon la classification IMIG, était
19 fois un stade II, 16 fois un stade I et 9 fois un stade III
(tableau II).
Tableau II. Classification des mésothéliomes selon l’IMIG.
T1 : T1a : limité aux plèvres pariétale, médiastinale et diaphragmatique
T1b : étendu à des foyers dispersés de la plèvre viscérale
T2 : Tumeur des plèvres viscérale et pariétale avec :
– invasion du muscle diaphragmatique
– atteinte diffuse de la plèvre viscérale ou invasion du poumon
T3 : Tumeur résécable des plèvres avec envahissement :
– du fascia endothoracique
– de la graisse médiastinale
– de la paroi (extirpable)
– du péricarde
T4 : Tumeur non résécable par extension :
– pariétale multiple
– transdiaphragmatique
– pleurale controlatérale
– à un organe médiastinal
– à la cavité péricardique
N : comme dans le cancer bronchique (ganglions thoraciques internes : N2)
Stade I : Ia : T1a N0 ; Ib : T1b N0. Stade II : T2 N0
Stade III : T3 ou N1 ou N2. Stade IV : T4 ou N3 ou M1
Douze malades ont eu une irradiation préopératoire des abords
biopsiques (27 grays en moyenne) et cinq une chimiothérapie
néoadjuvante avec deux réponses objectives, deux progressions
tumorales et une absence de réponse. Le VEMS préopératoire
moyen était de 2,15 litres et la CPT moyenne, de 83 % des valeurs
théoriques. Le VEMS prédictif postopératoire (VEMS ppo) moyen
était de 1,52 litre, soit 52 % des valeurs théoriques. Dans treize
cas, il était inférieur à 42 %. Tous ont eu une pleuropneumonectomie monobloc, associée, chez 40 patients, à un curage ganglionnaire médiastinal. Vingt-neuf malades (66 %) ont eu des complications postopératoires et trois (6,8 %) sont décédés, parmi
lesquels aucun n’avait plus de 65 ans. Trente-huit malades ont eu
une radiothérapie adjuvante sur l’hémithorax (n = 32), le médiastin (n = 15), et, chez 19 patients, un surdosage sur les culs-de-sac
diaphragmatiques, les sites de biopsies précédentes et les zones
d’exérèse incomplète. Sept malades ont eu une chimiothérapie
adjuvante. Le VEMS ppo a été le seul facteur de risque de décès
postopératoire significatif. Aucun malade avec un VEMS ppo
supérieur ou égal à 42 % n’est décédé, alors que 3 des 13 malades
(23 %) avec un VEMS ppo inférieur à 42 % sont décédés
(p = 0,03). Trente-huit malades (86 %) avaient une exérèse complète, six (14 %) une exérèse incomplète. Le stade IMIG déterminé en préopératoire était 24 fois (56 %) sous-estimé. Vingt et
un (48 %) étaient de stade III, 13 (29 %) de stade II, 6 (14%) de
stade I et 4 (9 %) de stade IV incomplètement réséqués. La sur201
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%
100
48 % (n = 15)
75
50
35 % (n = 3)
25
0
0
12
24
36
48 mois
Figure 2. Survie après pleuropneumonectomie élargie pour mésothéliome (n = 44).
vie à 12 et 24 mois (figure 2) pour l’ensemble de la population a
été de 48 % et 35 %, avec une médiane de 11 mois. La survie à
12 et 24 mois a été de 68 % et 53 % pour les malades avec un
Karnofsky préopératoire de 90-100 % et de 9 % et 0 % pour ceux
ayant un Karnofsky de 70-80 % (p = 0,004). Aucun malade avec
un stade IMIG IV n’a survécu plus de 10 mois. L’âge, l’absence
d’exérèse systématique du péricarde et le statut ganglionnaire
n’ont pas eu d’influence significative sur la survie.
La pleuropneumonectomie reste donc une intervention lourde,
ayant une mortalité et une morbidité importantes. Dans cette
population sélectionnée, l’âge (> 65 ans) n’est pas apparu en soi
comme un facteur de mortalité opératoire. En revanche, la fonction respiratoire, exprimée par le VEMS ppo est apparue comme
un critère déterminant, suggérant que pour les malades ayant un
VEMS ppo inférieur à 42 % cette chirurgie doit être contre-indiquée. Le taux d’exérèses incomplètes (14 %) reflète la sous-estimation fréquente du stade d’extension tumorale établi au cours
du bilan préopératoire. Aucune conclusion définitive ne peut être
tirée quant à l’impact de la chirurgie sur la survie. Cependant,
35 % des malades sont vivants à 36 mois. Ces données incitent
à poursuivre la recherche d’associations thérapeutiques avec la
chirurgie chez des malades sélectionnés.
FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE
Méthodes d’évaluation et de dépistage
des fistules artérioveineuses pulmonaires (FAVP)
au cours de la maladie de Rendu-Osler
D’après les communications de V. Cottin et H. Plauchu
(service de pneumologie, hôpital Louis-Pradel et UMR754, Lyon)
La maladie de Rendu-Osler ou télangiectasie hémorragique héréditaire (THH) est une affection rare, à transmission héréditaire
autosomique dominante à pénétrance variable, dont la prévalence
est d’environ une sur 10 000 personnes en France. Il existe au
moins trois gènes responsables, dont deux ont été identifiés (les
gènes THH1 et THH2 codant pour l’endogline et ALK-1). C’est
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une anomalie de la maintenance vasculaire sans trouble de la coagulation. Le diagnostic clinique repose sur l’association d’épistaxis spontanées, de télangiectasies cutanéomuqueuses, d’une
atteinte viscérale, et du caractère familial de ces manifestations
vasculaires. Trois de ces critères sont nécessaires à l’établissement du diagnostic.
Au sein des manifestations viscérales, l’atteinte pulmonaire comporte essentiellement des malformations artérioveineuses. Rares
dans l’enfance, elles apparaissent souvent entre 20 et 50 ans, avec
une prédominance féminine. Elles sont souvent multiples, et peuvent grossir progressivement au fil des années, notamment en cas
de grossesse. Elles correspondent le plus souvent à des fistules
entre artères et veines pulmonaires, engendrant un shunt droitgauche extracardiaque et une hypoxémie, parfois sévère. Elles
restent souvent asymptomatiques, même lorsque leur calibre est
important. La principale complication des fistules artérioveineuses pulmonaires de la maladie de Rendu-Osler est la survenue d’embolies septiques. Peuvent également se produire des
embolies cruoriques cérébrales paradoxales à l’origine d’accidents ischémiques cérébraux, des embolies gazeuses et des complications hémorragiques thoraciques telles que des hémoptysies
massives et des hémothorax spontanés par rupture des fistules.
Le traitement actuel des fistules est préventif et repose sur l’embolisation. Ce traitement, dont la morbidité est faible s’il est réalisé
par une équipe entraînée et sous couvert d’une antibioprophylaxie, corrige le shunt et prévient les complications neurologiques
des fistules artérioveineuses.
La fréquence des complications graves chez des sujets jusque-là
asymptomatiques et la possibilité d’un traitement préventif ont justifié de recommander un dépistage des fistules artérioveineuses
pulmonaires chez toute personne pour laquelle est porté un diagnostic de maladie de Rendu-Osler et chez ses apparentés au premier degré, dès l’âge adulte, même en l’absence de signes cliniques
évocateurs ; ce dépistage est notamment recommandé avant toute
grossesse. Si le dépistage est négatif, il est légitime de le répéter
tous les 5 ans environ. Le diagnostic repose sur des techniques
morphologiques (tomodensitométrie thoracique, angiographie pulmonaire), ou sur des techniques destinées à rechercher le shunt
droit-gauche (oxymétrie, gazométrie en air ou sous oxygène pur,
échographie cardiaque de contraste, scintigraphie de perfusion). Il
n’y a pas de consensus en ce qui concerne l’algorithme de dépistage, mais il est préférable d’utiliser des méthodes non invasives.
Toutes les techniques proposées comportent des faux négatifs. Il
semble maintenant clair que la seule séquence radiographie thoracique-gazométrie artérielle en air est insuffisante. Outre la radiographie, certaines équipes proposent de réaliser une tomodensitométrie, d’autres, une recherche de shunt par gazométrie artérielle
sous oxygène pur et une échographie cardiaque de contraste.
Traitement des FAVP par radiologie interventionnelle
D’après la communication de M.F. Carette, A. Khalil, A. Sobotka,
J. Korzec, PH. Billière, M. Bazot (hôpital Tenon, UFR SaintAntoine, Paris)
Les étiologies de ces FAVP sont dominées par la maladie de
Rendu-Osler-Weber (MROW). Nous aborderons ici uniquement le traitement des FAVP qui y sont liées, et qui, actuelleLa Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
ment, repose essentiellement sur la vaso-occlusion pulmonaire.
La chirurgie (ligature, résection atypique, lobectomie, voire
pneumonectomie et, chez l’enfant, greffe pulmonaire) était le
seul traitement jusqu’en 1980. À l’heure actuelle, le recours à
la chirurgie est rare et la plupart la réservent à des FAVP réalisant un shunt à plein canal entre l’artère pulmonaire et la veine
pulmonaire ou à des fistules dont l’artère afférente a un calibre
supérieur à 15 mm. La vaso-occlusion radiologique est actuellement utilisée de principe. Le traitement repose sur le dénombrement exact des FAVP et sur leur étude anatomique. Le
meilleur examen est la TDM sans injection en acquisition spiralée et en coupes de 3 mm. La FAVP apparaît, en fenêtre parenchymateuse, comme une grosse artère alimentant un nodule à
contour net ou une masse serpigineuse et une veine de drainage
élargie. Après le dénombrement, il convient d’étudier la structure anatomique de la ou des malformations décelées pour prévoir le matériel nécessaire. Cette étude anatomique peut être
réalisée sur les coupes natives axiales transverses du scanner,
sur des reconstructions multiplanaires (RMP) ou, mieux, sur
des reconstructions tridimentionnelles. Doivent être déterminées la taille de l’artère afférente, la taille de la fistule et celle
de la veine efférente, toujours supérieure à celle de l’artère.
Ensuite, la structure anatomique sera décrite comme simple ou
complexe, avec des définitions variables. La procédure ellemême se fait dans le cadre d’une angiographie pulmonaire. Les
pratiques sont variables d’un centre à l’autre. Dans notre centre,
elles comportent la mise en place par voie fémorale d’une sonde
porteuse. Les vaso-occlusions sont réalisées par l’intermédiaire
de sondes de formes variables (carotidiennes, coronaire droite
ou gauche). Les agents de vaso-occlusion peuvent être des ballons ou des ressorts largables ou détachables (coils). Les coils
ont pour avantages une pose facile et un faible coût, mais ils
ont l’inconvénient d’être peu occlusifs. Les ballons ont l’avantage d’un positionnement précis et d’une occlusion mécanique
complète, mais ils peuvent migrer secondairement et ils ont un
coût élevé. L’occlusion doit se faire au niveau du collet de la
fistule artérioveineuse, sans occlure directement le sac veineux.
En cours de vaso-occlusion, les complications possibles sont la
migration du matériel de vaso-occlusion, l’effraction vasculaire
du sac anévrismal, la déflation d’un ballon, source de sa migration et d’une reperméation. Plus rares sont les hypertensions
artérielles pulmonaires en rapport avec un shunt gauche-droit
associé et méconnu, en particulier hépatique, ou les pneumothorax par perforation pleurale. Globalement, la morbidité de
la procédure est très faible. À distance, on peut observer des
douleurs thoraciques qui sont quelquefois en rapport avec
une réaction pleurale, plus rarement avec un infarctus. L’évolution radiologique après vaso-occlusion est satisfaisante, se
faisant vers la disparition du sac en aval des coils. Cela est
visible sur une radiographie de thorax ou, au mieux, sur une
TDM. C’est la persistance d’un gros pédicule qui doit faire
craindre le caractère encore circulant de la malformation. Parfois, plusieurs séances de vaso-occlusion sont nécessaires chez
un même malade en cas de FAVP multiples. L’amélioration clinique est souvent spectaculaire. Sur le plan biologique, on
observe rapidement une régression du shunt. Le suivi ultérieur
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
peut comporter une radiographie de thorax à trois mois, six mois
et un an et un scanner sans injection à six mois ou un an, cela
en fonction du caractère satisfaisant et complet ou non de la
vaso-occlusion réalisée. Pour certains patients, la réalisation de
scanner pourra être rapprochée (une semaine et un mois), en
particulier si des douleurs thoraciques fébriles sont présentes,
révélant souvent un infarctus.
PNEUMOPATHIES POSTOPÉRATOIRES
ET NOSOCOMIALES
Prévention et surveillance des infections nosocomiales
D’après la communication d’A. Rabbat* et A. Casetta**
(* service de pneumologie et réanimation médicale,
** service de microbiologie et CLIN de l’Hôtel-Dieu, Paris)
Parmi les infections acquises à l’hôpital (IN), les pneumonies
nosocomiales (PN) sont très fréquentes (environ 20 % des IN) et
s’accompagnent de la plus forte mortalité. Une politique de surveillance et de prévention est donc indispensable.
Les mesures non spécifiques de prévention comprennent une
architecture appropriée de l’hôpital et de l’unité, un personnel
formé en nombre suffisant, adapté à la charge en soins, enfin, la
surveillance bactériologique des IN avec retour de l’information. Des mesures spécifiques pour prévenir les PN liées à des
facteurs exogènes doivent être respectées : utilisation d’eau stérile pour les aérosols, les humidificateurs de ventilateurs et
d’oxygénothérapie, utilisation de filtres antimicrobiens, etc. La
prévention du risque endogène repose sur la connaissance de la
physiopathologie des PN. Il faut lutter contre la colonisation des
voies aériennes supérieures et l’inhalation de liquide gastrique
et de sécrétions oropharyngées. Le maintien en position demiassise constitue une mesure efficace. L’utilisation d’anti-H2
serait un facteur de risque faible de PN ; toutefois, l’indication
d’une prophylaxie anti-ulcéreuse systématique est actuellement
largement remise en question. La prévention, la recherche et le
traitement des sinusites nosocomiales sont indispensables, car
elles constituent une source potentielle de PN. La décontamination des voies aérodigestives supérieures (décontamination
digestive sélective ou DDS), qui paraît a priori intéressante, n’est
pas recommandée par la conférence de consensus européenne
en réanimation. L’analyse des différentes études souligne toutefois que si la DDS n’a pas d’effet sur la mortalité, elle semble
diminuer l’incidence des PN ou retarder leur survenue et pourrait être efficace dans un groupe sélectionné de patients. La
mesure préventive la plus efficace est vraisemblablement de
limiter la durée de ventilation mécanique au minimum nécessaire, en évitant des sédations prolongées. L’intérêt de la ventilation non invasive plutôt qu’invasive doit être souligné. La politique d’antibiothérapie est aussi primordiale. Cela nécessite, pour
certains auteurs, de recourir à des prélèvements invasifs pour
poser le diagnostic de PN et décider de débuter ou d’arrêter un
traitement. Toutefois, le traitement des PN constitue une urgence
et ne doit pas être retardé par la réalisation d’examens invasifs
si ceux-ci ne sont pas immédiatement réalisables. L’utilisation
de doses adaptées d’antibiotiques pendant la durée la plus courte
possible pourrait peut-être prévenir une surinfection pulmonaire
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secondaire à germes multirésistants. Une telle pratique mériterait d’être évaluée de façon prospective.
Deux types de surveillance sont possibles : des enquêtes de prévalence et des enquêtes d’incidence. Le choix du type de surveillance doit être adapté aux objectifs poursuivis et aux possibilités locales. Une enquête de prévalence constitue une
surveillance transversale des PN à un instant donné. Son intérêt
est de permettre une sensibilisation du personnel de l’unité et des
correspondants, une mobilisation de référents en hygiène avec
un bon rapport coût-efficacité. Toutefois, ce type d’enquête ne
permet pas la détection de bouffées épidémiques ni l’étude des
facteurs de risque de PN, qui sont du domaine des enquêtes d’incidence par surveillance longitudinale prolongée. Cette méthodologie convient aux unités présentant des variations rapides des
taux de PN et des épidémies possibles (réanimation), mais elle
est lourde à mettre en œuvre. L’impact des mesures de prévention des PN est au mieux apprécié par la surveillance de la densité de PN (durée de ventilation mécanique ou d’hospitalisation)
avant et après mise en place des protocoles de prévention, en
tenant compte de la gravité de l’état des patients.
Diagnostic et prise en charge initiale
des pneumonies nosocomiales
D’après la communication de J.F. Timsit
(service de réanimation médicale, hôpital Bichat, Paris)
La suspicion de pneumonie nosocomiale (PN) est définie par
un infiltrat radiologique nouveau, une aspiration trachéale purulente et, au moins, une fièvre ou une hypothermie, une hyperleucocytose ou une leucopénie. Dans 30 à 50 % des cas, son
exploration aboutira au diagnostic de PN. Aucun des critères
de suspicion de PN ne permet d’affirmer le diagnostic. En effet,
il n’existe souvent pas de différence de présentation clinique
entre les patients qui ont réellement une PN et d’autres qui présentent, par exemple, une embolie ou des contusions pulmonaires. Le prélèvement trachéal qualitatif non protégé n’est pas
spécifique mais son examen direct possède une bonne valeur
prédictive négative. Les cultures quantitatives des aspirations
trachéales sont susceptibles de mener au diagnostic de PN en
utilisant un seuil de positivité, au plus, de 105 UFC/ml de sécrétions ; en effet il n’y a pas de corrélation entre l’extension d’une
PN et la quantité des germes retrouvés sur les prélèvements cliniques. La fibroscopie permet d’orienter les prélèvements et
pourrait apporter des informations directes par l’aspect endobronchique. Le prélèvement distal protégé (seuil : 103 UFC/ml),
la brosse de Wimberley (seuil : 103 UFC/ml), la culture du
lavage alvéolaire (seuil : 104 UFC/ml) rendent possible le diagnostic de PN. Aucune de ces techniques n’a montré clairement
sa supériorité par rapport à une autre. Devant une suspicion de
PN, il est de toute façon indispensable de faire un prélèvement
bactériologique respiratoire avant de mettre en route le traitement... En effet, les hémocultures ne sont que rarement positives et un prélèvement fait après le début d’une nouvelle antibiothérapie rend illusoire tout diagnostic formel. Le choix du
prélèvement bactériologique à réaliser dépend avant tout du
consensus local entre réanimateur et bactériologiste. Si des prélèvements proximaux sont choisis, ils doivent être quantitatifs.
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Un retard thérapeutique est préjudiciable à l’avenir du malade.
La PN est fréquemment multimicrobienne. La connaissance de
la colonisation microbienne récente du patient pourra aider, au
moins partiellement, dans le choix de l’antibiothérapie probabiliste. Les germes responsables de la pneumonie sont à choisir de façon probabiliste à partir de trois idées maîtresses :
– ces germes sont probablement résistants aux antibiotiques que
reçoit le malade depuis plusieurs jours ;
– si le patient est colonisé à un germe particulier dans l’oropharynx ou dans le nez, ce germe doit être pris en compte par l’antibiothérapie probabiliste ;
– s’il n’existe pas de colonisation préalable et pas d’épidémie
particulière dans l’unité, l’antibiothérapie doit être efficace contre
Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus, en particulier si le patient est ventilé depuis plus de cinq jours et qu’il a
déjà reçu des antibiotiques.
Aucune recette antibiotique n’est applicable à toutes les situations. La bithérapie est pour l’instant préconisée, sans qu’il existe
la moindre preuve de sa nécessité (sauf, peut-être, pour P. aeruginosa). Aucune donnée ne permet de déterminer quelle doit être
la durée du traitement. La durée préconisée est de 10 à 15 jours,
et plutôt plus longue pour P. aeruginosa et S. aureus.
Étude prospective des pneumopathies
postopératoires (PPO) en chirurgie thoracique
D’après la communication d’O. Schussler*, H. Dermine**,
A. Casseta***, C. Perrotin***, S. Coignard***, A. Rabbat****,
J.F. Regnard* (* service de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu,
Paris, ** service de réanimation chirurgicale, *** service de microbiologie, **** service de pneumologie et de réanimation médicale)
En chirurgie thoracique, la fréquence des PPO se situe généralement autour de 15 %, avec un taux de mortalité d’environ
40 %. Les facteurs de risque connus de PPO sont la thoracotomie, les antécédents de BPCO et de tabagisme, la durée de l’hospitalisation préopératoire, l’état nutritionnel, l’âge avancé, une
altération de l’état général avec un indice de Karnofsky inférieur à 80 %, des antécédents cardiovasculaires, un score ASA
élevé, des antécédents de chirurgie ORL et des troubles de la
déglutition. Le lien entre la colonisation bactérienne trachéobronchique préopératoire ou peropératoire et la survenue d’une
PPO est controversé. Le but de notre étude prospective a été de
déterminer la fréquence des PPO chez 168 patients opérés par
résection pulmonaire réglée par thoracotomie. Nous avons systématiquement réalisé une étude bactériologique des aspirations
trachéobronchiques peropératoires et recherché un lien entre
une colonisation potentielle des patients et la survenue d’une
PPO. La pneumopathie a été considérée comme prouvée en cas
d’isolement d’un germe à taux significatif (> 103 au prélèvement distal protégé (PDP), 104 à la brosse, 106 à l’aspiration).
Si les critères bactériologiques n’étaient pas remplis, la pneumopathie était considérée comme probable. Une antibioprophylaxie par le céfamandole (Kéfandol®) a été effectuée chez
tous les patients (sauf dilatation des bronches suppurée ou allergie), conformément aux recommandations actuelles. Des prélèvements peropératoires ont été réalisés chez 87 % des patients
(n = 145). Les cultures des aspirations ont mis en évidence,
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
dans 22 % des cas (n = 31), un ou des germes prédominants :
Haemophilus dans 67 % des cas (associé à d’autres germes dans
38 % des cas), pneumocoque dans 29 % des cas (associé à
Haemophilus dans 66 % des cas), Moraxella catarrhalis
(6,5 %), Pseudomonas aeruginosa (6,5 %), staphylocoques
dorés, streptocoques du groupe A. Seize pour cent des patients
prélevés ne présentaient aucun germe. Les 90 patients restants
(62 %) n’avaient qu’une flore respiratoire banale. La fréquence
de l’ensemble des infections respiratoires postopératoires, bronchites ou pneumopathies a été de 35,7 % (n = 60). Le taux de
PPO prouvées était de 13 % (n = 22). Dix-huit patients (10,7 %)
ont eu une PPO probable. La fréquence des PPO (prouvées ou
probables) après pneumonectomie a été de 10,8 % (4/37), alors
que cette incidence a été de 30 % après lobectomie (35/114).
Les germes les plus fréquemment retrouvés ont été l’Haemophilus (41 %), le pneumocoque (22 %) avec une association des
germes dans 18 % des cas. Pseudomonas aeruginosa a été isolé
dans 22 % des cas et Serratia dans 15 % des cas. Les PPO à
pneumocoque et à Haemophilus ont été observées précocement,
dans les sept premiers jours postopératoires. Les autres pneumopathies à germes résistants (pyocyanique, Serratia) surviennent généralement plus tardivement. Globalement, 83 %
des PPO se sont déclarées dans les huit premiers jours postopératoires et 15 %, après le 10e jour postopératoire. Trente-six
pour cent des patients ont été intubés et ventilés du fait de la
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NOTES
PPO. Chez les patients qui ont présenté une PPO, le taux de
mortalité a été de 17 % (6/35) pour les lobectomisés et de 50 %
(2/4) pour les pneumonectomisés.
La fréquence des infections respiratoires chez les sujets colonisés était significativement supérieure à celle observée chez ceux
qui ne l’étaient pas (60 % versus 30 %, p = 0,033) avec, notamment, 46 % de pneumopathies versus 21 % (p = 0,005). Soixantedouze pour cent des patients colonisés avec un inoculum supérieur à 107 ont développé une infection respiratoire postopératoire.
Lors d’une complication infectieuse respiratoire postopératoire
chez le patient initialement colonisé, le germe responsable de
l’infection était identique à celui identifié lors du prélèvement
peropératoire dans 84 % des cas.
Cette étude confirme la fréquence élevée, chez l’opéré thoracique, des colonisations trachéobronchiques préopératoires et des
complications infectieuses respiratoires postopératoires. L’examen de la colonisation trachéobronchique peropératoire semble
utile pour dépister des patients à haut risque de complications
infectieuses postopératoires. Les germes isolés, et notamment
leur résistance non négligeable en ce qui concerne le pneumocoque, doivent faire discuter l’antibioprophylaxie utilisée (Kefandol® versus Augmentin®). La fréquence, la précocité et la gravité
des PPO chez le sujet colonisé posent la question d’un traitement
curatif une fois l’identification faite sur les prélèvements pré- ou
peropératoires.
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d’assurer un perfectionnement en clinique, en
physiopathologie et en techniques d’évaluation
du sommeil et de la vigilance grâce à une formation pratique à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies respiratoires liées au sommeil.
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Le sommeil et sa pathologie
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comprenant trois séminaires et d’un tronc spécialisé comprenant trois modules ; un stage pratique obligatoire.
Coordonnateurs : Pr J.P. Neau (Poitiers) et
Pr J.L. Racineux (Angers). Renseignements au
05 49 44 44 46 et au 02 41 35 49 67.
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Le but de ces quatre ateliers organisés respectivement en octobre, février, avril et juin est
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Cours intensifs en janvier, mai, septembre
et décembre 2003, à Lille.
Programme organisé en cinq temps : bases techniques de la TDM thoracique, protocoles techniques, règles et bases d’interprétation ainsi que
rédaction du compte rendu, sémiologie et place
de la TDM dans la prise en charge de pathologies pulmonaires, enfin réduction de doses en
scanner thoracique.
Organisateurs :
Prs M. Rémy-Jardin et J. Rémy.
Renseignements au 03 20 44 43 11.
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no 5 - sept.-oct. 2002
Environnement
et pathologie respiratoire
Diplôme interuniversitaire
organisé par les facultés de Besançon, Dijon,
Nancy, Reims et Strasbourg.
Objectifs : connaître les relations entre l’environnement intérieur, extérieur, professionnel et
les pathologies respiratoires ; être capable de
diagnostiquer une pathologie respiratoire liée à
l’environnement, de proposer des méthodes
d’éviction des polluants, de répondre aux questions des patients et du grand public.
Organisation de l’enseignement :
quatre modules sur deux ans.
Coordonnateur :
Pr F. de Blay.
Renseignements au 03 88 11 68 53.
☞ Informations complémentaires sur ces
fonctions accessibles directement sur notre
site à l’adresse :
http://www.vivactis-media.com/congres3/
formation/index.html.
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