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Interactions médicochirurgicales et pneumologie :
la deuxième journée de pathologie thoracique
de l’Hôtel-Dieu
● C. Lorut*
F
ranc succès, à nouveau, pour cette deuxième Journée
de pathologie thoracique organisée conjointement par
le service de pneumologie et réanimation (Pr Gérard
Huchon) et l’unité de chirurgie thoracique (Pr Jean-François
Régnard) de l’Hôtel-Dieu, le 19 avril dernier ! Nous remercions
le comité d’organisation (Antoine Achkar, Gérard Huchon,
Antoine Rabbat, Jean-François Régnard, Nicolas Roche) et les
partenaires de l’industrie pharmaceutique. Les thèmes abordés,
très divers, étaient répartis en quatre sessions :
– pneumothorax spontané (idiopathique et cataménial) ;
–cancer bronchique/pleural (cytoponction transbronchique,
TEP, nouveaux marqueurs pronostiques, résection de la veine
cave, chirurgie du mésothéliome) ;
–fistules artérioveineuses (diagnostic et dépistage, radiologie
interventionnelle) ;
– pneumopathies nosocomiales et postopératoires.
Voici les principaux éléments de chaque intervention.
PNEUMOTHORAX SPONTANÉ
Prise en charge des pneumothorax (PNO)
spontanés idiopathiques : les recommandations
de l’American College of Chest Physicians (février 2001)
D’après la communication de N. Roche
(service de pneumologie et réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Des recommandations de pratique clinique ont été publiées en
2001 par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Plu-
sieurs types de méthodes peuvent être utilisés pour le dévelop-
pement de telles recommandations. Dans le cas du pneumotho-
rax, le comité de l’ACCP a constaté d’emblée le faible nombre
d’essais contrôlés randomisés (n = 8), rendant impossible l’adop-
tion d’un processus reposant essentiellement sur ce niveau de
preuve scientifique. La seule alternative envisageable est donc
de tenir compte de la manière la plus rigoureuse possible de l’avis
des experts ; il s’agit là d’un cas relativement rare dans le domaine
de l’évaluation. La méthode choisie a été la méthode DELPHI,
développée au cours des années 1950 par la RAND Corporation.
Si cette méthode apporte certainement de l’objectivité dans la
prise en compte de l’avis des experts, elle ne peut remplacer
l’absence de données scientifiques rigoureusement collectées, et
ne fait que limiter les biais liés aux particularités de chacun ; il
s’agit, en quelque sorte, de lisser” les trop grandes divergences.
Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau I (p. 198),
sous la forme de recommandations accompagnées de leur niveau
de consensus.
Prise en charge des PNO spontanés primitifs :
les pratiques à l’Hôtel-Dieu sur 15 mois
D’après la communication de A. Lefèbvre
(service de pneumologie, Hôtel-Dieu, Paris)
Plusieurs moyens thérapeutiques sont à notre disposition pour
le traitement du PNO spontané : le repos, l’exsufflation, le drai-
nage pleural et la symphyse chirurgicale. Les critères de décision
utilisés pour déterminer le type de traitement ont fait l’objet de
quelques études, mais ils restent très dépendants des habitudes
de chacun. Nous avons étudié les 40 épisodes consécutifs de PNO
spontanés d’allure primitifs survenus en 15 mois chez 37 patients
hospitalisés à l’Hôtel-Dieu. Le succès du traitement médical (ce
terme comprenant repos, exsufflation ou drainage) était défini
par l’absence de nécessité de recours à la chirurgie. La figure 1,
(p. 199) expose les caractéristiques, la prise en charge et le deve-
nir des malades.
Les durées d’hospitalisation moyennes ont été : 4,85 j (extrêmes :
2-8 j) en cas de PNO complet traité médicalement avec succès ;
9,14 j (7-12 j) en cas d’échec du traitement médical initial justi-
fiant le recours à la chirurgie ; 2,8 j en cas de PNO partiel traité
médicalement avec succès. La durée d’hospitalisation a été de
10,7 j (6-19 j) pour les 20 patients opérés et de 3,85 j (2-8 j) pour
les 20 PNO traités médicalement avec succès.
Le taux de succès initial du traitement médical (65,2 %) chez les
patients sans antécédent de PNO (57,5 %) est comparable aux
données de la littérature. Les échecs fréquents (57 %) du traite-
ment médical des récidives de PNO tendent à confirmer l’indi-
cation de symphyse chirurgicale, d’emblée, dans ce contexte.
Il n’a été pratiqué que deux exsufflations, et uniquement dans
l’urgence, en cas de PNO compressif. Cette technique est consi-
dérée par plusieurs auteurs comme le traitement de première
intention, compte tenu de sa simplicité, de son caractère peu inva-
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
197
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no5 - sept.-oct. 2002
* Service de pneumologie et réanimation, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.

sif, d’une moindre douleur et d’une plus courte hospitalisation.
Deux études comparatives ont montré l’absence de différence
significative avec le drainage thoracique, en termes de récidive
à un an (25 %).
Dans notre série, nous avons utilisé des drains pleuraux de moyen
calibre et aucun pleurocathéter. Les inconvénients de ces der-
niers sont principalement de se déplacer, de se couder ou de se
boucher assez facilement. Des études montrent cependant des
résultats comparables aux drains pleuraux, en termes de succès
immédiat et de récidive ultérieure. Sur l’ensemble des PNO,
l’échec du traitement médical a conduit à l’intervention chirur-
gicale dans un délai moyen de six jours. Ce délai est supérieur
aux quatre jours recommandés par la récente conférence de
consensus de l’ACCP.
Le PNO cataménial
D’après la communication de M. Alifano*, T. Roth*,
S. Camilleri-Broet**, O. Schussler* (* service de chirurgie
thoracique, ** service d’anatomopathologie, Hôtel-Dieu, Paris)
Le PNO cataménial est une entité classiquement rare. L’incidence
exacte, les mécanismes physiopathologiques et le traitement
optimal restent mal connus. Nous avons effectué une étude pros-
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
198
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no5 - sept.-oct. 2002
Tableau I. Recommandations 2001 de l’ACCP pour la prise en charge des PNO spontanés idiopathiques.
Situation
Patient
cliniquement stable,
petit PNO (< 3 cm)
Patient
cliniquement stable,
PNO important
(≥3 cm)
Patient
cliniquement
instable,
PNO important
Retrait du drain
Fuites persistantes
Prévention
des récidives
Scanner thoracique
Proposition
➣Observation 3-6 heures aux urgences puis retour à domicile, sauf en cas de suivi aléatoire ou d’accès difficile
aux soins. Première radiographie de contrôle à 12-48 heures
➣Pas d’exsufflation ni de drainage
➣Hospitalisation, Pleurocath (14F) ou drain (16F-22F) relié à une valve de Heimlich
ou un système de type Pleurevac
➣Initialement : aspiration seulement en cas de non-réexpansion rapide, ou aspiration d’emblée pour les malades
ayant un Pleurevac
➣Pour les malades ne souhaitant pas être hospitalisés et dont le poumon est revenu à la paroi, possibilité de retour
à domicile avec Pleurocath relié à une valve de Heimlich, et rendez-vous de suivi dans les 48 heures
➣Hospitalisation, Pleurocath (14F) ou drain (16F-22F) selon le degré d’instabilité clinique ; drain 24F-28F
si une fistule bronchopleurale est suspectée ou si une ventilation en pression positive est requise
➣Initialement : aspiration seulement en cas de non-réexpansion rapide ou aspiration d’emblée
➣Possibilité d’utiliser une valve de Heimlich si la stabilité clinique est obtenue immédiatement. Aspiration
dans un second temps en l’absence de réexpansion
➣En plusieurs étapes
➣Première étape : démonstration radiographique du retour du poumon à la paroi et démonstration clinique
de l’absence de fuite aérienne, conduisant à l’arrêt de l’aspiration éventuelle
➣Étape intermédiaire facultative : épreuve de clampage (durée approximative : 4 heures)
➣Deuxième étape : radiographie de contrôle après un certain délai (sans aspiration),
après les dernières fuites aériennes :
délai : – 5-12 h heures
– 4 heures
– 13-23 heures
– 24 heures
➣Poursuite du drainage durant 4 j (3-5 j pour 50 % des experts, 2-6 j pour 80 % d’entre eux)
➣Thoracoscopie au-delà (malgré l’absence de preuve établie de sa supériorité par rapport à une thoracotomie
limitée)
➣Pas de pose d’un drain supplémentaire, ni de tentative d’obstruction endoscopique de la fuite
➣Pas de tentative de pleurodèse chimique, sauf contre-indication ou refus de l’intervention/dans ce cas,
doxycycline ou talc
➣Lors du second pneumothorax, sauf en cas de bullage persistant
➣Éventuellement lors du premier épisode dans certains cas (plongée sous-marine, trajets fréquents en avion)
➣Méthode de choix : thoracoscopie (avec ou sans assistance vidéo)
➣Intérêt de la minithoracotomie par rapport à la thoracoscopie ?
➣Alternative en cas de risque hémorragique ou de réticence du malade : agents sclérosants (taux de succès :
78-91 % vs 95-100 % pour la chirurgie)
➣Bullectomie par agrafage en cas de bulles apicales
➣Alternatives à l’agrafage : électrocoagulation, laser
➣Abrasion systématique de la moitié supérieure de la plèvre pariétale
➣Alternatives à l’abrasion : pleurectomie pariétale
➣Place du talcage ?
➣Lors du premier épisode : non recommandé
➣En cas de récidive : ?
Consensus
Bon
Bon
Bon
Partiel
Partiel
Bon
Bon
Partiel
Bon
Bon
Oui pour 47 %
62 %
10 %
10 %
17 %
Très bon
Très bon
Très bon/bon
Bon (85 %)
Très bon
Aucun
Bon
Très bon
Bon
Partiel
Aucun
Bon
Aucun

Figure 1. Prise en charge et devenir de 30 pneumothorax complets et 10 pneumothorax partiels (sur 40 pneumothorax consécutifs en 15 mois à l’Hôtel-Dieu).
pective des PNO spontanés survenus chez 32 femmes en âge de
procréation adressées dans le service pour traitement chirurgical,
soit d’un PNO récidivant, soit d’un PNO persistant malgré un
traitement médical adapté. Les patientes ont été opérées dans la
grande majorité des cas par vidéothoracoscopie.
Huit patientes (25 %) présentaient un PNO manifestement cata-
ménial. Dans tous les cas, il s’agissait d’un PNO récidivant (1 à
4 épisodes) du côté droit. Des anomalies diaphragmatiques ont
été systématiquement retrouvées : multiples défects diaphrag-
matiques infracentimétriques (1 cas), multiples lésions nodulaires
violacées (3 cas) et association des deux (4 cas). Sept résections
partielles du diaphragme emportant les zones pathologiques ont
été effectuées. Une suture de multiples petites perforations dis-
séminées a été réalisée dans un cas par minithoracotomie vidéo-
assistée. Le diagnostic d’endométriose thoracique a été confirmé
par l’examen anatomopathologique dans sept cas sur huit. Toutes
les patientes ont reçu en postopératoire un traitement ovariosta-
tique pour une durée minimum de 6 mois. Le suivi a été en
moyenne de 6,6 mois (2 à 15 mois). Une seule patiente a présenté
une récidive précoce au 10ejour postopératoire sous forme d’un
PNO partiel d’évolution favorable avec un simple repos. L’inci-
dence des PNO cataméniaux est donc élevée dans notre série
(25 % versus 6 % dans d’autres études) du fait d’un biais de recru-
tement (patientes adressées pour traitement chirurgical) et d’une
recherche systématique des lésions évocatrices.
Ce PNO survient en règle générale dans les 48 heures après le
début des règles et siège, dans 95 % des cas, du côté droit. Le
mécanisme physiopathologique reste mal connu : ruptures spon-
tanées de bulles, de blebs ou d’alvéoles provoquées par un spasme
bronchiolaire induit par les prostaglandines ; desquamation
d’implants endométriaux siégeant sur la plèvre viscérale. Le trai-
tement des lésions d’endométriose par la résection et la ferme-
ture des défects diaphragmatiques, associé à un traitement ova-
riostatique, permet, semble-t-il, d’éviter le risque de récidive.
CANCER BRONCHIQUE, CANCER PLEURAL
Cytoponctions transbronchiques (CTP)
au bronchoscope souple
D’après la communication de M. Fèbvre
(service de pneumologie, hôpital Saint-Antoine, Paris)
La cytoponction transbronchique est une méthode de prélève-
ment des adénopathies ou tumeurs sous-carénaires, et des lésions
périphériques situées au-delà du champ d’exploration du bron-
choscope. Elle utilise une aiguille fine (dite “de Wang”) montée
sur un cathéter glissé dans le canal opérateur du bronchoscope
souple. Elle permet de prélever du matériel pour analyses cyto-
logique, histologique et bactériologique. Elle est encore sous-uti-
lisée (20 % des pneumologues aux États-Unis). Une TDM récente
doit préciser la topographie exacte du ou des sites de ponction.
Dans les lésions médiastinales, la CTP améliore la sensibilité de
la bronchoscopie souple de moins de 50 % à 70-80 %. C’est la
seule technique positive dans 20 à 30 % des cas. La sensibilité
pourrait être améliorée par une cartographie des adénopathies,
un guidage sous TDM thoracique classique, échographie endo-
bronchique ou TDM 3D avec guidage magnétique. La CTP évite
une anesthésie générale et entraîne peu de complications. Elle
peut atteindre plus de ganglions que la chirurgie, mais non pas
les ganglions para-aortiques antérieurs, du ligament triangulaire
et para-œsophagien.
Dans les lésions périphériques, la CTP est plus simple que la
biopsie transbronchique, avec moins de complications et une
plus grande sensibilité (70-75 % versus 40-50 % environ). Elle
entraîne moins de pneumothorax que les prélèvements transpa-
riétaux sous TDM. Pour certains, elle serait à utiliser en première
intention dans le diagnostic des lésions périphériques.
Les complications sont rares : inférieures à 1 %, chiffre à com-
parer aux chiffres de 2-6 % des techniques médiastinales chirur-
gicales. Les limitations tiennent au fait que le prélèvement est fait
199
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no5 - sept.-oct. 2002
PNEUMOTHORAX
Succès
n = 14
(60,8 %)
Échec
n = 9
(39,1 %)
Traitement chirurgical
d’emblée
n = 7 (23,4 %)
Complets n = 30
Traitement médical
par drainage
n = 23 (76,6 %)
Succès
n = 5 Échec
n = 3
Traitement chirurgical
d’emblée
n = 2
Drainage
n = 1 Chirurgie
n = 2
Partiels n = 10
Traitement médical
par repos + O2
n = 8

à l’aveugle. Cette technique à faible risque et prometteuse doit
être incluse dans le bilan d’extension des lésions tumorales à exten-
sion médiastinale car elle diminue le nombre de médiastinosco-
pies et de thoracotomies. La qualité du cytopathologiste et celle
de la communication avec le fibroscopiste sont importantes.
Place de la TEP [18F]-FDG dans le bilan d’extension
du cancer bronchopulmonaire opérable
D’après la communication de D. Grahek, F. Montravers,
K. Kerrou, N. Younsi, J.N. Talbot
(service de médecine nucléaire, hôpital Tenon, Paris)
La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluoro-
désoxyglucose (FDG) permet une approche métabolique de
l’extension tumorale dont l’exactitude est supérieure à celle
de la TDM. Le [18F]-FDG, analogue du glucose marqué au
fluor-18, s’accumule dans la cellule cancéreuse (siège d’une gly-
colyse accrue).
La sensibilité moyenne de détection, calculée à partir des don-
nées d’une méta-analyse portant sur un effectif de 1 108 patients,
est de 96 % et la valeur prédictive positive de 91 %. En deçà d’un
centimètre, la sensibilité de détection diminue significativement.
Les autres facteurs limitant la détection des cancers incluent l’avi-
dité de la tumeur pour le FDG et la masse tumorale. De ce fait,
des tumeurs sidérées après une chimiothérapie récente (inférieure
à 3 semaines), des tumeurs quiescentes ou bien différenciées, en
particulier neuroendocrines, peuvent ne pas être visualisées. Le
type histologique influence également la qualité de la fixation du
FDG. Son taux de fixation est croissant depuis les carcinomes
bronchioloalvéolaires ou épidermoïdes jusqu’aux adénocarci-
nomes. Enfin, le diabète sucré ou la surcharge glucosée au
moment de l’examen diminuent la sensibilité de détection. A
contrario, des tumeurs bénignes ou des lésions inflammatoires
(type sarcoïdose, tuberculose, etc.) peuvent avoir un taux de fixa-
tion du FDG identique à celui des cancers.
De nombreuses études ont montré une supériorité de la TEP-FDG
pour l’évaluation de l’extension ganglionnaire médiastinale par
rapport à la TDM. Une méta-analyse a abouti, sur un effectif total
de 4 005 patients, à un écart de sensibilité de détection de 19 %
en faveur de la TEP-FDG par rapport à la TDM (83 % contre
64 %), l’écart de spécificité étant de 17 % (91 % contre 74 %).
La sensibilité diminue pour les ganglions métastatiques infra-
centimétriques : 88 % contre 100 % pour les ganglions supra-
centimétriques. L’absence de signe d’extension ganglionnaire
médiastinale en TEP et en TDM devrait éviter une exploration
par médiastinoscopie, alors qu’un examen positif en TEP-FDG
ne permet pas d’y surseoir. Plusieurs études suggèrent que l’éva-
luation de l’extension médiastinale est optimisée lorsque les don-
nées TEP-FDG sont interprétées en association avec les données
TDM, ou plus encore lorsqu’il y a une fusion d’images
TDM/TEP-FDG. La détection de métastases extrathoraciques
(cerveau exclu, du fait de l’importance de sa fixation physiolo-
gique du FDG) est possible dans le même temps de l’examen.
Ainsi, la TEP-FDG permet de caractériser les masses surréna-
liennes avec une valeur prédictive positive de 92 à 100 % et de
détecter des métastases osseuses de façon égale et même supé-
rieure à celle de la scintigraphie osseuse aux biphosphonates.
Vers une meilleure classification TNM.
Faut-il intégrer de nouveaux marqueurs pronostiques ?
D’après la communication de J.M. Brechot* et T. Molina**
(* service de pneumologie, ** service d’anatomie
et de cytologie pathologiques, Hôtel-Dieu, Paris)
Malgré l’actualisation récente de la classification internatio-
nale TNM, de grandes différences de survie persistent pour des
patients de même stade, incitant à rechercher de nouveaux fac-
teurs pronostiques afin de mieux guider la stratégie thérapeu-
tique. Des études portant sur des patients atteints de cancer bron-
chique non à petites cellules (CBNPC) de stades précoces ou
avancés font état de la valeur pronostique propre de l’intensité
de fixation du marqueur FDG, reflet de la prolifération tumorale.
Une valeur pronostique péjorative d’emboles sanguins intratu-
moraux ou péritumoraux ou de micrométastases a aussi été retrou-
vée par plusieurs études récentes. Par ailleurs, dans une étude
menée sur 40 patients traités par radiochimiothérapie préopéra-
toire, la réponse clinique n’avait aucune valeur pronostique alors
que la réponse histopathologique était un facteur pronostique
indépendant. Enfin, les progrès réalisés dans la compréhension
de l’oncogenèse ont conduit à évaluer l’intérêt pronostique de
l’expression anormale dans la tumeur de facteurs de croissance
et de leurs récepteurs, d’oncogènes, de gènes suppresseurs de
tumeur, de marqueurs de prolifération cellulaire, de néoangio-
genèse, d’invasion ou de potentiel métastatique. La valeur pro-
nostique de ces divers “marqueurs moléculaires” reste le plus
souvent controversée en raison d’une grande variabilité des tech-
niques d’immunohistochimie, des critères de positivité, des résul-
tats selon les observateurs et de l’expression de ces produits de
gènes au sein d’une même tumeur. L’utilisation des puces ADN
permettant l’étude simultanée de l’expression de plusieurs mil-
liers de gènes se développe. L’analyse du profil d’expression des
gènes permet de définir des sous-groupes de patients au sein d’un
même type histologique, présentant une similitude d’expression
de certains gènes. De grandes séries prospectives portant sur des
populations bien définies de patients sont nécessaires pour vali-
der ces données.
Indication et résultats des exérèses pulmonaires élargies
à la veine cave supérieure (VCS).
Étude multicentrique de 109 cas
D’après la communication de J.F. Régnard à propos d’une étude
multicentrique : Centre national de cancérologie de Tokyo
(R. Tsushiya, H. Kondo) ; Hôtel-Dieu/CCML (J.F. Régnard,
P. Magdeleinat) ; hôpital Sainte-Marguerite, Marseille (P. Fuentes,
P. Thomas) ; Institut européen d’oncologie de Milan (U. Pastorina,
L. Spaggiari)
Tant pour des raisons techniques que carcinologiques, l’envahis-
sement du système cave supérieur a été longtemps une contre-
indication à l’exérèse d’un cancer bronchopulmonaire, jusqu’à
l’avènement de prothèses vasculaires fiables pour les remplace-
ments veineux. Les indications électives sont les envahissements
directs et limités de la VCS par la tumeur. Nous rapportons ici
une expérience multicentrique visant à mieux préciser les résul-
tats de cette chirurgie et ses indications les meilleures. Cent neuf
patients (97 hommes et12 femmes ; âge moyen : 64 ans) porteurs
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
200
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no5 - sept.-oct. 2002

d’un CBNPC ont été opérés dans quatre services de chirurgie tho-
racique sur une période de plus de 30 ans. Vingt-trois ont eu un
traitement néoadjuvant (19 chimiothérapies seules et 4 associées
à une radiothérapie). Quarante-neuf lobectomies, 55 pneumonec-
tomies et 5 segmentectomies ont été réalisées. Quatorze exérèses
ont nécessité un autre élargissement vasculaire (oreillette gauche,
tronc artériel brachiocéphalique) et 11 un élargissement pariétal.
Quatre-vingt-un patients ont eu une résection partielle de la VCS
et 28, une résection complète avec un remplacement prothétique.
Sur le plan anatomopathologique, on notait 66 T4, 22 T3, 17 T2,
4T1, 55 N2, 4 N3, 24 N1 et 26 N0. Soixante-douze pour cent des
exérèses ont été complètes. Quarante-deux pour cent des patients
ont présenté des complications principalement respiratoires (com-
plications sévères = 30 % ; complications mineures = 12 %). La
mortalité postopératoire a été de 12 %. Quatre-vingt-dix pour cent
des décès postopératoires ont été en rapport avec une complica-
tion pulmonaire (pneumopathie, syndrome de détresse respira-
toire aiguë). Cinq patients ont développé une thrombose précoce
malgré le traitement anticoagulant systématiquement administré.
Les taux de survie actuarielle à 3 et 5 ans ont été respectivement
de 25 et 21 %. Deux facteurs prédictifs de complications post-
opératoires ont été mis en évidence en analyse multivariée : la réa-
lisation d’un traitement néoadjuvant (p = 0,016) et la nécessité
d’une résection complète de la VCS (p = 0,052). En termes de
mortalité postopératoire et de survie à long terme, la période
d’inclusion a été déterminante : la mortalité postopératoire et la
survie à long terme ont été respectivement de 20,3 % et 28 % pour
les patients opérés avant 1991 et de 6,3 % et 14 % pour les patients
opérés depuis 1991. La nécessité d’une pneumonectomie a été un
facteur de mauvais pronostic (p = 0,054). Le type d’indication
opératoire (envahissement par la tumeur versus envahissement
par une masse ganglionnaire) et le degré d’envahissement gan-
glionnaire ne semblent pas être des facteurs pronostiques. La réa-
lisation d’un traitement néoadjuvant n’a pas amélioré significati-
vement le pronostic (p = 0,24). En conclusion, les exérèses
pulmonaires élargies à la veine cave supérieure sont technique-
ment possibles au prix d’une mortalité postopératoire acceptable.
Les meilleurs candidats sont probablement les patients qui, a priori,
nécessiteront une exérèse lobaire et une résection partielle de la
veine cave supérieure.
Résultats préliminaires des pleuropneumonectomies
pour mésothéliome malin diffus
Étude rétrospective du groupe mésothéliome Île-de-France.
D’après la communication de P. Magdeleinat.
Centres chirurgicaux : hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
(F. Le Pimpec-Barthes, M. Riquet) ; Hôtel-Dieu de Paris
(P. Magdeleinat, J.F. Régnard) ; institut mutualiste Montsouris
(D. Debrosse, D. Grunenwald) ; hôpital Foch, Suresnes
(P. Bonnette) ; hôpital Percy, Clamart (F. Pons, R. Jancovici)
Le mésothéliome pleural malin est une affection rare, mais de
fréquence croissante, de diagnostic histologique difficile, de très
mauvais pronostic, et dont le traitement reste extrêmement contro-
versé. Récemment, des résultats prometteurs ont été rapportés
après chirurgie radicale par pleuropneumonectomie associée à
une radiothérapie adjuvante et à une chimiothérapie systémique :
survie de 38 % à 2 ans et de 15 % à 5 ans (médiane de 19 mois)
chez 183 patients. Nous avons évalué de façon rétrospective les
résultats des pleuropneumonectomies pour mésothéliome pleu-
ral malin diffus réalisées par cinq centres chirurgicaux chez
44 patients (33 hommes et 11 femmes ; âge moyen : 57 ans). Sept
malades avaient plus de 65 ans. L’indice de Karnofsky préopé-
ratoire était en moyenne de 88 % (70-100 %). Le stade d’exten-
sion retenu en préopératoire, selon la classification IMIG, était
19 fois un stade II, 16 fois un stade I et 9 fois un stade III
(tableau II).
201
La Lettre du Pneumologue - Volume V - no5 - sept.-oct. 2002
Tableau II. Classification des mésothéliomes selon l’IMIG.
T1 : T1a : limité aux plèvres pariétale, médiastinale et diaphragmatique
T1b : étendu à des foyers dispersés de la plèvre viscérale
T2 : Tumeur des plèvres viscérale et pariétale avec :
– invasion du muscle diaphragmatique
– atteinte diffuse de la plèvre viscérale ou invasion du poumon
T3 : Tumeur résécable des plèvres avec envahissement :
– du fascia endothoracique – de la graisse médiastinale
– de la paroi (extirpable) – du péricarde
T4 : Tumeur non résécable par extension :
– pariétale multiple – transdiaphragmatique
– pleurale controlatérale – à un organe médiastinal
– à la cavité péricardique
N : comme dans le cancer bronchique (ganglions thoraciques internes : N2)
Stade I : Ia : T1a N0 ; Ib : T1b N0. Stade II : T2 N0
Stade III : T3 ou N1 ou N2. Stade IV : T4 ou N3 ou M1
Douze malades ont eu une irradiation préopératoire des abords
biopsiques (27 grays en moyenne) et cinq une chimiothérapie
néoadjuvante avec deux réponses objectives, deux progressions
tumorales et une absence de réponse. Le VEMS préopératoire
moyen était de 2,15 litres et la CPT moyenne, de 83 % des valeurs
théoriques. Le VEMS prédictif postopératoire (VEMS ppo) moyen
était de 1,52 litre, soit 52 % des valeurs théoriques. Dans treize
cas, il était inférieur à 42 %. Tous ont eu une pleuropneumonec-
tomie monobloc, associée, chez 40 patients, à un curage gan-
glionnaire médiastinal. Vingt-neuf malades (66 %) ont eu des com-
plications postopératoires et trois (6,8 %) sont décédés, parmi
lesquels aucun n’avait plus de 65 ans. Trente-huit malades ont eu
une radiothérapie adjuvante sur l’hémithorax (n = 32), le médias-
tin (n = 15), et, chez 19 patients, un surdosage sur les culs-de-sac
diaphragmatiques, les sites de biopsies précédentes et les zones
d’exérèse incomplète. Sept malades ont eu une chimiothérapie
adjuvante. Le VEMS ppo a été le seul facteur de risque de décès
postopératoire significatif. Aucun malade avec un VEMS ppo
supérieur ou égal à 42 % n’est décédé, alors que 3 des 13 malades
(23 %) avec un VEMS ppo inférieur à 42 % sont décédés
(p = 0,03). Trente-huit malades (86 %) avaient une exérèse com-
plète, six (14 %) une exérèse incomplète. Le stade IMIG déter-
miné en préopératoire était 24 fois (56 %) sous-estimé. Vingt et
un (48 %) étaient de stade III, 13 (29 %) de stade II, 6 (14%) de
stade I et 4 (9 %) de stade IV incomplètement réséqués. La sur-