• R Comparaison

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● O. Dupuis*, C. Poncelet**, Y. Ansquer**
• Comparaison
des incisions
de Pfannenstiel
et de l’incision
transrectale en cas
de césarienne : étude prospective
contrôlée randomisée
Giacalone PL et al. Pfannenstiel versus Maylard incision for
cesarean delivery : a randomised controlled trial. Obstet
Gynecol 2002 ; 99 : 745-50.
Résumé
L’objectif des auteurs est de comparer les incisions de Pfannenstiel et l’incision transrectale en cas de césarienne en comparant les suites opératoires de ces deux interventions et, en
particulier, en comparant les douleurs postopératoires et en
étudiant trois mois après l’intervention et de manière objective
la force musculaire de la paroi abdominale. Après contrôle des
critères d’exclusion, les patientes étaient randomisées en deux
groupes : soit incision de Pfannenstiel, soit incision transrectale. Cinquante-quatre femmes ont eu une incision de Pfannenstiel et quarante-trois une incision transrectale.
Des questionnaires ont été adressés aux patientes un et deux
mois après l’intervention et elles ont été conviées à un examen
de la paroi abdominale par un kinésithérapeute trois mois après
la chirurgie.
Le taux de complications postopératoires et l’intensité de la
douleur n’étaient pas significativement différents dans les deux
groupes. La force musculaire de la paroi abdominale mesurée
par un dynamomètre n’était pas significativement différente
dans les deux groupes.
Les auteurs concluent qu’au cours d’une césarienne, la section
des muscles grands droits n’entraîne pas de diminution objective significative de la force musculaire.
Commentaire
Il faut saluer la rigueur scientifique de cette étude menée par
l’équipe du service de gynécologie obstétrique de Montpellier.
L’objectif de cette étude était de comparer deux types d’incisions en cas de césarienne : la classique incision transversale
de Pfannenstiel (1) et l’incision transrectale de Maylard (2).
* Fédération femme, mère, nouveau-né des Prs Dargent, Mellier et Thoulon,
hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
** Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bichat-Claude Bernard, 75018
Paris.
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Dans la première, les muscles grands droits de l’abdomen sont
séparés, tandis qu’ils sont sectionnés dans la seconde. Dans cette
étude, la force musculaire était évaluée de manière objective par
l’utilisation d’un dynamomètre et de manière subjective par la
palpation de la paroi abdominale lors d’efforts abdominaux.
Cent vingt patientes ont été randomisées et, parmi elles, 97 ont
répondu aux questionnaires qui leur ont été envoyés un et trois
mois après l’intervention. Enfin, 54 des 120 patientes se sont
présentées à l’examen du kinésithérapeute trois mois après
l’intervention et ont eu une évaluation objective de la force musculaire. L’analyse des résultats montre que les deux groupes ont
des caractéristiques démographiques comparables.
De même, la durée opératoire, la durée de l’hospitalisation, le
taux de complications pariétales et l’intensité de la douleur ne
sont pas significativement différents.
L’analyse subjective de la force musculaire ne montre pas de
différence notable, mais l’analyse objective montre une tendance vers la diminution de la force musculaire dans le groupe
des incisions transrectales.
La méthodologie de cette étude est rigoureuse ; en revanche, le
nombre de patientes perdues de vue est important : ainsi, sur
les 120 patientes randomisées, seules 54 ont eu une évaluation
objective de la force musculaire. Enfin, on notera que même si
la différence n’est pas significative, les résultats de cette étude
montrent une diminution de la force musculaire dans le groupe
des incisions transrectales par rapport aux groupes
Pfannenstiel. On peut donc regretter que cette étude n’ait pas
un effectif plus important.
En obstétrique, de nombreux praticiens ont adopté la technique
de Stark (3), comprenant une incision de type Cohen (voir
“Événément de l’année 2001”, page 171) qui réduit la durée
opératoire et permet une cicatrisation plus physiologique des
péritoines viscéraux et pariétaux.
Cependant, il nous paraît important de conserver l’apprentissage de l’incision de Pfannenstiel et de l’incision transrectale,
toutes deux largement utilisées en chirurgie gynécologique. On
remarquera seulement qu’une exposition suffisante est souvent
obtenue avec une section partielle des muscles grands droits,
qui a l’avantage de protéger les pédicules épigastriques lors de
l’extraction du nouveau-né et qui permettrait de conserver une
force musculaire de qualité. On pourrait donc constituer non
pas deux, mais trois groupes de patientes : Pfannenstiel, section
partielle des grands droits, section totale des grands droits.
Cette randomisation permettrait d’observer s’il existe ou non
une corrélation entre l’ampleur de la section musculaire et la
force dynamométrique observée.
Conclusion. On retiendra que, trois mois après l’intervention,
la section de la totalité des muscles grands droits de l’abdomen
n’entraîne pas de diminution importante de la force musculaire.
La Lettre du Gynécologue - n° 276 - novembre 2002
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Néanmoins, compte tenu de la diminution de la force observée,
il est souhaitable de poursuivre ce travail avec un nombre plus
important de patientes.
En attendant ces études, il nous paraît logique de privilégier les
incisions de Pfannenstiel ou la technique de Stark à chaque
fois que la patiente pratique un sport à haut niveau.
O. Dupuis
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1. Pfannenstiel J et al. On the advantages of a transverse cut of the fascia above
the symphysis for gynecological laparotomies, and advice on surgical methods
and indications. Samml Klin Votr Gynäkol 1897 ; 68 : 98.
2. Maylard AE et al. Direction of abdominal incision. Br Med J 1907 ; 2 :
895-901.
3. Stark M et al. Technique of caesarean section : the Misgav Ladach method.
Proceedings of the fourteenth world congress on gynecology and obstetrics.
Montreal, 1994. London 81-5.
• Césarienne en urgence :
un délai de 30 minutes
entre la décision de césarienne
et l’extraction fœtale
est-il un objectif réaliste ?
Giacalone PL et al. Pfannenstiel versus Maylard incision for
cesarean delivery : a randomised controlled trial. Obstet
Gynecol 2002 ; 99 : 745-50.
Résumé
L’ objectif de cette étude est d’évaluer si un délai de
30 minutes entre la décision de césarienne et l’extraction
est réaliste en cas de césarienne en urgence.
Cette étude s’est déroulée dans une maternité qui effectue
2 300 accouchements par an.
L’ensemble des dossiers des césariennes réalisées en urgence a
été collecté. Ils ont ensuite été stratifiés en cinq périodes et, en
particulier, avant et après introduction d’une “feuille de route”
mise en place trois mois après le début de l’étude. Sur cette
feuille, les heures de décision, d’appel et d’arrivée des différents intervenants étaient recueillies. Avant l’introduction de la
“feuille de route”, le délai était supérieur à 30 minutes dans
64 % des cas. Les deux causes de retard étaient le temps de
transfert vers le bloc opératoire et le temps nécessaire à la réalisation de l’anesthésie. Après introduction de cette fiche, le
délai était supérieur à 30 minutes dans 29 % des cas.
Conclusion. L’utilisation en salle de travail d’une feuille de
route a permis l’amélioration des performances de l’équipe
obstétricale. Cependant, un taux de 100 % d’extraction en
moins de 30 minutes semble difficile à atteindre.
La Lettre du Gynécologue - n° 276 - novembre 2002
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Commentaire
Entre 1970 et 1988, le taux de césariennes des maternités est
passé de 5 à 25%. Cet accroissement va de pair avec une augmentation du nombre de césariennes effectuées “en urgence”. Dans
cette maternité, les dossiers des patientes ayant eu une césarienne
en urgence ont été étudiés. Dans les trois mois précédant l’introduction de la feuille de route, 73césariennes ont été effectuées en
urgence, et le délai de 30minutes n’a été respecté que dans 36%
des cas. En fait, la lecture attentive des dossiers a montré que
parmi les 47césariennes pour lesquelles le délai a été supérieur à
30 minutes, 21 n’étaient pas des cas urgents. Après introduction
de la feuille de route, l’amélioration a été notable, avec des taux
passant de 44 à 71% de césariennes en moins de 30minutes.
Cette étude appelle plusieurs remarques :
✔ La définition d’un délai unique de 30 minutes entre la décision de césarienne et l’extraction de l’enfant nous paraît réductrice. En effet, un délai de 40 minutes nous semble raisonnable
en cas de césarienne pour une toxémie sévère avec HELLP
syndrome à terme, alors qu’il est inadmissible pour une suspicion de rupture utérine en cours de travail…
✔ On rappellera les résultats de deux études :
– L’étude canadienne de Bujold, parue récemment dans l’American Journal, dans laquelle trois enfants qui sont nés 23,16 et
15 minutes après le début d’une bradycardie ont développé une
encéphalopathie ischémique (1).
– L’étude de Faro, qui a démontré en 1969 que, chez le singe
rhésus, toute anoxie de 10 minutes ou plus entraînait une altération neurologique (2).
Dans les cas de suspicion de souffrance fœtale, un délai de
30 minutes nous paraît donc excessif.
✔ Les auteurs ont démontré d’une part la qualité médiocre des
annotations des dossiers médicaux et, d’autre part, l’amélioration des performances de l’équipe par la simple introduction
d’une feuille de route. La qualité médiocre des annotations de
l’équipe obstétricale est un argument de plus pour la promotion en salle de travail de documents types que les équipes
n’ont plus qu’à remplir...
✔ Les auteurs ont également démontré que les deux causes
le plus souvent à l’origine du retard à l’extraction sont le délai
lié au temps de transfert des patientes entre la salle de travail
et le bloc obstétrical et le temps nécessaire à la réalisation
de l’anesthésie.
Cette observation appelle deux réflexions :
– La première porte sur l’équipement des maternités. En
effet, dans de très nombreuses maternités, le bloc opératoire
n’est pas au même étage que les salles d’accouchement, allongeant d’autant le temps des transferts. L’équipement des maternités devrait donc comporter deux blocs obstétricaux attenants
aux salles de travail, dont l’un serait réservé aux urgences.
– La deuxième réflexion porte sur l’organisation du travail en
équipe. Les protocoles d’intervention obstétricaux devraient, à
notre sens, être toujours validés par l’ensemble des périnatologues,
à savoir obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, sages-femmes... En
effet, le délai qui existe entre la décision de césarienne portée par
l’obstétricien et l’extraction nécessite l’intervention et l’entière collaboration de l’ensemble de ces acteurs.
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La démarche d’audit effectuée par les auteurs de cette étude
devrait être complétée par un travail d’amélioration de la
séquence des gestes qui sont réalisés entre la décision de césarienne et l’extraction.
Conclusion. Nous partageons le souci d’évaluation prôné par
les auteurs et la nécessité de diffusion de documents types
pour la salle de travail ; en revanche, le délai de 30 minutes qui
est recommandé nous semble devoir être modulé selon les
indications : il est trop long pour certaines indications et trop
court pour d’autres. Une réflexion sur la séquence de gestes
réalisés lors d’une intervention urgente devrait être menée
dans le but d’optimiser un temps précieux pour le seul intervenant que l’on n’entend pas, mais qui doit bénéficier de toute
notre attention… le fœtus bien sûr.
O. Dupuis
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1. Bujold E et al. Neonatal morbidity associated with uterine rupture : what are
the risk factors ? Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 311-4.
2. Faro MD et al. Transneuronal degeneration in brains of monkeys asphyxiated at birth. Exp Neurol 1969 ; 24 : 38-53.
• Taux de grossesse
après déstérilisation tubaire
par néosalpingostomie
chez des patientes
ayant eu une fimbriectomie :
une analyse rétrospective de 10 ans
Tourgeman D, Bhaumik M, Cooke G, Najmabadi S,
Paulson R, Jain JK. Pregnancy rates following fimbriectomy
reversal via neosalpingostomy : a 10 year retrospective analysis. Fertil Steril 2001 ; 76 : 1041-4.
Résumé
L’objectif de cette série rétrospective était d’analyser les paramètres associés à la réussite de la déstérilisation tubaire par
néosalpingostomie après fimbriectomie, et d’établir le taux de
fécondabilité mensuel et le taux cumulé de grossesse. Quarante
et une patientes avec des paramètres ovulatoires, utérins et des
paramètres masculins satisfaisants ont bénéficié d’une déstérilisation tubaire par néosalpingostomie par cœlioscopie ou par
laparotomie.
La durée moyenne de stérilisation était de 11,5 ans et l’âge
moyen des patientes de 33,8 ans. Six patientes (14,6 %) ont
commencé une grossesse au moins une fois. Seize interventions ont été réalisées par laparotomie ; elles ont permis d’obtenir quatre grossesses (25 %), alors que de 25 interventions
cœlioscopiques ont résulté deux grossesses (8 %). La différence n’était pas significative entre les deux voies d’abord.
Huit néosalpingostomies étaient unilatérales et 33 bilatérales
donnant respectivement 1 (12,5 %) et 5 (15,2 %) grossesses.
Utilisant la technique de Bruhat, une patiente sur 11 (9 %) a
conçu, et après sutures, 5 patientes sur 30 (16,7 %) ont commencé une grossesse. La différence entre les deux techniques
n’était pas significative. La longueur tubaire moyenne des
patientes ayant eu une grossesse était de 8 cm, contre 6,7 cm
chez les 35 patientes n’ayant pas conçu (p < 0,05). Après
l’intervention, sur 26 patientes ayant bénéficié d’une induction
de l’ovulation, une a commencé une grossesse (3,8 %), alors
que 5 (33,3 %) grossesses sont survenues chez les 15 patientes
ovulant spontanément. Le taux mensuel de fécondabilité était
de 0,0097 et le taux cumulé de grossesse à 5 ans était de
31,2 %.
La néosalpingostomie, en tant que technique de déstérilisation
après fimbriectomie, est une technique valable pour restaurer
la fertilité. Les meilleures candidates sont les patientes ovulant
spontanément et ayant une longueur tubaire d’au moins 7 cm.
Commentaire
Les franges pavillonnaires ont une fonction capitale dans la
captation ovocytaire après ovulation. La fimbriectomie, en tant
que technique de stérilisation tubaire, est une méthode simple,
peu risquée et efficace. La restauration de la fonction tubaire
après fimbriectomie est réputée des plus difficiles. Peu
d’études sont disponibles afin d’évaluer les chances de succès
de déstérilisation tubaire après fimbriectomie. En se basant sur
les études publiées, le taux moyen cumulé de grossesse à 5 ans
est aux alentours de 40 %, avec un taux de grossesse extra-utérine très faible (< 1 %).
Cette série contient un grand nombre de patientes par rapport à
celles rapportées dans la littérature ; cependant, ce nombre
reste trop faible pour conclure définitivement à l’absence de
différences entre les voies d’abord utilisées et les techniques
employées. D’autre part, des biais induits par l’analyse rétrospective des données ne sont pas exclus.
Dans cette étude, le jeune âge des patientes au moment de la
procédure de déstérilisation et la longue période de stérilisation imposent de se questionner sur le bien-fondé d’un geste
chirurgical considéré comme définitif chez des patientes
n’ayant pas de contre-indication pour une grossesse avant
30 ans. Ces deux paramètres justifient pleinement d’utiliser
d’autres moyens contraceptifs et d’attendre.
Le taux de fécondabilité d’environ 1 %, déterminé dans cette
étude, est très faible en comparaison avec celui observé après
fécondation in vitro (FIV). Toutefois, la FIV implique une
prise en charge plus lourde, avec des procédures invasives, un
risque de grossesses multiples et des coûts élevés. Ainsi, pour
les patientes ayant une longueur tubaire supérieure à 7 cm et
une ovulation spontanée, la néosalpingostomie pourrait être
une alternative intéressante. Pour les autres patientes, peut-être
ne faut-il pas opposer la chirurgie de déstérilisation tubaire et
la FIV, mais plutôt les associer afin d’obtenir les meilleures
chances de grossesse.
C. Poncelet
…/…
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La Lettre du Gynécologue - n° 276 - novembre 2002
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…/…
• L’ovariectomie prophylactique pour les femmes
porteuses d’une mutation
BRCA1 ou BRCA2
Rebbeck TR et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of
BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002 ; 346 : 1616-22.
Résumé
✔ Introduction. Le but de cette étude était d’évaluer l’intérêt
de l’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque
de cancer de l’ovaire et du sein chez des patientes porteuses
d’une mutation d’un gène BRCA1 ou BRCA2.
✔ Méthode. L’étude concernait 551 patientes porteuses d’une
telle mutation et identifiées à partir de registres. L’incidence
du cancer de l’ovaire était étudiée dans une population de
259 femmes ayant eu une ovariectomie bilatérale prophylactique appariées avec 292 femmes témoins n’ayant pas eu
d’ovariectomie prophylactique. L’incidence du cancer du sein
était étudiée dans un sous-groupe de patientes (n = 241) n’ayant
pas d’histoire personnelle de cancer du sein ni de mastectomie
prophylactique. Parmi ces 241 femmes, 99 avaient subi une
ovariectomie prophylactique et étaient appariées à 142 femmes
témoins n’ayant pas eu d’ovariectomie prophylactique. Le
suivi postopératoire était au minimum de 8 ans.
✔ Résultats. Parmi les 259 femmes ayant eu une ovariectomie
prophylactique, 6 (2,3%) avaient un cancer de l’ovaire au stade
I méconnu avant la chirurgie. Deux patientes (0,8 %) ont développé une tumeur papillaire séreuse péritonéale 3,8 et 8,6ans après
l’ovariectomie prophylactique. Parmi les contrôles, 58 patientes
(19,9 %) ont développé un cancer de l’ovaire après un suivi
moyen de 8,8 ans. En excluant les 6 patientes pour lesquelles le
diagnostic de cancer de l’ovaire a été porté au moment de la chirurgie, l’ovariectomie prophylactique diminue significativement
le risque de cancer épithélial de l’ovaire (hazard-ratio 0,04 ;
IC95 : 0,01-0,16). Concernant le risque de cancer du sein, 21
(21,2 %) des 99 femmes ayant eu une ovariectomie prophylactique ont développé un cancer du sein versus 60 (42,3%) parmi
les 142 contrôles (hazard-ratio 0,47, IC95 : 0,29-0,77).
✔ Conclusion. Chez les femmes porteuses d’une mutation
constitutionnelle du gène BRCA1 ou BRCA2, l’ovariectomie
prophylactique diminue significativement le risque de cancer
épithélial de l’ovaire et de cancer du sein.
Commentaire
Une mutation constitutionnelle du gène BRCA1 ou BRCA2
augmente de façon considérable le risque pour une femme de
développer au cours de sa vie un cancer du sein ou de l’ovaire.
Ainsi, une femme porteuse d’une mutation des BRCA1 a 50 à
85 % de risques de développer un cancer du sein au cours de
sa vie et 20 à 40 % de risques de développer un cancer de
l’ovaire. Pour BRCA2, le risque de cancer du sein est équivalent à celui de BRCA1, et le risque de cancer de l’ovaire est de
10 à 20 % (1). Lorsqu’une patiente consulte, pour un cancer du
La Lettre du Gynécologue - n° 276 - novembre 2002
sein le plus souvent, ou plus rarement de l’ovaire, c’est l’accumulation de plusieurs cas familiaux ou le jeune âge au moment
du diagnostic du cancer qui doivent faire évoquer une possible
prédisposition génétique. Si une mutation est identifiée, se
pose alors la question d’une chirurgie prophylactique, pour la
patiente, mais également pour ses apparentées si elles sont porteuses de la même mutation (2). Les résultats rapportés par
Rebbeck confirment le bénéfice majeur de l’ovariectomie prophylactique dans cette population à haut risque.
Plusieurs remarques doivent être faites :
✔ La première concerne les six cas de cancer de l’ovaire au
stade I diagnostiqués au moment de la chirurgie. Cela nous
rappelle l’inefficacité actuelle de nos techniques de dépistage
du cancer de l’ovaire à un stade curable. Elle indique également la nécessité de réaliser cette chirurgie prophylactique dès
lors que les projets de grossesse sont réalisés, car si l’âge
moyen au diagnostic du cancer dans la population globale était
de 50,8 ans, la plus jeune patiente était âgée de 30 ans.
✔ Une seconde remarque est que l’ovariectomie prophylactique ne supprime pas le risque de tumeur primitive du péritoine (liée aux dérivés mülleriens) dont le comportement est
identique à celui des cancers de l’ovaire. Les patientes doivent
être prévenues de cette éventualité, heureusement très rare.
Enfin, dans certains cas, la question de persistance de reliquats
ovariens à l’origine d’un cancer de l’ovaire après ovariectomie
prophylactique a été évoquée.
L’ovariectomie prophylactique diminue non seulement le
risque de cancer de l’ovaire, mais également celui de cancer du
sein. Cette diminution de risque est observée, alors même que
75,8 % des patientes ovariectomisées ont utilisé un traitement
substitutif de la ménopause. Ce résultat est fondamental, car
une castration sans substitution chez des patientes jeunes pourrait faire perdre sur le plan de l’ostéoporose, des maladies cardiovasculaires et des fonctions cognitives ce que l’on aurait
voulu gagner sur le risque carcinologique.
Chez les femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou de
BRCA2, la mastectomie prophylactique a également montré
son efficacité dans la diminution du risque de cancer du sein
(3). La question est donc de savoir jusqu’où il faut pousser les
gestes de chirurgie prophylactique. Les problèmes se posent un
peu différemment pour le sein et pour l’ovaire, parce que le
retentissement sur l’image corporelle est plus important dans
le cadre de la chirurgie mammaire, et parce qu’un diagnostic
précoce de cancer du sein est possible. Le rôle du praticien
doit être de délivrer les informations les plus précises possible
permettant à chaque patiente de choisir par elle-même. Mais
cette tâche est loin d’être simple.
Y. Ansquer
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Ford D, Easton DF, Stratton M et al. Genetic heterogeneity and penetrance
analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. Am J Hum
Genet 1998 ; 62 : 676-89.
2. Burke W, Daly M, Garber J et al. Recommendations for follow-up care of
individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2.
JAMA 1998 ; 277 : 997-1003.
3. Meijers-Heijboer H, Van Geel B, van Putten WLJ et al. Breast cancer after
prophylactic mastectomy in women with a BRCA1 or a BRCA2 mutation.
N Engl J Med 2001 ; 345 : 159-64.
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