L’hématome ... l’hématome CRITÈRES CLINIQUES CRITÈRES RADIOLOGIQUES

Tumeur s osseuses et des tissus mous
Tuméfaction musculaire brutale : myosite
ossifiante circonscrite ou hématome ?
Soft tissue mass of sudden onset:
when is it myositis ossificans circumscripta or hematoma?
● M. Wybier*
CRITÈRES CLINIQUES
S’il y a eu un traumatisme certain...
... l’hématome forme une tuméfaction en quelques heures, avec
souvent une ecchymose près du point d’impact. La douleur est
immédiate, d’emblée maximale, d’intensité variable, et s’atténue
en quelques jours. Sa localisation est stéréotypée : en regard du
point d’impact dans une masse musculaire (avec plus ou moins
de suffusion hémorragique secondaire le long des fascias musculaires) ou dans une jonction muscle-fascia en cas de traumatisme indirect par mouvement forcé (souvent étirement).
... la myosite ossifiante circonscrite (MOC) peut théoriquement
prendre le relais d’un hématome. Plus souvent, elle apparaît de
novo, souvent plusieurs jours ou semaines après le traumatisme.
La tuméfaction siège souvent à la racine d’un membre (muscle
brachial antérieur, quadriceps). Sa croissance se fait sur plusieurs
jours ou semaines et s’accompagne de douleurs intenses qui durent
plusieurs semaines. Une discrète altération de l’état général, une
fébricule, une élévation modérée de la vitesse de sédimentation
sont possibles de façon éphémère. Environ six semaines après les
premiers symptômes, la taille de la tuméfaction se stabilise spontanément et les douleurs s’estompent.
S’il n’y a pas eu de traumatisme...
... le diagnostic d’hématome ne doit pas être retenu, à moins
qu’il ne s’agisse du saignement d’une lésion préexistante ou d’un
problème de coagulation sanguine. Dans le premier cas, la localisation de la tuméfaction est atypique, elle ne correspond pas en
particulier à une jonction muscle-fascia. L’enquête doit suivre la
piste de la probable lésion préexistante (malformation vasculaire,
granulome, métastase, etc.).
... la tuméfaction peut tout à fait correspondre à une MOC,
dont le diagnostic se vérifie une fois sur deux en l’absence de
traumatisme et dont l’étude anatomopathologique peut montrer
l’absence de stigmate microscopique d’un saignement.
* Service de radiologie ostéo-articulaire, hôpital Lariboisière, Paris.
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CRITÈRES RADIOLOGIQUES
✔ L’hématome se présente sous la forme d’une masse arrondie
ou oblongue, qui prend une tonalité liquidienne en 24 à 48 heures,
à bords lisses ou anfractueux selon le type de traumatisme et la
localisation. Sa résorption peut commencer en quelques jours,
parfois par le biais d’une organisation fibreuse qui fait coexister
des zones solides et des plages liquidiennes résiduelles. Le sang
peut diffuser à distance de la poche initiale, le long des fascias
musculaires. De rares calcifications, dispersées, plutôt centrales,
peuvent accompagner l’organisation du tissu nécrotique.
✔ La MOC s’organise en zones concentriques, la plus remarquable
étant la zone périphérique qui se calcifie, puis s’ossifie. La calcification périphérique, d’abord en dépôts sporadiques, puis agencée en
couronne, est un critère nécessaire au diagnostic de MOC. Sa différenciation en une ossification en couronne dans un délai de quelques
semaines permet de poser avec certitude le diagnostic de MOC, à
condition qu’elle s’accompagne bien d’une stabilisation spontanée
du volume de la tuméfaction et d’une régression spontanée des symptômes cliniques (si l’une de ces deux conditions manque, il faut envisager la possibilité d’un exceptionnel ostéosarcome très différencié
des parties molles). L’importance de la calcification périphérique
pour le diagnostic de MOC justifie de suivre le patient “à la trace”,
notamment par des radiographies et des scanners itératifs, la contrepartie de ce zèle radiologique étant, à terme, la possibilité de poser
sans biopsie un diagnostic de bénignité face à une tuméfaction initialement inquiétante. À maturité, l’ossification peut avoir gagné plus
ou moins complètement la partie centrale de la masse. À la différence
de l’hématome, la MOC n’a jamais de composante liquidienne.
✔ Sans entrer dans le détail de la sémiologie radiologique, deux
points doivent être retenus. L’échographie permet, passées les
48 premières heures où un hématome peut paraître autant, voire
plus échogène que le muscle adjacent, de reconnaître la collection liquidienne plus ou moins pure de l’hématome ; l’échographie est également recommandée pour la détection précoce des
calcifications périphériques de la MOC.
✔ L’IRM, presque toujours sollicitée de façon précoce devant une
tuméfaction récente, est très sensible aux phénomènes œdémateux et
produit facilement des images initialement spectaculaires par leur
volume et leur tonalité liquidienne. Ces images, outre qu’elles ne permettent pas de distinguer un hématome d’une MOC, font surtout
craindre à un examinateur non averti le diagnostic de lésion maligne. ■
La Lettre du Rhumatologue - n° 325 - octobre 2006