MAT au cours des greffes de cellules souches - Cnr-mat
publicité
MAT au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques Proposé par Marc Buffet le 10 Septembre 2011 à 23:00 - Mis à jour le 14 Janvier 2012 à 17:49 Généralités Le syndrome de MAT rencontré chez le patient allogreffé a été initialement considéré comme un PTT ayant la caractéristique d’être de mauvais pronostic car réfractaire au traitement classique. Cependant, l’étude de l’activité d’ADAMTS13 a révélé que cette dernière était systématiquement normale dans cette forme de MAT. Par conséquent, cette pathologie tend actuellement à être individualisée non seulement sur le plan thérapeutique et pronostique, mais aussi physiopathologique. Ce syndrome de MAT particulier est favorisé par de nombreux facteurs déclenchants, souvent associés entre eux. Ils comprennent les conditionnements de la greffe comportant une irradiation corporelle totale, les différentes infections survenant chez ces patients immunodéprimés ou certains médicaments principalement la ciclosporine A ou le tacrolimus (utilisés en prévention de la réaction du greffon contre l'hôte, souvent en association). La maladie du greffon contre l’hôte aiguë de grades II à IV semble également avoir un rôle majeur. Ces facteurs déclenchants agissent très probablement en induisant des phénomènes d’agression endothéliale disséminée. De nombreux travaux ont étudié l’effet prothrombotique de la ciclosporine A. Celle-ci est capable de réduire l’activité de la protéine C par le complexe thrombine/thrombomoduline à la surface de cellules endothéliales issues de veines ombilicales humaines. Elle inhibe la production de prostaglandine I2 à des doses représentant la limite supérieure des doses thérapeutiques. La ciclosporine A augmente la synthèse de thromboxane A2 chez les transplantés rénaux ayant développé une néphrotoxicité chronique. Enfin, la ciclosporine A favorise l’agrégation des plaquettes induite par l’adrénaline, le collagène et l’adénosine diphosphate. Le tacrolimus est capable d’induire la libération de différentes cytokines activant l’endothélium. De plus, le tacrolimus favorise la libération de grandes quantités d’endothéline, qui est un puissant vasoconstricteur. Cette protéine est en particulier responsable de la vasoconstriction de l’artère rénale afférente, entravant le passage des globules rouges et des plaquettes à ce niveau. La réponse aux échanges plasmatiques est décevante, ce qui suggère que cette forme de MAT est davantage liée à une souffrance endothéliale diffuse plutôt qu’un déficit en une protéine plasmatique. La prise en charge doit inclure dans la mesure du possible le traitement des facteurs déclenchants. Différentes études ont rapporté l’efficacité du défibrotide, qui a la propriété d’augmenter les concentrations plasmatiques de prostaglandine I2 et d’activateur tissulaire du plasminogène, d’inhiber l’agrégation plaquettaire et de protéger les cellules endothéliales contre la mort cellulaire par apoptose médiée par le TNF-alpha. Cet agent a été utilisé dans le traitement des MAT post-allogreffe réfractaires au traitement classique ainsi que dans les maladies veino-occlusives hépatiques, avec des résultats parfois encourageants. Dans le cas des MAT liées à une prise de ciclosporine A et/ou au tacrolimus, l’arrêt du traitement suffit souvent à corriger le tableau clinique de MAT. Des thérapeutiques immunomodulatrices comme le rituximab ou l’éculizumab ont été suggérées comme pouvant être efficaces et mériteraient une évaluation plus systématique. Bibliographie 1. van der Plas RM, Schiphorst ME, Huizinga EG, Hené RJ, Verdonck LF, Sixma JJ, Fijnheer R. von Willebrand factor proteolysis is deficient in classic, but not in bone marrow transplantation-associated, thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 1999 Jun 1;93(11):3798-802. 2. Roy V, Rizvi MA, Vesely SK, George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura-like syndromes following bone marrow transplantation: an analysis of associated conditions and clinical outcomes. Bone Marrow Transplant. 2001 Mar;27(6):641-6. 3. Corti P, Uderzo C, Tagliabue A, Della Volpe A, Annaloro C, Tagliaferri E, Balduzzi A. Defibrotide as a promising treatment for thrombotic thrombocytopenic purpura in patients undergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2002 Mar;29(6):542-3. 1/1
